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耗子问：华斌教授您好，老年男性发现肝脏占位，常规超声呈现为高回声，微泡增强超声检查动脉期快速高增强，门脉期低，延迟期明显低增强，无肝炎，肿瘤标志物铁蛋白升高，请华斌教授指导下会不会是错构瘤？ 
华斌答： 我们这里先不去分析这一病变有没有可能是一个错构瘤，而是首先给大家分享一个微泡增强超声检查（即通常所说的超声造影，CEUS）在肝脏结节性病变评估中的一个最基本算法原则——洗脱优先原则（Wash-out first）。洗脱（wash-out）是结节性病灶内的造影剂相对于周围肝组织内造影剂整体或部分提前消退的现象，洗脱可以发生任何时间，包括动脉期、门脉期和晚期。洗脱前的峰值动脉期增强可能超过(高增强)、等于(等增强)或略低于相邻实质的增强。洗脱是表征肝脏局灶性结节的重要影像学特征，在使用系统诊断算法时将其作为鉴别肝脏肿块良恶性的第一步，而不用考虑病变的其它声像图特征，这就是所谓的洗脱优先原则（Wash-out first）。洗脱的存在强烈提示病变为恶性肿瘤，而洗脱的缺失则提示良性肿瘤。与肝细胞癌(HCC)相比，转移瘤表现出更快的洗脱，HCC的洗脱通常相对缓慢。由于超声对比增强剂的严格血管内特性，增强超声比增强CT/MRI能更好地显示恶性肿瘤的洗脱。一些血管通透性高、细胞外间隙大的恶性肿瘤，如原发性胆管细胞癌(ICC)，在CT或MRI上可能无法显示明显洗脱，这是由于造影剂通过血管内皮渗漏并在组织间质中积聚。越来越多的证据表明，对比增强超声(CEUS)是一种有价值的、准确的、具有成本效益的影像工具，用于表征局灶性肝脏病变能够补充不确定的CT和MRI结果。对比增强超声(CEUS)是评估偶然发现的肝脏肿块或年轻患者、肾功能衰竭、对造影剂过敏或幽闭恐惧症患者的肝脏肿块的一种有用的首选成像工具。世界超声医学和生物学联合会(WFUMB)和欧洲超声联合会(EFSUMB)联合制定的实践指南中和我国的各指南中都明确了对比增强超声(CEUS)用于非肝硬化和肝硬化局灶性肝脏病变特征的典型适应症。有证据表明，门静脉期或晚期的洗脱是区分良性病变和恶性病变的最重要特征。因此，一般建议通过评估是否存在洗脱来开始增强超声评估局灶性肝脏病变的算法——洗脱优先算法。在使用纯血池造影剂的超声造影检查中，几乎所有的恶性结节，包括ICC（胆管细胞癌）和其他纤维化恶性肿瘤，都显示洗脱，反映了恶性病变相对于肝脏的血容量较低。需要注意的是，对于ICC和其他纤维化恶性肿瘤，由于CT和MRI使用的造影剂可以外渗到间质中，并逐渐积聚在位于中心的纤维间质中，表现为晚期高增强，因此CEUS与CT或MRI的后期洗脱可能存在不一致。了解这种不一致对于确定ICC的影像学诊断至关重要。洗脱优先算法在增强超声上的良性和恶性肿块都有罕见的例外报道：特别是，一些分化良好的HCC（肝细胞癌）不表现出洗脱，可能是由于病变相对于肝脏的血容量相似。一些良性肝脏肿块，包括肝腺瘤、局灶性结节性增生(FNHs)和炎性假瘤都可能出现洗脱。还应注意的是，在晚期肝硬化患者中，由于门静脉灌注减少和肝硬化血管体积减少，背景实质增强不佳，可能会影响局灶性肝脏病变的存在和清除程度。在一些HCC病例中，晚期轻度或无冲洗可能部分归因于背景中肝实质增强不佳。然而，这可能与非肝细胞恶性肿瘤的早期洗脱无关。在2017年版的CEUS LI-RADS中，洗脱根据其发生时间和程度进行分类(。早期洗脱定义为在注射造影剂后60秒内明确检测到的洗脱。晚期洗脱是指在60秒或更晚的时间内明确检测到的洗脱。当结节2分钟内发生洗脱后但相对于肝脏的增强程度差别较低时，被认为是轻度洗脱。洗脱可能在稍后的时间(2分钟后)变得明显，但如果在2分钟后出现才变得明显，则仍视为轻度洗脱。在注射造影剂后2分钟后才出现洗脱时，则均视为轻度洗脱。相比之下，当注射造影剂后2分钟内，出现显著洗脱，此时结节几乎呈无增强的状态（黑色），则称为显著洗脱。早期洗脱和显著洗脱高度与恶性肿瘤相关，尤其是与转移瘤相关。晚期洗脱和轻微洗脱多数情况下也应首先考虑恶性肿瘤，除非有其他非常典型的特征能够将其判定为良性病变（如动脉早期的“车轮征”，脂肪造成的组织移位变形等等）。
回到耗子的这一病例，肝内结节在50秒时开始出现洗脱，洗脱程度较轻，6分钟以后洗脱更为显著，总体上来讲呈现为早期-轻度洗脱，根据洗脱优先原则，这一病变应该首先考虑为恶性肿瘤。肝脏高回声恶性肿瘤不多，在老年人中最常见的高回声恶性肿瘤是结肠癌肝转移，因此这一患者的下一步整体诊断思路是首先排除结肠癌肝转移。
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