  北京中医医院皮肤科 开放 共享 积极 共赢 每周一 12:00 聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创 讲者介绍  孙凤霞，医学博士，主任医师，博士研究生导师 首都医科大学附属北京中医医院肝病科主任 北京中医药学会肝病专业委员会主任委员 北京中医药学会感染病专业委员会副主任委员 世界中医药联合会肿瘤外治专业委员会副会长 中国中西医结合学会感染病专业委员常务委员 中西医结合肝病杂志常务编委 北京中医药学会科普专业委员会常务委员 国家中医药管理局第三批优秀临床人才 北京市卫生局215学科骨干 北京中医药管理局125优秀人才 发表论文70余篇，发表科普文章百余篇 科研方向：中西医结合肝病  -- 咖啡时光 -- 刚才我们提到了很重要的一条，就是中药本身有没有肝毒性，作为一个临床大夫首先应该了解哪些药物有可能造成肝损害。我们大多数的临床大夫，其实在校园学中药的时候，学到的关于肝损伤中药毒性的那点知识是远远不够的。因为在后续的临床实践当中，我们发现了越来越多的中药有可能会引起肝损伤，有很多文献的报告，而教材当中是没有能够把这些信息及时的补充到里面去的。所以我把常见的一些可能引起中药损伤的药物给大家列了一下。  根据88例肝损伤个案报的结果，分了三种情况，一种是有大毒的药物，一种是有毒的药物，一种是无毒的药物。其中大毒的有4种包括有川乌，草乌，马钱子，斑蝥。有毒的药物一共有9种，无毒的药药物一共是有11种。   -- 咖啡时光 -- 除了一些草药，还有一些就是中成药，中成药根据作用，分成了几类，其中第一类就是治疗皮肤病的一些复方制剂，包括克银丸，消银丸，消银片等等很多都可能会引起肝损伤。另外在解表清热解毒的药里面，比如小柴胡汤，双黄连口服液、银翘片、龙胆泻肝丸等等这些中成药都曾经有报道过，可能会出现肝损伤。当然文献报道不一定准确，但是这些都是曾经有人报告过的，大概有个了解就可以了。因为实际的情况，我们很难百分百的确定一个肝损伤到底是不是这个药物造成的，情况往往非常的复杂，很难绝对的确定是某种药物造成的肝损伤。但是这些信息提供给大家，大家在使用当中注意一下。还有就是风湿科一些常用的祛风湿强筋骨的一些药，比如说大活络丸，追风透骨丸，天麻丸，雷公藤等等这一类的药，也是引起肝损伤的一些常用的药物。还有利水渗湿的药物，比如癃闭舒；健胃消食类甚至人参白术丸，都曾经有人报道过，他有可能会引起肝损伤。  这是一篇时间较长的文献，文章列出有14种比较常见的肝损伤药物，排在前面几位的是何首乌，土三七，黄药子，苍耳子这几个药，何首乌目前临床已经较少使用了，它的肝损伤和个人体质有较大的关系，报道的因何首乌导致的肝损伤病情还是比较严重的，有很多出现肝衰竭甚至生命危险的病例。包括首乌藤，它所包含的成分与何首乌基本上是一致的。土三七本身就不应该入药的。医生会应用黄药子治疗甲状腺结节。苍耳子在耳鼻喉科应用会多一些。大家用的话一定要控制剂量在药典规定的范围之内，不要超量。否则造成肝损伤的话很难解释的清楚。像我们常用的丹参，很少见到有肝损伤，但是文献里还是有报道，还有雷公藤，蜈蚣，茯苓，苦楝子，蛇胆，蝎毒，苦参这些都有报道。这些药物大家要特别注意。    -- 咖啡时光 -- 还有一个问题就是我们在临床当中如果遇见了肝损伤患者来就诊，是不是要停掉当前所用的药呢？在国际上有一个标准：关于药物临床验证过程中，什么程度的肝损伤应该考虑停药有一定的原则。但是关于中药目前没有这种规定，我们可以参考美国FDA制定的药物试验过程中出现肝损伤的停药原则，如果出现上列情况之一就该考虑停用肝损伤药物。让患者及时去肝病科就诊，如果还没到上述程度，可给予患者保肝药，再继续原疾病的治疗。 有一个海氏法则，也是在药物临床观察中的一个停药法则，与上述标准大同小异，也是关注胆红素情况，如果胆红素升高就建议停药。转氨酶水平大于3倍正常值以上建议考虑停药。胆管酶大于2倍正常值建议考虑停药。 -- 咖啡时光 -- 最后总结一下今天的内容：对于肝功能轻度异常者，在临床应用中药过程当中，我们应该综合权衡利弊，并不是说一见到肝功能异常就停药。如果说疾病本身必须需要中药治疗，我们结合患者自身情况，进行合理的调整是可以继续用的。针对肝功能异常情况，明确病因后，及时进行保肝治疗，很多时候也是可以继续运用中药治疗的。第二，要注意避免具有明确肝毒性中药的应用，免得给自己惹麻烦，因为患者本身有肝损伤，我们再用一些可能有肝毒性的药物，如果病人加重了，到时候是很难说清楚的。第三，要遵循辨证论治原则，严格按照中药的功效，主治剂量和配伍使用。比如说接诊一位肝损伤患者，一定要按照辩证论治的原则来开处方，理法方药合理。第四，保证中草药的质量。医院开的药一般来说都没有问题，我们一定要询问患者有没有从正规途径购买中药。有些患者为了图便宜可能会买到假药。最后就是服药期间密切监测肝功能和凝血等指标的变化，尤其是胆红素水平，如果病人出现肝损伤，我们应注意患者有没有出现黄疸，这是提示病人病情是否严重的一种情况，同时及时请肝病科会诊。有时候患者他可以继续在您那里治疗他的原发疾病，可能只是说肝科医生给一些指导建议，给一些保肝药，提示一些应该注意的问题，那么我们的这个中药还是可以正常的使用。 >>>交流与讨论 提问：ALT和AST高，然后又肥胖，这样的话是考虑脂肪肝引起的，还是说是药物原因呢？ 孙主任：这个其实我们是挺难确定的，如果说这个患者他以前肥胖，以前他每年都做体检，其实没有肝功损伤，是在我们吃药以后才出现的，那这个比较好确定，其实很多时候患者自己也稀里糊涂搞不清楚，以前可能没有查过这个，不知道肝功的情况，在吃药之前也没查肝功，然后这时候出现肝损伤，很大程度上我们我们没办法去确定，我们需要去做这个肝穿刺活检，甚至有时候肝穿刺活检出来，我们也不一定能很好的把它搞清楚，但是在治疗上因为没有太大区别，我们都是这些药物来保肝治疗，所以说就是把它分那么清楚，意义不是特别的大。我们要担心的是，我们这个药能不能继续用下去。我觉得是这样，如果要是一个轻中度的肝损伤，不太重的肝损伤我觉得你就是一边用药，一边监测，一边观察，看看他的肝损伤有没有加重，再有就是把保肝药吃上，看看他的病情是不是稳定，我觉得是可以这样采取这样的方式进行治疗，不用过于担心。 提问：17岁的女孩总胆红素是28.2，其他的指标都很正常，他这样的话也是有问题嘛？ 孙主任：如果她是经常检查，总是胆红素有一点点轻微的升高，一般来说没有问题，她只要没有进行的升高就行，她有可能先天自己本身的胆红素水平就在这个水平，就好比说身高一样，有的人就是一米五，有的人就是一米八，只要她没有一个进行性的上升。我觉得不需要特殊治疗，观察就可以。 提问：出现药物性肝损伤，在停用了相关中药之后我们应该下一步如何处理或者治疗呢？ 孙主任：就是看他的这个轻重程度，一般来说如果要是比较轻的，就是转氨酶有个两三倍的升高，我们给一些保肝药治疗，一般来说很快就会恢复，就是在你们本科处理也是可以的，如果是病情偏重的，就是我提示的那几种情况，如果有胆红素的升高，那一定是要到肝病专科就诊，甚至有可能需要住院的，肝病科的医生会进行判断，有的时候是需要静脉点滴的，但是一般来说，如果没有胆红素的升高问题，五倍正常值以内的肝功能异常都可以通过普通的保肝药物治疗就可以，不太需要打点滴的。休息和吃一些保肝药，一般来说可以了。 提问：在临床应用中药的时候，确实有很多中药它有肝毒性，但是像茯苓啊，丹参，首乌这种常用药物，咱们在临床用的时候怎么去把握这个度呢？就可能完全不用的话应该也很难做到，那在用的时候，咱们应该怎么去把握？ 孙主任：其实很多药我们日常都是在用的，我们也没有发现它有肝损伤，对于那种报道非常多的，大家非常熟悉的这种，像何首乌，我觉得大家尽量慎重，一定要慎重使用，尤其是有慢性肝病基础病的人，就尽量不用，比如说像我们科这种情况，因为本身都是有慢性肝病基础的人群，所以我基本就不用首乌，首乌这一类的药物。如果要是普通的像什么丹参、茯苓，这些其实我们都是照常用的，该怎么用怎么用，这个剂量的话尽可能按照药典的范围去用，不超量使用。然后有时候你会有这个问题，比如说你觉得这个药，慢性病需要用到时间很长。有些皮肤病，尤其是慢性肝病，经常是一用药，我们甚至半年、一年那么长时间的用药，在不太清楚的情况下，我会去同类药物之间做一些转换，比如说这个患者用黄芩时间比较长，那么我可能会把它换成黄连，或者是换成其他一类的清热化湿的药物，会做一些转换，因为在不是很清楚的情况下，用的时间比较长了，我们会有一些担心的情况下，我觉得可以做一些这种调整。避免这个药物的长期积累，也是一个办法。 提问：想请教您胆碱酯酶的轻度降低和轻度升高有临床意义吗？ 孙主任：如果要是升高没有什么意义，一般来说胆碱酯酶这个指标，我们是担心它低，因为它如果低了，反映的是可能有肝细胞的坏死，或者是患者有肝硬化，就是肝脏的合成功能不足了，它会下降，一般来说它很少出现增高，就是即便是有点增高，高出到正常值的上限，这个也没什么意义不用管它，但是低于正常值的话，往往提示这个患者是一个比较常见的慢性肝病或者肝硬化，或者说这个病人的急性肝损伤比较重。 提问：制何首乌也会有肝损伤吗？ 孙主任：也可能会有，其实很多文献报告的肝损伤，也都是制首乌，并不是说患者用的是生首乌，制首乌也是有可能的。 全文完 文字稿整理者： 毛换伟-天津普瑞医院 刘玉冰-北京中医医院 复合者：蒋姝枫-空军特色医学中心 本期责任编辑： 韩雪-北京市石景山区中医医院 本文根据孙凤霞在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。 |
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