体温过低的危险:避免低温
体温过低是麻醉和手术中常见但可预防的并发症。术中低温常常被忽视或忽略。不幸的是，许多医生习惯于术中和术后的低体温，因为这很常见，或者他们没有意识到他们的病患由于缺乏监控而正在经历低体温。然而，仅仅因为病患经常经历体温过低并不意味着这是可以接受的。
在这篇文章中，将描述体温过低的危害、原因和风险因素；如何预防或检测体温过低；以及如果出现这种情况该如何治疗。
什么是体温过低？
麻醉下的体温过低被定义为体温下降到参考范围以下。 它被细分为轻度（98°F ～ 99.9°F）、中度（96°F ～ 98°F）、严重（92°F ～ 96°F）和危急（低于 92°F）（表 1）。
为什么要关注体温过低?
体温过低会在体内产生各种异常反应(表2)。它影响新陈代谢、血液粘度、心血管功能和所需的麻醉药物量。它还会增加感染风险，降低免疫功能。例如，已经表明低血压的长度和程度之间的可能联系决定了免疫系统功能障碍的程度。
新陈代谢
体温每下降1.8°F（1℃），患者的代谢率就会下降约10%。这种较低的代谢率导致药物代谢和消除减少，从而导致用药过量和恢复时间延长。细胞钠泵活性降低，可能引起细胞水肿。电解质和pH值失衡可能导致高钾血症和酸中毒。
血液粘度
在低温发作期间，在可能的脾收缩后，血液粘度(厚度、粘性)和红细胞压积(PCV)会增加。增加的血液粘度增加了心肌必须做的工作量。凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)增加，导致凝血功能低下，可导致出血过多。
心血管反应
除了对心肌的做功需求增加之外，由于压力感受器的敏感性和反射降低，导致心输出量减少，体温过低的患者也常出现低血压。电生理变化可导致对抗胆碱能药物无反应的心动过缓，心肌敏化可增加心律失常的发生率。在95°F左右的体温下，会发生主动血管舒张，这将导致低血压。低于这个温度，体温调节性颤抖不会发生。当核心体温降至94°F以下时，体温调节受损，外周血管收缩被血管舒张取代，这促进了核心体温的损失。
所需麻醉药物量
随着病患体温的下降，对麻醉剂的需求也随之下降。中枢神经系统活动的抑制导致最小肺泡浓度(MAC)(麻醉所需的肺部麻醉气体蒸汽量)降低。当病患体温下降时，必须减少麻醉药物的用量，以防止病患过度麻醉。如果挥发罐没有随着体温下降而减少，病患可能会进入更深的麻醉平面，并可能出现换气不足。低体温患者的换气不足可能导致高碳酸血症(血液中二氧化碳增加)。
导致体温过低的原因是什么?
在解决体温过低问题之前，你必须认识到病患为什么会失去热量。主要原因是寒冷的环境、身体温度调节的改变和热量损失机制。
寒冷的环境
暴露在寒冷的环境中是体温过低的最常见原因。环境温度通常超出麻醉医生的控制范围。为了自己的舒适，许多外科医生在穿手术服时更喜欢凉爽的环境。
体温调节反应改变
患者正常体温调节反应的改变是导致体温过低的第二大常见原因。这种改变可能是由麻醉剂引起的，这本身并不是改变方案的理由；这些药物的好处超过了它们潜在的副作用。在清醒的患者中，体热分布不均匀。外围（尾巴、腿）根据需要释放或吸收热量以维持正常体温。在麻醉的第一个小时内，中枢介导的温度阈值降低导致身体将血流重新分配到外周，以补偿身体对热量过多的误解，从而导致核心体温下降。许多其他物理因素会导致手术期间的热量流失，包括体脂不足、体表面积大、血管舒张和下丘脑功能改变。麻醉中常用的特定血管舒张剂是乙酰丙嗪和气体麻醉剂。气体麻醉剂会引起剂量相关的血管舒张：挥发罐设置越高，血管舒张就越多，因此体温过低的可能性就会增加。
热量损失机制
热损失可以按机理分成四种机制：辐射、对流、传导和蒸发。
辐射：对于被麻醉的病患，最常见的热损失机制是辐射。当身体和环境物体之间发生热交换时，辐射就发生了，这些物体实际上不与病患接触，与流动的空气无关。红外波的传递会造成热量损失。身体热量，尤其是当患者血管舒张时，会传递到周围较冷的空气中(例如，热量从身体中散发出去)。
对流：热损失的第二个最常见的机制是对流，当身体热量转移到皮肤表面的空气时就会发生对流。体表面积越大，病患越容易体温过低。对于兽医患者，尽管毛发在某种程度上有助于隔离身体，但毛发被剃掉的暴露皮肤区域的热量损失会加快。剃过的区域或开放的体腔会造成极大的热量流失。
传导：身体热量传递到较冷的表面称为传导，当身体的任何部分接触到较冷的表面时就会发生。例如，当患者被放置在金属台上或当脚垫接触金属静脉注射杆时，就会发生传导。为了防止传导造成的热量损失，请确保患者与任何冷物体完全隔离。
蒸发：当皮肤上或呼吸道中的水分溶解到空气中，带走身体的热量时，这种热量损失机制就会发生。通过注意所使用的制备溶液的量，尽量保持患者干燥，并在手术后小心地使用吹风机吹干湿漉漉的患者，可以防止蒸发造成的热量损失。为防止从呼吸道蒸发，小心降低氧气流量（如果与呼吸系统和挥发罐兼容）有助于防止热量损失。
哪些患者的风险最高？
有些患者比其他患者更容易出现体温过低，因此必须对其进行识别，以便采取特殊的预防措施。 高风险患者包括幼年患者、老年患者、体脂很少的患者（例如，视觉猎犬和恶病质动物），以及手术涉及开放体腔的患者。
幼年患者
幼年患者的生理差异使他们容易出现体温过低。 有几个因素会增加这种风险。 他们的体温调节能力不成熟； 它们具有高代谢率、较大的体表面积与体重比、有限的皮下脂肪以及在体温过低时有限的颤抖能力。
老年患者
在生命的另一端是老年患者。 由于以下原因，这些患者在麻醉期间可能会出现体温过低：肌肉质量减少阻碍有效的颤抖反应，中枢神经系统变化降低体温调节能力，基础代谢率降低，患者可能患有激素性脱发或毛发稀疏，以及脂肪的分布会降低其隔离性能。 作为绝缘体，脂肪的传导速度是其他组织的三分之一，从而减缓了体热的传递。老年患者的腹腔脂肪组织往往比皮下区域多。
消瘦病患
恶病质、患有某种类型的消耗性疾病或天生瘦弱(如视力猎犬)的患者在麻醉时容易体温过低。这些病患几乎没有肌肉和最低限度的绝缘脂肪。
接受开放体腔手术的患者
在促进低温的外科手术中，那些促进热量损失最多的手术涉及开放性腹腔或胸腔。这些外科患者在麻醉期间热量损失的风险更高。
麻醉和体温过低之间有什么联系？
虽然上面列出的病患有较高的风险，但所有麻醉下的病患都可能经历一定程度的体温过低。总体而言，麻醉会将基础代谢率降低15%至40%，从而抑制肌肉活动并导致产热减少。吸入麻醉剂和注射药物会导致体温降低。
氧气
吸入麻醉使用的氧气是冷的，在全身麻醉期间会导致患者热量损失。在选择要使用的麻醉回路类型时，热损失应该是一个考虑因素。非循环系统需要更高的氧气流速，因此更容易导致体温降低。
其他麻醉药物
一些麻醉药物会导致血管舒张，从而导致体温过低。完全舒张的血管比完全收缩的血管散热快8倍。麻醉中最常用的两种血管舒张药物是乙酰丙嗪和气体麻醉剂剂。重要的是要记住，气体麻醉剂引起的血管舒张是剂量依赖性的。可以通过结合多模式麻醉方案来保存体温，该多模式麻醉方案允许挥发罐被设置在手术可接受的最低水平。体温调节可通过药物改变，如α-2激动剂(右美托咪定)、阿片类药物(氢吗啡酮、吗啡、羟吗啡酮、芬太尼和美沙酮)和气体麻醉剂。在人类中，温度下降3.6°F至5.4°F会使非去极化神经肌肉阻断剂的持续时间延长一倍。这些影响并不表明这些药物不应用于兽医患者。相反，它们表明你应该意识到它们，并应该计划干预措施来防止这些患者的热量损失。
如何预防体温过低？
预防体温过低需要考虑几个因素:常识、机械干预和使用诊所的日常物品。如果你的病患经常出现低体温，你应该试着了解热量损失是何时以及如何发生的，记住使用多模式方法会产生最佳的结果(表3)。
第一步是识别问题，这是通过监测体温来完成的。监测麻醉病患体温的一种方法是使用食道温度计。大多数多参数监护仪都有提供实时恒定核心温度的选项。如果这个选项不可用，每5min手动测量一次直肠温度通常就足够了。然而，直肠温度可能是不准确的，尤其是有粪便的话。
从用药前一直到患者完全恢复，都应监测体温。理想情况下，应在患者入院时、离开准备区之前、手术期间以及手术后连续测量患者体温，直到患者连续2～3小时保持正常体温。
从接受术前用药到完全恢复，每个病患都需要一个温暖的环境。我们现在将根据手术阶段讨论热损失预防:术前、术中、术后。
术前阶段
预热
防止体温过低的有效方法是在手术前给病患预热。预热会提高外周体温，从而降低核心体温的初始下降。但是，患者不应过热。在手术前预热患者的安全方法包括将热水瓶(已在液体培养箱中加热并保温)放入清醒患者的笼子中，提供温暖的毯子，确保患者不会接触到冰冷的金属笼子壁。
术前准备
手术准备可能是体温显著下降的时候。患者在麻醉的第一个小时内失去高达2.0°F的体温并不罕见。为防止该阶段的热量损失，患者应与冷表面隔离以便患者在术前用药后不会躺在冷的表面上，用气泡包装纸和毛巾覆盖准备台和手术台，甚至确保脚垫不会接触冷的表面，如静脉注射杆(图1)。
擦洗溶液的选择也会导致热量损失。 对于大多数准备工作，可以加热准备区域中使用的初始擦洗。 如果患者体温过低的风险较高，用温热的无菌盐水代替酒精将有助于减少热量散失。做好准备，让病患快速有效地做好准备，有助于减少热量损失。
术中阶段
主动加温器
防止术中低体温的最佳方法是使用积极的多模式方法。保持体温比失去体温后恢复体温要容易得多。有4种类型的主动或机械方法被批准用于兽医患者的麻醉患者加温:内置静脉液体加温器、暖风毯、导电布和循环温水毯。这4种方法通常用于人类医学，并证明在指导下使用是有效和安全的。
内置静脉液体加温器
内置静脉液体加温器可在静脉注射液体进入患者体内时保持液体温度，并可与其他选项一起使用，以帮助维持正常体温(图2)。尽管在给药前使用培养箱来加热静脉液体袋看起来是个好主意，但是大多数液体泵不能 液体温度。从培养箱中取出一袋温热液体的那一刻起，冷却就开始了。即使在手术过程中在袋子周围使用某种类型的隔热材料，冷却也会很快发生。但是真正的降温发生在输液器。平均静脉给药装置具有大约15至19 mL的预充体积，这不包括顶部的预充球管中容纳的液体。使用扩展装置或T型接口会增加体积。如果你考虑一个平均20kg的病患通过15mL的静脉注射装置以5mL/kg/h的速度接受液体，液体将在输液器中停留大约9min。因为许多手术室的环境温度在62°F到68°F的范围内(比体温低得多),所以当温热的液体实际到达患者时，9min的时间足以使其冷却到室温。对于猫来说，由于流速较低，液体可能会在管线中停留超过30min！如果放置在靠近患者的地方，内置液体加温器可以很好地抵消这种热量损失。然而，如果内嵌液体加温器靠近液体袋，使用它几乎没有任何作用。将加温器放在靠近静脉导管的位置，并牢记与患者之间的距离，这将促进热量保存。这种设备易于使用，几乎不需要维护。
暖风毯
另一种机械装置是暖风毯，例如 Bair Hugger System (http://3m.com)（图3）。 当按照指示使用公司提供的毯子时，该系统可提供出色的身体保温并保持手术部位无菌。该装置附带的毯子是一次性使用的，并提供一定程度的安全性，防止提供给患者的空气污染。
类似的装置有可重复使用的毯子（图 4）。 可以购买布毯并在患者之间更换清洗。 按照制造商的说明进行清洁和使用。
如果外科医生担心这些设备排放的循环空气，一种选择是在患者完全被覆盖以进行手术后启动设备。 维护包括在使用一定小时数后更换内部过滤器。
导电织物
其他专门为兽医患者设计的机械装置是导电织物保暖装置(图5)。
兽医中常用的一种产品是热狗取暖系统(http://hotdogwarming.com)。导电织物加热装置不吹热空气，并且具有可重复使用的毯子，能够经受清洁。如果病患体温过高，他们会发出警报。最近，制造商建议每两年更换一次毯子。
循环温水毯
这些设备包括一个加热水的水泵(图6)，然后将水输送到一个水毯上，水毯可以放置在病患的上方或下方(图7)。
这些系统的一个缺点是毯子是由塑料材料制成的，可能会被刺穿而损坏。为了避免毯子被刺破，您可以购买一种产品放在毯子上保护它，或者仅在患者被麻醉后使用该产品。如果静脉输液器在暖水毯下面，暖水毯也可以用作在静脉液体加温器。
注意事项！
需要注意的是，使用未经批准的方法进行保暖可能会导致热灼伤。经历热灼伤的患者会经历剧烈的疼痛和烧伤组织的长期愈合，在严重的情况下，可能需要安乐死。不幸的是，我目睹了麻醉期间使用未经批准的加热源所带来的所有这些副作用。市场上有许多产品对于昏迷和无法离开热源的患者来说是不安全的。不安全的产品包括任何放在微波炉里的产品(例如，盘子、热水瓶、米袜)，不管它们的隔热效果如何。当产品被微波加热时，没有安全措施来监控产品的实际温度。如果患者有能力在太热的情况下远离热源，这些产品是可以接受的，但如果患者失去知觉或服用大量镇静剂，则不可以。切勿在兽医患者身上使用为人类制造的电热垫，因为有烧伤和电击的风险。
被动加温器
气泡膜
大多数实践都可以使用气泡膜，它可以以多种方式使用(图8)。它可以放在金属台上，盖上厚毛巾，使患者与冰冷的桌子绝缘，防止传导热损失。可以将较小的部件放置在四肢周围以进行绝缘，或者如果要在肢体上进行手术，则可以包裹躯干。除了将热量收集在身体附近的某些类型的机械加热装置外，还可以使用气泡膜。 气泡膜不应用于意识清醒的患者，因为它有被摄入的风险。 气泡膜使用后应丢弃。
衣服
将婴儿袜、毛衣或任何其他类型的衣服穿在病患身上，只要不涉及手术部位，就可以减少热量损失。这些物品可以放在四肢或躯干上。
保鲜膜
保鲜膜可用于接受肢体手术的病患。简单地覆盖躯干和桌子，包括一个机械热源，如循环温水毯，将保持身体产生的热量，并将毯子包含在保鲜膜内。 接受牙科预防治疗的患者应保持干燥，以防止热量通过蒸发散失。 实现此目的的一种简单方法是将保鲜膜放在患者的躯干上，然后将毯子放在保鲜膜上。 保鲜膜只能用于麻醉患者。 如果患者摄入保鲜膜，则有可能造成肠梗阻。
毯子
放置在患者身上的法兰绒毯子和空间毯子将温暖的空气困在患者附近，可以减少热量损失（图 9）。 为获得最佳效果，请覆盖患者的所有部位，包括头部和四肢。 虽然单独使用毯子不会让患者保持温暖，但它们是其他方法的一个很好的补充。
低氧流
高氧流速会导致体温过低；然而，如果氧气流速是为患者计算的，而不是任意设定的高值，这种风险可以降低。20～22ml/kg/min的氧气流速(超过患者在循环回路中正常氧气需求的两倍)提供了充足的氧气流量，并减少了输送给患者的冷氧气量。4这意味着一只20kg的狗每min只需要400ml(或0.4L)的氧气。该规则的警告是，为了确保吸入气体的准确输送，所有挥发罐都有一个最低的低氧流速。该信息位于说明书中，或者技术服务部门可以提供有关挥发罐的信息。为了安全起见，在特定挥发罐的最小流速被验证之前，可以使用500ml/min的最小氧气流速。根据患者的体重，非循环系统需要更高的氧气流量(图10)。这一速率在不同类型的系统中略有不同，这导致一只5kg重的猫在非呼吸系统中通常比一只40kg重的狗在循环系统中需要更高的氧气流速(150到300ml/kg/min)。
二氧化碳吸收剂
有效的(新鲜的)二氧化碳吸收剂充当自然热源。颗粒和二氧化碳之间的化学反应在循环回路中产生热量和湿气。这种热效应是定期更换二氧化碳吸收剂的另一个原因。病患越大，产生的热量和湿气就越多。虽然这本身不足以让病患保持温暖，但它可能有助于保存热量。
术后阶段
术后寒战除了延长恢复时间外，还增加了需氧量，可能导致恢复过程中需要补充氧气(图5和图11)。严重的颤抖可能会通过移动接受手术的部位引起疼痛。在人类中，即使没有伤口感染，低温也会导致伤口愈合延迟和住院时间延长。
在恢复期，你可以用医院里的物品来给病人保暖。暖笼可用于温暖清醒的患者，使其能够远离热源。对于体型较小的患者，无论是否有氧气流动，氧气笼都可以提供热量。 如果笼子没有供氧并且患者有意识，您可以添加已在培养箱中加热的隔热热水瓶，以在氧气笼中产生热量。
为防止术后体温过高，应在直肠温度达到98.5°F后停止主动加温。5但是，患者体温恢复正常并不意味着麻醉医生的工作已经完成。核心体温可以继续下降。这种现象称为“体温后降效应（afterdrop）”，是寒冷的外周血循环回身体核心的结果。应积极监测患者，直到体温稳定1～2小时。
总结
体温过低是一种经常被忽视的情况，预防比治疗容易。如果不及时治疗，体温过低会造成严重后果。术后体温过低会导致恢复时间延长和伤口感染增加。当我们确定热损失的原因，采取措施避免或抵消它们，并将主动加温纳入我们的手术方案时，可以获得更好的麻醉效果。
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