第且介 第七节 直肠癌直肠癌：以腹膜反折为界，分为上段直肠癌和下段直肠癌；以肿瘤距离肛缘的距离为界，分为高位直肠癌（距肛缘15cm以上）
、中位直肠癌（距肛缘5-10cm以内）和低位直肠癌（距肛缘5cm以内）。中国人直肠癌的流行病学特点：1、直肠癌比结肠癌发病率高，约
占60%；近年来结肠癌发病率上升，两者比例逐渐靠近，部分地区1：1。2、低位直肠癌占比较高，约占所有直肠癌的60-70%，多可在直
肠指诊时触及。上段直肠癌的细胞生物学行为与结肠癌相似，手术后5年生存率也与结肠癌相似。【病理与大体分型】：与结肠癌相同。大体类型：
隆起型、溃疡型、浸润型。组织学分类：腺癌、腺鳞癌、未分化癌。【扩散与转移】：1、直接浸润： 主要为沿肠壁向深层浸润，沿肠壁长轴浸
润者发生较晚。 肿瘤浸润肠壁一圈约需1.5-2年。 直接浸润可穿透肠壁浸润至邻近器官结构如子宫、膀胱等；下段直肠癌因缺乏浆膜层屏
障，容易发生周围浸润，如前列腺、精囊腺、输尿管、阴道壁等。2、淋巴转移： 是主要的扩散途径。 发生逆行性转移的现象非常少见，但
是发生转移的淋巴结流出受阻时，可逆行向下转移。 上段直肠癌：沿直肠上动脉、肠系膜下动脉和腹主动脉周围淋巴结转移。 下段直肠
癌：以向上方和向侧方转移为主。大宗病例报道：肿瘤下缘平面以下淋巴结阳性者6.5%，平面2cm以下淋巴结阳性者2%。齿状线周围肿瘤：
可向上、侧、下方转移。向下方转移者表现为腹股沟区淋巴结肿大。 3、血运转移：癌细胞侵入静脉，经门静脉至肝脏；也可经髂静脉至肺、骨
、脑。直肠癌在拟行手术时约10-15%的患者已经发生肝转移。直肠癌在并发肠梗阻时和手术挤压时，容易发生血运转移。4、种植转移：上段
直肠癌可发生种植转移，下段直肠癌种植转移机会较小。【症状】：早期无症状，发生破溃出血和影响排便时出现症状。1、直肠刺激症状：大便习
惯改变，便意频繁；下坠感、排便不尽感、里急后重感。2、出血症状：大便表面带血和粘液；甚至脓血便。3、肠腔狭窄症状：大便变细、不全性
肠梗阻症状。4、侵犯周围器官结构的相关症状： 侵犯膀胱、前列腺，可出现尿急尿频尿痛和肉眼血尿。 侵犯阴道，可出现阴道异常分泌物
。‘ 侵犯骶前神经丛，可出现骶尾部持续性疼痛。 局部症状出现的频率；便血80-90%，便频60-70%，便细40%，粘液便35
%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。5、远处转移的相关症状。【体征】：1、直肠指诊触及肿物： 60-70%患者可触及
。 凡遇直肠刺激征、血便、大便变细时均应直肠指诊。 是诊断低位直肠癌最重要的检查。 直肠指诊记录：肿物的方位、大小、硬度、形
状、与肛缘的距离、指套染血情况。 经验丰富者可判断其浸润深度： ①容易和粘膜一起推动者：提示未侵及肌层。 ②能与肠壁一起推动
者：提示侵及深肌层，未穿透肠壁。 ③固定于盆腔者：提示侵及肠壁外周围结构。 ④肿瘤位于直肠前壁者，应注意肿瘤与前列腺和阴道的关
系，必要时阴道指诊明确。2、腹股沟区淋巴结肿大： 因齿状线上下淋巴引流方向不同，直肠癌罕见转移至腹股沟淋巴结。 出现腹股沟淋巴
结转移多见于累及齿状线以下的直肠癌，并提示肿瘤可能含有鳞癌成分。3、并发症或晚期体征： 肠梗阻症状： 肝转移症状： 营养不良
、恶病质：【辅助检查】：1、实验室检查： 大便隐血：可作为结直肠癌的初筛，阳性者进一步检查。 肿瘤标志物： CEA：对于早期
结直肠癌缺乏诊断价值，仅45%患者初诊时升高。 研究表明，CEA与肿瘤分期呈正相关，I、II、III、IV期的CEA阳性率分别为
25%、45%、75%、85%。 因此CEA主要用于评估肿瘤负荷和监测术后复发。CA19-9：其临床意义与CEA相似。2、内镜检
查： 根据检查范围不同可分为肛门镜、乙状结肠镜、结肠镜。 肛门镜：多用于门诊检查，操作方便，无需肠道准备。 乙状结肠镜：我国
使用较少。 结肠镜：要求充分肠道准备。 可观察肛门至回盲部的全部大肠。 可早期处理癌前病变和定期筛查结直肠癌。可使大肠癌发病
率降低56%，死亡率降低66%，这种 保护作用至少持续17-22年。 因为大多数大肠癌在50岁以后发病，因此推荐50岁接受第一
次结肠镜检查，有肠癌家族史者提前到40岁。结肠镜+活检病理，是制订治疗方案的依据。已经诊断的直肠癌在手术前必须行结肠镜检查，明确有
无结直肠多发癌，以为多发癌发生率约5-10%。术前因梗阻无法行结肠镜检查者，术后6个月内应行结肠镜检查，以排除梗阻近端的多源癌。3
、影像学检查： 用于评估临床分期，制订治疗方案和评估预后。 ①直肠内超声：用于T分期。 病例荟萃分析显示：直肠内超声对T分期
的敏感性81-96%，准确性91-98%。 ②盆腔增强MRI：不但可评估浸润深度、区域淋巴结转移，更重要的是能够准确分辨直肠系膜
筋膜是否受累。 ③胸腹盆腔增强CT：主要用于评估多发的肝、肺等远处转移。 肝、肺结节＞1cm大多可通过CT准确判断是否转移。
盆腔CT对软组织的分辨率不如MRI。 ④全身PET-CT：主要推荐用于以下两种情况： A：已有淋巴结转移的结直肠癌。 B：
术后检查怀疑有复发转移者。【诊断】： 主要依据病史、体格检查、内镜检查和影像学检查。【治疗】： 主要治疗方法包括：手术治疗、放射治
疗、化学治疗。 手术是直肠癌的主要治愈方法，术前新辅助和术后辅助放化疗可一定程度上提高治愈机会。 高位直肠癌的治疗方法与结肠癌基本
相同。 肿瘤分期指导治疗方案： I期：不建议新辅助和辅助治疗。 II-IV期：中、低位建议新辅助放化疗。 III-IV期和高危II
期：建议辅助化疗。姑息性治疗：原则是尽量解除痛苦，改善生活质量，延长生命。1、手术：要求精细、锐性切除肿瘤，是疗效最确切的局部治疗
。手术方式：根据肿瘤部位、分期、组织分级、体型和控便能力等因素综合选择。 大量病理学研究显示：直肠癌向远端肠壁浸润范围较结肠癌为小
，只有2%的直肠癌向远端浸润超过2cm，这是选择手术方式的主要依据。 ①局部切除术：适用于T1以内的直肠癌。要求：保证至少3cm
切缘。手术方式：经肛局部切除术（经肛门内镜直肠肿物切除术）；骶后入路局部切除术。 ②根治性切除术：要求：整块切除肿瘤、足够的切缘
、伴行的血管和区域淋巴结、完整的直肠系膜。主要手术方式；Miles手术、Dixon手术及其衍生术式、Hartmann手术。A：Mi
les手术：又称腹会阴切除术。 为1908年 Miles提出的直肠癌根治术。 是同时经腹部和会阴两个入路进行整块肿瘤切除和区域
淋巴结清扫，于左下腹行乙状结肠永久性单腔造口。会阴部切除要求：包括部分肛提肌、坐骨肛门窝脂肪、肛门肛管和周围3-5cm的皮肤、皮下
组织和全部肛管括约肌。B：Dixon手术：又称低位前切除术。 是1948年Dixon提出的直肠癌保肛手术，即切除后一起吻合，恢复
肠管连续性。 是目前应用最多的直肠癌根治术。 根治原则：要求肿瘤远侧切缘至少2cm，低位直肠癌至少1cm；肛提肌和肛管外括约肌
未受累，保证 环周切缘阴性。 吻合方式：结肠-直肠低位吻合术（Dixon）、结肠-肛管超低位吻合术{如Parks手术、或括约肌间
切除术（ISR）}。 优点：该术式术后长期生存率和无复发生存率不劣于Miles手术（腹会阴切除术）。 缺点：低位直肠癌术后吻合
口漏的发生几率较高，推荐在低位或超低位吻合行临时性回肠造口。C：Hartmann手术：是指经腹直肠癌切除、远端封闭、近端造口术：
是Hartmann在1879年提出的直肠癌手术方式。 优点：避免了肛门操作，手术时间缩短。 适用于：一般情况很差，不能耐受M
iles手术、或不宜行Dixon手术的病人（如急性肠梗阻患者）。 ③姑息性手术： 适用于晚期结直肠癌患者。 主要目的：解除
痛苦和处理并发症。 例如；排便困难和梗阻者双腔造口、出血者切除肿瘤。 要求：要充分评估手术获益和风险。2、放疗： 概念：通过
射线的聚焦杀灭照射野的肿瘤细胞，属于局部治疗。 优点：围手术期放疗可提高治愈机会；姑息性放疗可缓解症状。 ①术前放疗： 适应
症：在影像学评估肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素。 意义：缩小肿瘤，降低分期，提高手术切除率，降低局部复发率。 ②术后放
疗： 效果不如术前放疗。 仅适用于：术前未经放疗，且术后病理提示局部复发风险高的情况，如切缘阳性，盆侧壁淋巴结转移等情况。
③姑息放疗：对于晚期患者无法根治、或术后复发者，放疗可缓解局部症状。3、化学治疗：是利用肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，选择性杀灭肿瘤
细胞。给药途径：全身静脉给药、术后腹腔热灌注化疗等。结直肠癌的化疗药物均以氟尿嘧啶为基础用药，以全身静脉化疗为主。①新辅助化疗：
目前直肠癌标准的新辅助治疗方案是：氟尿嘧啶单药增敏的放疗。 最新研究显示，新辅助化疗也可使肿瘤降期，提高手术切除率，尽管远期生
存数据有限。 对目前尚无条件行放射治疗的地区，可审慎使用。 新辅助化疗方案：FOLFOX、CapeOX。②辅助化疗： 临床研
究显示，根治术后的全身辅助化疗，可提高III期和部分II期结直肠癌患者的5年生存率。 目前辅助化疗方案主要有两个，持续3-6个月
： FOLFOX方案（每2周重复）、CAPEOX方案（每3周重复）。 以上两个方案疗效类似。③姑息化疗： 适用于晚期结直肠癌无法根治者。 目的：控制肿瘤进展，延长生存时间。④局部化疗： 尽管无高级别证据支持，但是已在临床开展，有待临床研究明确其在直肠癌治疗中的地位。 包括：腹腔化疗药物植入、腹腔热灌注化疗、肝动脉化疗等。 4、其他：肠梗阻不能手术者：可采用局部烧灼、激光、冷冻等方法；或放置金属支架、肠梗阻导管等方法缓解梗阻。手术无法切除的多发肝转移，可采用超声或CT引导下消融尽量减少病灶。晚期患者：以支持治疗、改善生活质量为原则。 |
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