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慢性肾脏病（CKD）的膳食原则是在平衡膳食的基础上，适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入，以防止营养不良的发生。 本篇围绕膳食蛋白质与肾病管理，梳理以下四个方面的内容：
1 为什么要限制蛋白摄入？ 膳食蛋白质在经过消化吸收后，会在体内代谢生成尿素及其他含氮物质，经过肾小球过滤和肾小管分泌，由肾脏将代谢废物从尿液中排出体外。 对于肾脏受损的患者，当这类含氮废物不能及时排出时，会在血液内聚积引起氮质血症，加重肾脏负担。限制蛋白质的摄入量可以减少代谢废物的蓄积，降低体内氧化应激反应、代谢性酸中毒、血清磷酸盐水平以及缓解炎症反应。  图 1 体内氨基酸的代谢情况 2 如何控制膳食蛋白摄入量？ 临床工作中，我们经常会给肾病病人下 「优质低蛋白饮食」 的医嘱，那么究竟该如何理解「优质蛋白」、「低蛋白」的含义呢？具体到不同病情的肾病患者，又该如何作明确推荐呢？ 个体化计算蛋白质摄入量 膳食蛋白质摄入量应考虑肾病患者的 CKD 分期、蛋白尿、是否合并糖尿病、是否透析等因素。根据中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021 版），整理了对于不同情况的肾病患者蛋白质摄入的推荐意见。 表 1 对于不同情况肾病患者蛋白质摄入的推荐意见  注：推荐强度分为（1）推荐；（2）建议。证据等级分为 5 级，A：高度确定（荟萃分析等）；B：中度确定（随机对照研究等）；C：低度确定（观察性研究等）；D：很低度确定（专家共识、专家意见等）以及未分级，不能明确推荐。 提高优质蛋白质的比例 高生物价蛋白即优质蛋白，其所含的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，蛋白质利用程度高。常见的优质蛋白质来源有动物来源的蛋白质（如乳类、蛋类、肉类等）和大豆蛋白。增加优质蛋白的占比，能够减少多余氮代谢产物，提高蛋白质的合成，减少肾病患者的代谢负担。 表 2 常见食物每100 克（生重）中蛋白质含量参考  3 低蛋白饮食食谱示例 根据患者的身高、体重、活动强度、CKD 分期等，计算患者每日需要总能量、蛋白质，最终分配至全日各餐。 示例：CKD 3 期非透析患者，身高 165 cm，体重 58 kg，BMI 21.3 kg/m2，从事轻体力劳动，无双下肢浮肿及其他并发症。 ① 了解患者病情：看医生诊断，本例中患者为 CKD 3 期非透析。 ② 计算标准体重：身高(cm)-105，该患者标准体重为 165-105 = 60 kg。 ③ 计算总热量：患者 BMI 正常，轻体力劳动，能量摄入标准 30 ~ 35 kcal/（kg·d），一天所需热量为 1800 ~ 2100 kcal。 ④ 确定每日蛋白质摄入量、优质蛋白占比：根据表 1 确定该患者蛋白质推荐摄入标准为 0.6 g/（kg·d），即一天蛋白质推荐摄入量为 36 g。每天摄入的蛋白质中，优质蛋白占比 50% ~ 70%（该患者一天摄入的蛋白质中优质蛋白至少为 18 g），非优质蛋白占比 30% ~ 50%。 ⑤ 将能量、蛋白质分配至三餐，脂肪推荐量占总能量 25% ~ 30%，每日用盐量不超过 5 g。 以 1800 kcal，蛋白质 37.3 g（优质蛋白占 59.7%），脂肪供能占 25% 的一日食谱为例： 表 3 低蛋白饮食示例食谱  4 常见问题回答 Q1 CKD 患者膳食是不是只需要限制蛋白质？ 由于 CKD 患者除了存在蛋白质代谢异常外，还存在脂质、维生素、水和电解质等代谢异常。 膳食脂肪应占总能量摄入的 25%～30%，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸比例为 1:1:1；各期 CKD 患者钠摄入量应低于 2000 mg/d，磷摄入量应低于 800 mg/d，钙摄入量不应超过 2000 mg/d；存在水肿或严重高血压时，需要进一步限制入液量和钠盐的摄入；若患者合并高钾血症，需要限制钾摄入。 Q2 所有的 CKD 患者都需要低蛋白饮食？ 执行低蛋白饮食需要考虑患者的肾功能情况，蛋白质摄入量一般控制在 0.6～0.8 g/（kg·d），严重肾衰的情况下，蛋白质摄入可限制在 0.5 g/（kg·d）以下。 对于血液或腹膜透析患者，在透析过程中会出现蛋白质、氨基酸的丢失，而低蛋白饮食会加剧负氮平衡，所以需要适当增加蛋白质的摄入。 血液透析患者蛋白质摄入量适宜控制在 1.0～1.2 g/（kg·d），腹膜透析患者蛋白质摄入量适宜控制在 1.2～1.5 g/（kg·d），并且至少含 50% 的高生物价蛋白，以维持氮平衡。 Q3 肾病患者到底能不能吃豆制品？ 豆制品含有大豆蛋白，属于优质蛋白质。大豆蛋白具有降低肾小球高滤过，减少肾脏血流量和降低微量蛋白尿的作用。肾病患者可以适量食用豆制品，但需要考虑豆制品种类，不能盲目食用。 相比于整粒的熟大豆，豆腐、豆浆在经过加工后，消化率从 65% 提高到 80% 以上，嘌呤、磷、钾含量更低，更适合适量食用。 由于肾病患者存在脂代谢异常及钠盐限制摄入的情况，豆腐干、腐竹等豆制品不推荐过多食用；而合并高磷、高钾血症的肾病患者，豆腐卷、千张等豆制品谨慎食用。 表 4 部分豆类及制品每100克（可食部分）营养素参考  Q4 如何减少低蛋白膳食带来的营养不良风险？ CKD 患者在限制蛋白的同时仍需保证充足的能量，故而要适当增加碳水化合物和脂肪的能量占比。定期监测患者的营养状态，评估患者的膳食状况。当患者膳食营养摄入不足时，需增加营养补充剂进行口服补充，必要时给予管饲；消化道症状较重时，可以考虑补充性肠外营养支持。 在肾病患者的营养管理中，膳食蛋白质是重要的一环，限制蛋白质摄入能够使血中尿素氮含量大幅降低，改善患者的症状。但考虑肾病患者病情复杂，除蛋白质摄入外，还需要考虑能量、脂肪、磷、钾、钠等营养素的控制，需要结合具体情况个体化定制食谱，保证机体营养需求并减轻肾脏负担。 特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 策划 | didi 投稿 | huangwendi@dxy.cn 参考文献 [1] 杨月欣，葛可佑. 中国营养科学全书 第 2 版 上 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2019.09. [2] 杨月欣. 中国食物成分表 标准版 第 6 版 第 1 册+第 2 册 [M]. 北京：北京大学医学出版社, 2020.03. [3] 中国营养学会. 中国居民膳食指南 2022[M]. 北京：人民卫生出版社, 2022.04. [4] 蔡威主编. 复旦博学 临床营养学 [M]. 上海：复旦大学出版社, 2012.02. [5] 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021 版）[J]. 中华医学杂志,2021,(第 8 期)：539-559. |
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来自： 王云飞oukzicfv > 《关于肾病》
