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肺部感染影像学习
耶氏肺孢子菌： 1、非HIV PJP 发病率更高，呼衰更严重，预后更差。 2、高危因素人群：CTD，恶性肿瘤，肾病，间质肺病。 3、免疫抑制合并呼衰的原因，PJP约8.2%。 4、免疫缺陷者重症社区获得性肺炎，PJP约44.6% 5、80%-90%非HIV PJP患者接受了激素治疗，70%PJP出现在激素或联合免疫抑制剂2-6月内。80%-90%非HIV PJP患者曾经接受了激素治疗。 01 实战病例一
King: 今晚我们一起学习下PJP，耶氏肺孢子菌感染，大家一起分析，包括但不限于非HIV-PJP，临床影像很有特点啊。一起来病例吧。 病例1，男，67岁，咳嗽半月，发现右肺占位2天，有吸烟史50年，20支/天，2022-8-19CT如下，大家分析一下
凯古: 肺内小结节，融合的淋巴结。肺内结节边界清楚，光滑，感觉不出小细胞癌原发灶。
超爱Brazil（刘洋放射科）: 淋巴结融合了吗，小细胞 雪狐7305: 娘小崽大，小？我标的小箭头可能算“小指头”
King: 如刘纯老师所言，肺实性小结节，有小尾巴，纵隔多发肿大淋巴结。肺内结节有小尾巴。肺门淋巴结有融合。 病例一病理：“11R组切割物”镜检示较多小圆形细胞，核深染，有异型性，结合免疫组化标记结果考虑为小细胞癌。经过多学科MDT讨论后予以同步放化疗抗肿瘤。 完善六次化疗后CT评估，病人偶咳嗽，无发热，2023-1-31CT如下。
薄层
King: 怎么考虑？ 凯古: 双肺多发间质性肺炎 King: 纵隔淋巴结及肺结节基本吸收，新发肺内多发斑片灶。 实验室检查：血常规(2023/01/31):单核细胞:11.90%↑、单核细胞计数:0.69x10^9/L↑、红细胞计数:2.82x10^12/L↓、血红蛋白量:93g/L↓、红细胞比积:28.00%↓、血小板计数:215x10^9/L。2023年1月份，正是我们新冠的时候，大家有哪些考虑？需要哪些进一步检查？ 青松明月: 病毒性肝肺炎，间质性肺炎都要考虑。如果是我第一考虑病毒性肺炎。 King: 非常时期，肯定要这么考虑。放免新型冠状病毒核酸 (2023/01/31):新型冠状病毒核酸:阴性。鉴于病人症状较轻，床位紧张，未予治疗 雪狐7305: 在流行病期，新冠核酸肯定会做，但是是免疫抑制人群，还是需要排除机会性感染，比如PCP，会完善G试验【(1,3)-β-D-葡聚糖检测】和LDH，以及淋巴细胞亚群分析 凯古: 痰检 King: 核酸:阴性 鉴于病人症状较轻，床位紧张，未予治疗，床位紧张，留给重症了，请他回家了，除了新冠，还要考虑什么？患者进行了化疗，放疗喔 凯古: 免疫抑制剂引起的机化性肺炎，间质性肺水肿？ 无忧: 还需要与真菌鉴别 青松明月: 那我也不考虑PJP，机会性病毒感染，第二细菌性肺炎，第三机化性肺炎 King: 没有免疫检查点抑制剂，小细胞癌 雪狐7305: 放射性肺炎不支持 凯古: 因为多发、散发吗？ 雪狐7305: 是的 King: 2023-2-16，再次入院检查CT如下，病灶有所进展，咳嗽略加重，仍无发热，新冠核酸再次阴性。
雪狐7305: 如果新冠核酸阴性，就需要小心PCP。G试验和LDH是一个很好的指引。 凯古: 越来越严重，鹦鹉热要不要鉴别。 雪狐7305: 不发热的鹦鹉热罕见 King: 可以排除新冠，肺水肿，不要艾，进展慢艾，不用支气管镜搞一下子吗？ 无忧: 做气管镜灌洗，查ngs。非HIV的卡肺，我们这都是做气管镜，查ngs检出来的 King: 支气管镜：见少量淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生，局部机化性肺炎形成。 考虑机化性肺炎，予甲强龙80mg qd激素抗炎，逐渐减量。 考虑化疗药物引起的机化性肺炎 激素后2023-4-3复查CT
症状好转，CT，病灶有吸收，OP诊断明确。 2023-5-26，激素停用后再次发热，CT如下
凯古: 右肺上叶新发病灶。 多面体: PJP这下要考虑 King: 感兴趣，学习OP后再对照看图片，基本符合，支气管血管束分布，内支气管扩张，有机化，两侧分布，部分外周。 今天就是常规思路走下来，这是我们影像医生参与临床MDT常见路径
青松明月: 病毒性肺炎 PJP King: 现在怎么看，很好，提出两个诊断了，我们看一下实验室： 血常规（五分类) (2023/05/30): 白细胞计数:5.38x10^9/L、中性粒细胞:77.40%↑、淋巴细胞计数:0.85x10^9/L↓、红细胞计数:3.91x10^12/L↓、血红蛋白量:120g/L↓、血小板计数:140x10^9/L。 有什么重点发现？ 无忧: 淋巴细胞低 凯古: 中心粒细胞高，淋巴细胞低 King: 病毒要不要再测下？ IL6+PCT二联检 (2023/06/02): 白介素6:95.58pg/mL↑、降钙素原:0.033ng/ml。急查血细胞分析 (2023/06/02): 超敏C反应蛋白:24.97mg/L↑。新型冠状病毒核酸:阴性Copies/ml 还是阴性，重点考虑什么？下一步怎么办？ 凯古: 其它病毒性肺炎呢？ King: 也要，但好像没测，提出来很好。 患者长期使用激素，淋巴细胞低，考虑继发特殊感染可能大，CT提示两肺新增磨玻璃影，考虑PCP可能大，予以完善支气管镜检查，送检NGS，现予以SMZ预防剂量口服，等待NGS检测结果。 NGS回报耶氏肺孢子虫感染，现口服SMZ 3片 日4次治疗剂量，影像及症状好转出院 6.13CT复查
雪狐7305: 还是G试验和LDH，这个其实在诊断PCP中低位还是不错的。 King: 对。 这是病例1，大家回顾下诊疗过程，有什么疑问的？ 多面体: SMZ几片就搞定？ King: 对啊，又不是重症 无忧: 为啥我们确诊的卡肺G实验是正常的 King: 可能重症会高 凯古: 那会不会不是耶氏肺孢子菌病？
雪狐7305: 临床上确实有PCP中G试验不高的，但是重症大多升高，但也不绝对。 重症的G试验增高的概率更高。 无忧: 确实是耶氏肺孢子菌。 感觉非HIV的卡肺，NGS测出来的基本上都是耶氏肺孢子菌。 02 实战病例二
King: 病例2，男，55岁，胸闷气喘1周，加重伴发热3天。 患者有“肾病综合症”史，使用足量激素9周（甲泼尼龙52mg/天）及环磷酰胺（1.2g）治疗，出院后予甲强龙16mg口服，减量12mg口服1次/日至今。 2018-12-17CT如下：大家分析一下
青松明月: 这个我要首先考虑PJP。典型的双弓征。 小杨: 这个pjp看起来很典型啊 雪狐7305: 现在不叫卡肺了，准确的名字是耶氏肺孢子菌肺炎，英文缩写PJP，如果是肺孢子菌肺炎，英文缩写是PCP。第二个病例影像确实很典型。 King: 大家可以讲讲，典型，在哪，临床，影像，有没有其他疾病需要鉴别的？ 下面从哪些方面继续查一查，需要哪些实验室指标？ 有助于你诊断和鉴别诊断的？ 青松明月: 第二个考虑过敏性肺炎。不过其他基本很少这么广泛丰满的磨玻璃。有丰满才能体现双弓。 King: 弥漫性肺泡出血呢，有肾病综合征。药物性的呢？要不要鉴别。免疫抑制下其他感染，要不要？淋巴细胞要不要？ 无忧: 有免疫抑制，影像双肺对称弥漫磨玻璃影，胸膜下分布少， 青松明月: 肺泡出血也可以有磨玻璃，感觉不会这么均匀 凯古: 接受比较多激素治疗后，有发热，呼吸不畅，双肺弥漫细网格状磨玻璃密度影。需要血常规，过敏也有个实验忘了叫什么，新馆试验，那个末端脑钠肽前体？ King: 血常规（2018-12-18本院）：WBC6.93*10^9, L 4.60%，N 92.10%，N 6.38*10^9，Hb 114g/l，Plt 108*10^9。 电解质（2018-12-18本院）：K 3.71mmol/l，Na 132.20mmol/l，Cl 99.30mmol/l，AST 61.00U/L，LDH2083.00U/L，CK 23.00U/L。 血气分析（2018-12-18本院）：pH:7.52 、PCO2:37.00 mmHg、PO2:58.00 mmHg、Na+:131.00 mmol/L、Ca++:0.98 mmol/L、Glu 8.90mmol/L、乳酸:2.00 mmol/L、Glu:8.90 mmol/L、SO2%:93.00%。 血气分析提示I型呼吸衰竭。还要什么来支撑大家的诊断，你们前面讨论过的，淋巴低，LDH，高 凯古: ngs，G试验 King: G实验(2018-12-19):真菌G实验:>500.00 pg/ml 既往有肾病综合症、口服糖皮质激素及环孢素病史，影像学从肺门向外周扩散，在内带、中带多，可见月弓征，考虑PJP机会感染可能性大。 予克林霉素、卡泊芬净抗PCP（磺胺过敏），甲强龙抗炎，无创呼吸机辅助呼吸改善氧合。 这个有呼衰，重症了吧？
青松明月: 治疗效果如何，真的比较重了 King: 看看疗效，这个人磺胺过敏，2018-12-21短期复查CT
血常规（12-25):白细胞总数:13.76 x10^9/L、淋巴细胞:6.90 %、单核细胞:1.90 %、中性粒细胞:91.10 %、嗜酸细胞:0.00 %、淋巴细胞计数:0.95 x10^9/L、中性粒细胞计数:12.54 x10^9/L、嗜酸细胞计数:0.00 x10^9/L、红细胞计数:2.92 x10^12/L、血红蛋白:90 g/L 凯古: 老师怎么和肾衰引起的肺水肿鉴别呢？白细胞高，中心粒细胞高。 King: 没有小叶间隔，然后NGS回报：PJP、EB病毒、巨细胞病毒、单疱病毒，加用更昔洛韦抗病毒治疗，PJP，CMV，EB，都有喔 南边: 也有水肿液，PJP有啊 雪狐7305: 这个病人没有心脏扩大，没有液体重力下垂征象，没有胸腔积液 King: 临床上，加用更昔洛韦抗病毒治疗 血常规(2018-12-28):白细胞总数:20.10x10^9/L、淋巴细胞:4.70%、单核细胞:1.70%、中性粒细胞:92.70%、红细胞计数:3.39x10^12/L、血红蛋白:105g/L、血小板计数:95x10^9/L;生化(2018-12-28):乳酸脱氢酶:835.00U/L 血象升高，LDH有所减低 反应蛋白(2018-12-28):88.10mg/L，白介素-6:194.59pg/ml，降钙素原未见异常。 10天后的实验室了 患者胸闷、气喘，活动后较明显，仍时有发热，持续无创呼吸机辅助呼吸，仍未有明显回升，查血常规提示白细胞及中性粒百分比均偏高。 痰培养+药敏(2019-01-01 ):铜绿假单胞菌。加亚胺培南 2019-1-1复查CT
King: 自发性气胸、纵隔气肿，上肺病灶有所吸收，下肺实变机化，左上肺新发空洞，老师们，影像上的变化如上，空洞可能是个啥？
南边: 警惕继发曲霉菌？
凯古: 气从何处来？那是空洞还是支气管？ King: 是厚壁的空洞。 气胸导致。患者自发性纵隔气肿考虑与肺顺应性下降，跨肺压增高，肺泡破裂后气体经间质内血管鞘向肺门移位进入纵隔，纵隔内气体通过颈深部筋膜移行至颈、面及躯干形成皮下气肿，已给予双侧上胸部切开，注意挤压排气及引流口通畅。 凯古: 临床思路，是因为铜绿引起的脓肿？ King: 铜绿感染，有哪些表现？ 这个人的铜绿应该是呼吸机相关的铜绿，临床上很多，影像不一定表现出来，这个人已经ARDS了，重症。 继续跟着下去啊，这么重的影像，还有纵隔气质，能救过来吗 凯古: 不能 采莲: 很难 雪狐7305: 如果家属决心够大，还是有机会的 King: 看看林勇教授的课件
这几个死亡的高位因素，都有了。好在淋巴细胞上来了。影像上，上肺野部分有所吸收。 南边: 囊腔，空洞罕见 King: 2019-1-8，患者无发热，继续予双鼻塞吸氧5L/分，氧合维持在95%以上，有胸闷，无明显气喘，有咳嗽，可黄脓痰，量少，自主咳痰能力可 白细胞总数:12.96 x10^9/L、中性粒细胞:83.70 %、淋巴细胞:12.90 %、嗜酸细胞:0.10 %、中性粒细胞计数:10.85 x10^9/L、嗜酸细胞计数:0.01 x10^9/L、红细胞总数:3.22 x10^12/L、血红蛋白:101 g/L 经过一些列治疗，临床，指标有所好转。 2019-1-7CT
凯古: 白细胞下降，氧合指数升高 青松明月: 这是要纤维化呀 King: 纵隔气肿及磨玻璃有所吸收，下肺实变机化，空洞有所增大，但仍然孤立，壁厚。下肺往机化，纤维化走。顺便问问，这样的机化，能恢复吗？ 南边: 大部分能 King: 其实可以的 采莲: 可以的 King: 对，南大经验丰富，看得多了，是否用机化更合适 凯古: 是说PJP引起的机化性肺炎吗？ King: ARDS 下面的是继发的肺泡损伤，个人理解。 尽管有所好转，但磨玻璃仍多，二线效果始终差点。 患者既往有肾病综合症、长期口服糖皮质激素及免疫抑制剂，病程中出现咳嗽、气喘、发热，双肺弥漫性病变，省疾控痰PCR提示卡氏肺孢子菌存在，临床考虑PCP肺炎存在，SMZ为抗PCP一线药物，但患者自述既往有过敏史，而伯安喹、喷他咪等多种替代药物多次申请采购无果，考虑可给予复方新诺明片脱敏治疗。 准备复方新诺明脱敏，患者行脱敏治疗成功，予停用克林霉素，加用复方新诺明抗PJP治疗，伏立康唑口服。 伏立康唑，主要针对左上肺那个空洞的。 大家撇开磨玻璃，左上空洞有哪些考虑？ 采莲: 结核，曲霉，隐球 King: G实验(2019-01-14):真菌G实验:187.10 pg/ml;降钙素原(2019-01-14):降钙素原:0.07 ng/ml;GM实验(2019-01-14):GM实验:1.380 pg/mL 2019-1-15患者目前无发热，无胸闷气喘等症状，晨血气分析示氧合尚可，无二氧化碳潴留，CT如下：磨玻璃和实变均有吸收，空洞略增大。
twn: 曲霉 King: 病人临床影像均明显好转，至此从鬼门关出来了，带药出院。 雪狐7305: 空洞确实会倾向曲霉 镕: 真菌感染 King: 我们多次参与MDT，请了施毅林勇主任他们帮忙，具体临床诊疗，比我讲得复杂的多了。真实的临床世界，复杂凶险，危机重重。 2019-2-18来院复查CT，空洞较前增大，周围病灶增多。
雪狐7305: 结核吗 King: 磨玻璃吸收干净 尘封的记忆: 双下肺恢复的这么干净 南边: 现在看起来反而更符合奴卡 twn: TB King: 下肺机化也没了，带了口服激素的。再次测：G实验31.25，GM实验0.44，空洞最可能是什么？ 凯古: 多发支气管的感染吗？
twn: tb＞曲霉 采莲: 感觉更像结核，努卡，ntm等，内壁光滑，不像隐球曲霉。 King: 一开始空洞以为是曲霉，伏立康唑没停，血药浓度也够。因为前面G，GM都高的，现在空洞看，更像冯老师所言。结核和奴卡，冯老师，复方新诺明，磺胺类，对奴卡有效吗？ 采莲: 应该有效 雪狐7305: 按理有效 King: 如果有效，那么治疗期间病灶仍然增大，就不符合了 灌洗液NGS：结核 转结核定点，随访病灶吸收。 两个病例，初衷是我们影像医生要知道临床诊疗思路，然后，影像细节，参与到临床MDT中。更好的为临床，病人服务。
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