慢阻肺合并哮喘，首选初始治疗方案是什么？｜文富强教授专访

原创 DXY 丁香园呼吸时间 

慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是呼吸系统最常见疾病之一，具有高患病率、高致残率、高病死率等特点，2023 年 11 月 15 日是第 22 个「世界慢阻肺日」，今年的主题是「肺系生命，刻不容缓」，为提高临床医生对慢阻肺的诊治及管理水平，丁香园联合华西医院呼吸与危重症医学科展开系列活动，我们特邀文富强教授就慢阻肺合并症及出院管理方面进行专访，现将采访内容整理如下，以供读者参考。

问题 1：稳定期慢阻肺合并哮喘的患者，初始治疗方案该如何选择？

这类患者除有呼吸困难、咳嗽及咳痰症状外，还伴有哮喘发作性气紧、喘息的临床特征。根据最新 2023 GOLD（全球慢性阻塞性肺疾病诊治策略）以及我国 2021 年修订的中国 COPD 诊治指南，这一类的患者往往归于 E 组。

对于这类的患者，我们推荐首选含有吸入激素的三联药物治疗。2021 年修订的中国 COPD 指南曾推荐了双联，即 ICS + LABA，是因为考虑到基层医院尚无含有吸入激素的三联药物，但目前三联药物在基层医院也逐渐普及，因此建议推荐含有吸入激素的三联药物治疗，这是基于全球的 COPD 诊治策略和中国的指南，以及大量的临床研究和循证医学证据所得出的推荐。

问题 2：如慢阻肺患者综合评估为 E 组、嗜酸细胞计数 ＞ 300 × 10^6/L，但同时合并了支气管扩张，那么长期吸入药物该如何选择？

对于慢阻肺合并有支气管扩张、同时外周血嗜酸细胞计数高的患者，我们需要充分评估患者的支气管扩张属于支气管扩张症还是影像学上的支气管扩张。支气管扩张症患者的支气管结构发生改变，临床表现为反复咯大量脓痰，有些表现为咯血，其中部分患者有长期吸烟史。

如果慢阻肺患者合并了支气管扩张症，但支气管扩张症是稳定的，在没有感染的情况下，当慢阻肺急性加重，患者出现喘息症状，且嗜酸细胞计数 ＞ 300 × 10^6/L 时，在充分评估的前提下可以使用含有吸入激素的三联药物治疗。

如果慢阻肺患者合并支气管扩张症，且支管扩张症因为细菌感染出现了感染加重（多有铜绿假单胞菌感染定植），存在咯大量脓痰或发热等呼吸道的炎症表现，根据病情建议给予口服或静脉抗感染及祛痰治疗。如果此时患者嗜酸细胞计数 ＞ 300 × 10^6/L，要充分的评估，若不影响到疾病进程，尽量避免使用含有吸入激素的三联药物治疗，可应用抗胆碱类药物、β2 肾上腺素受体激动剂的支扩药物。

另外一种情况是影像学上的支气管扩张，目前高分辨率 CT 可以发现肺局部区域有支气管扩张，但不是囊状或柱状的支气管扩张表现，且无支气管扩张症的临床表现，比如幼年时即出现的反复咯脓痰、反复急性加重住院，甚至咯血。对于只是表现为影像学的支气管扩张，不能诊断临床支气管扩张症的慢阻肺患者，如嗜酸细胞计数 ＞ 300 × 10^6/L，可根据国际或国内的指南用药。

对慢阻肺患者治疗需要做到个体化，对于吸烟患者，吸烟可引起肺气肿以及气道的慢性炎症，当肺泡被破坏过后，机体在修复过程中可引起牵拉性的支气管扩张，但是不属于支气管扩张症。

问题 3：E 组患者，已经应用了三联吸入剂，但仍反复急性加重，长期治疗上应该注意什么？

首先，要考虑患者是否规范用药，比如某些吸入药物需要一天两次用药，但患者一天只用一次；或者每次需要吸入两吸，但患者只吸入一吸；再或者第一天规律用药，隔日忘记再次用药，以及其他可能的不规范用药情况。

其次，考虑吸入装置选择的不恰当，比如患者肺功能非常差，临床医生未考虑此类患者的吸气能力、吸气流速，导致吸入药物后药品不能充分到达肺部，无法发挥相应作用。

另一种情况，假如患者药物装置选择正确，也根据医生的指导规律用药，但仍存在反复急性加重情形，对于这种情况，要考虑患者有没有合并其他系统疾病，比如合并了心衰、心律失常，焦虑症、抑郁症及胃食管反流等，这些合并症如果没有做到很好的控制，或者没有被医生识别出来，即便应用了三联吸入剂，仍会出现反复急性加重。例如胃食管反流患者，如果病情未予诊断并进行干预，其反流物吸入气道，可诱发慢阻肺反复急性加重。

此外，慢阻肺好发于有吸烟史的男性，该类患者假如未能充分戒烟，即使坚持规范用药，还是会影响药物治疗效果。

所以药物的疗效，我们要从患者依从性、医生建议的用药装置、患者合并疾病有没有效干预等多个方面考虑。

最后，有一部分患者因具有 2 型炎症特征，患者的嗜酸性粒细胞计数很高，尽管已经规范应用常规的吸入激素联合支气管舒张剂治疗、并已成功戒烟，且其他疾病也进行了有效控制，但治疗效果仍不理想，病情反复发作，考虑此类患者糖皮质激素不是很敏感。对于这类患者可进行个体化、精准化的靶向治疗，靶向性的治疗药物目前均在临床研发和实验阶段，相关药物上市后，进行及时选择，对于这一部分患者可以起到很好的治疗效果。

若前面这些因素都排除了，应用三联吸入剂后仍反复发作，GOLD 指南推荐一部分病人可以给予磷酸二酯酶- 4（PDE - 4）抑制剂，比如罗氟司特，但其副作用大，比如胃肠道反应，我们国家一直未批准，目前仅限于临床研究。另外还可以尝试应用大环内酯类药物，可小剂量给药，仅限于小部分患者。不仅要考虑到长期用药可产生耐药的问题，对心脏的功能、视力及听力也有一定影响。因此用药前要充分评估，尤其老年人，要注意评估获益和风险。

问题 4：慢阻肺康复治疗有哪些？患者出院后该如何选择合适的康复训练？

康复训练对患者获益是确切的。既往大量的临床研究、循证学证据，包括 2013 年美国胸科协会和欧洲呼吸协会的慢阻肺的康复治疗指南，均指出肺康复对患者是获益的。肺康复分很多种，一种为肢体的训练，包括上肢训练和下肢训练。另外还有呼吸操，对呼吸肌肉进行训练。目前经过更多的循证医学研究显示，正常的上肢训练和下肢训练可以在医院，也可以在家内进行。需根据自身情况或医生评估其耐受情况，进行康复训练，比如举矿泉水瓶、散步，如耐受能力加强，可逐渐加大活动量，如爬山，可以显著的减少患者急性加重频率、改善呼吸困难的症状，提高患者生活质量。

对于肺功能很差，mMRC 评级 4 级的长期卧床患者，无法进行肢体训练，可以建议患者做呼吸操，比如缩唇呼吸。呼吸操虽循证医学证据等级不高，但对患者仍然是获益的，建议患者进行训练，可以改善此类患者的呼吸困难症状，缓解病人焦虑情绪。另外，还需要训练此类患者自主咳嗽咳痰能力。

肺康复需要注意的是一定要做好评估，比如肺功能很差的慢阻肺病人，同时又合并了心衰、心律失常等，不建议很剧烈、很重的肢体训练，剧烈、费体力的肢体训练会增加引起心律失常、心衰加重风险，对于这一类患者，如进行肺康复，建议在医院内进行，医务人员可以做到很好的监护。