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女孩小丽（化名）上周因“发热、咳嗽9天”，呼吸费力而被送往当地医院，给予头孢噻肟和阿奇霉素5天，仍未见好转，持续体温升高，医生发现小丽胸片里的肺部感染阴影出现了明显的加重趋势。随即转到上海儿童医学中心呼吸科病区进一步诊治。病原很快找到是因为肺炎支原体感染，最近病区内肺炎支原体感染的患儿明显增多，小丽只是其中的一个。 开始治疗还是很顺利的，调整抗生素至米诺环素，配合糖皮质激素的使用，以及积极的气道清理治疗，预防相关并发症的处理，症状得到明显的改善，体温趋于正常。  但住院一周后，小丽却突然出现了严重的咳嗽加剧，并咯血了！ 出现了什么问题呢？  胸部CTA（心肺大血管CT）告诉了我们结果：支原体感染可能引起严重凝血功能障碍(或凝血病)和血栓形成(thrombosis)，主要累及深静脉、肺和脑等重要器官，小丽出现了肺栓塞。  随即，呼吸科治疗团队调整了抗凝治疗方案，并且安排了DSA造影下进行血栓栓塞的评估。结果如下：  在造影中，血管介入医生同时进行了血栓清除术。治疗后，小丽的肺栓塞症状有好转，局部肺野阴影有明显改善，血栓治疗过程还在继续，小丽目前仍在康复中。 有关于“肺炎支原体感染”和“血栓” Q1：为什么肺炎支原体感染会引起凝血障碍，导致血栓？ 肺炎支原体相关血栓形成机制尚不明确，可能与肺炎支原体直接破坏、产生毒素、免疫介导等机制均相关，肺炎支原体可产生细胞因子影响局部血管壁，激活补体系统通过免疫调节机制造成全身高凝状态，导致局部血栓形成是可能的因素。“Virchow”三要素被认为是深静脉血栓和急性肺栓塞的主要危险因素，包括血液黏滞度增高、血液高凝状态、血管内皮损伤。  Q2：血栓形成会造成哪些临床症状？ 栓塞部位不同而临床表现不同，涉及的部位包括上下肢、肠系膜、脾、肺、脑等，血栓形成常表现为栓塞部位的肿胀、疼痛。动脉血栓可表现为动脉搏动减弱或不能触及、皮肤苍白、皮肤发凉等，因为缺血缺氧导致栓塞脏器出现明显的功能异常。  此例病例中，肺栓塞也是进展极其凶险的，且治疗难度大的栓塞问题。肺栓塞的症状也可不典型，较小栓子的表现轻微，不易与原有肺炎症状相区分，容易漏诊。大面积栓塞可引起突然胸痛、喘息、气促及咯血等，严重肺动脉血栓栓塞表现为突然出现进行性呼吸困难、血氧饱和度下降、胸痛等。 Q3：出现血栓栓塞如何治疗？  首先积极控制原发因素，如肺炎支原体肺炎引起的栓塞，在疾病早期需要积极的调整敏感的抗生素，并有效控制过敏的免疫炎症。血栓形成后治疗方案主要分为溶栓和抗凝两大类，抗凝治疗通过抑制血栓的扩展，使内源性纤溶物质溶解血栓，抗凝常用药物有普通肝素、低分子量肝素和华法林。高危栓塞患儿，则建议积极行抗凝、溶栓、手术或多学科协作造影介入等措施治疗。 Q4：肺炎支原体感染引起凝血障碍血栓如何预防？ 首先做好原发疾病的抗感染和抗过敏免疫反应的治疗，特别重视是一般治疗，预防血液高凝状态的产生，充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡，有高凝状态并禁食者，需充分的补充水和电解质。 还有重要的是，关卡前移，进行高效的监测，提前预判和诊断出现栓塞的早期征象。肺炎支原体肺炎患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。 主要参考文献： 国家卫生健康委员会, 陆权.等. (2023). 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版). 全科医学临床与教育, 21(3), 196-202. 胡杨, 刘春峰. 儿童肺炎支原体相关肺外并发症临床表现及发病机制 [J] . 中国小儿急救医学,2021,28 (01): 7-11. 张育才, 孙汀. 儿童肺炎支原体相关凝血功能障碍与血栓形成 [J] . 中国小儿急救医学,2021,28 (01): 16-19. |
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