|
广东省护理学会鼻肠管护理技术专业委员会成人超声引导下鼻肠管置管专家共识组 执笔：邓亚雯，何志丽，陈传希，米丽，王梅，陈玉英，白利平，卫政登，高明榕，张小燕，成守珍 （中山大学附属第一医院,广东广州，510080） 【目 的】形成《成人超声引导下鼻肠管置管专家共识》（以下简称《共识》)，规范超声引导下鼻腔管置管操作流程。 【方 法】查阅国内外超声引导下鼻肠管置管的相关文献，结合临床医疗护理专家的工作经验，形成初版《共识》；通过2轮专家咨询，进行整理和修改，形成终版《共识》。 【结 果】《共识》的内容覆盖了超声引导下鼻肠管置管的各环节，包括鼻肠管置管的适应证及禁忌证、操作人员资质要求、隔离与防护要求、置管前准备、置管过程、置管后护理及位置判断。 【结 论】《共识》具有一定的科学性和实用性，可为实施成人超声引导下鼻肠管置管提供临床指导，使护士在操作时有据可循，从而提高超声引导下鼻肠管置管成功率。 肠内营养（Enteral Nutrition，EN）支持治疗作为临床治疗的重要组成之一，具有不可替代的作用。对于不能经口摄取足够营养，需要通过人工喂养来补充的患者，只要胃肠道仍具有功能且没有禁忌证，就应该优先使用EN。临床研究表明，经鼻肠管喂养仍是目前重要的营养支持手段之一。常见的鼻肠管置管方法有内镜下置管、床旁盲插法、X线透视下置管、电磁导航下置管等。近年来，随着超声技术的不断应用和发展，在鼻肠管置管过程中使用超声引导可以显著提高置管成功率及减少并发症的发生。目前，利用超声引导鼻肠管置管已经在临床中逐渐得到应用。然而，对于护士如何操作及护理细节研究较少。为了更好地指导临床一线护士对患者实施超声引导下鼻肠管置管，提高置管的成功率并减少并发症，通过查阅国内外超声引导下鼻肠管置管的相关文献，结合临床医疗护理专家的工作经验，通过2轮专家咨询，邀请国内护理专家共同参与编写了《成人超声引导下鼻肠管置管专家共识》。 1.1 成立《共识》编写组和专家组 成立以营养、重症专科医疗及护理、医院护理管理者及一线护理人员等11名专家组成的《共识》编写组，小组成员均为本科及以上学历，主管护师及以上职称。编写组负责查阅国内外文献，确定《共识》主题及主要内容，组织专家论证会，整理、汇总专家意见等；对咨询结果进行整理分析，根据专家咨询结果对共识内容进行修改和调整。专家的纳入标准：专业领域为营养、重症或超声的医疗及护理专家；专业工作年限15年以上；本科及以上学历；高级职称。所有专家均自愿参与本研究。最终共遴选13名专家。由专家组完成《共识》咨询、论证及最终审核工作。 1.2 编写《共识》初稿 本《共识》编写组成员计算机检索英文数据库PubMed，Embase，Web of Science，Medline，Joanna Briggs Institute，Guidelines International Net-work，National Institute for Health and Care Excellence及中文数据库中的万方数据库（WANGFANG Date）、中国知网期刊数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间均从建库至2022年4月。中文检索词为“鼻肠管/超声/置管/留置”。英文检索词为“nasointestinal / ultrasound / placement / place”。初步检索获得文献127篇，合并去重及阅读文题和摘要及全文，再次筛选获得文献50篇。指南质量采用临床指南研究与系统评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）进行评价；系统评价采用系统综述评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）进行评价；随机对照试验、类实验研究、队列研究和专家共识等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行评价。纳入的文献由2名研究人员独立完成质量评价并交叉核对，出现不同意见由小组进行裁决，遵循纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先。最终纳入20篇文献，包括系统评价4篇，对照试验研究6篇，类实验研究4篇和专家共识6篇。本《共识》编写组成员在参考相关文献的基础上，结合临床实际工作中实施成人超声引导下鼻肠管置管的临床经验，经过总结、分析形成初稿，内容包括鼻肠管置管的适应证及禁忌证、操作人员资质要求、隔离与防护要求、置管前准备、置管过程、置管后护理及位置判断。 1.3 实施专家函询及专家论证 本研究共进行2轮专家函询，历时1个月。两轮专家咨询均采用电子邮件分别发放13份问卷，问卷回收率均为13份（100.0%）。专家采用Likert5级评分法对《共识》各项内容的重要性进行评分，从“很不重要”至“非常重要”分别计1~5分。以重要性评分均数=4.00，变异系数≤0.25为条目纳入标准。《共识》编写组成员对专家提出的修改建议进行分析；召开2轮专家论证会议，对《共识》内容逐条探讨、修正、补充，最终形成内容覆盖了超声引导下鼻肠管置管的各环节，包括鼻肠管置管的适应证及禁忌证、操作人员资质要求、隔离与防护要求、置管前准备、置管过程、置管后护理及位置判断。 2.1 理论基础与关键技术要点 2.1.1 理论基础 根据导管尖端的位置可将EN的途径分为幽门前置管及幽门后置管，幽门后置管主要是十二指肠及空肠内置管。
是鼻肠管置管的常用方式，是指在置管前使用促胃肠动力药，置管过程中不借助任何工具徒手反复试插，并将导管送至十二指肠或空肠上端。虽然床旁盲插法具有简便、易行的优势，但与此同时带来的是气胸、肺炎等风险的增加。
是近年来的新技术，是指通过使用超声对导管尖端在胃肠道内的解剖定位与超声征象的观察进行鼻肠管置管。超声作为鼻肠管置管过程中的引导及验证手段，具有客观、简单、易行的优势，其准确率大于92%，特异度为100%，敏感度为91.3%。 2.1.2 关键技术要点 将鼻肠管留置到胃内后，协助患者采取右侧30°斜坡卧位，继续缓慢送管，送管过程中可以适当顺时针旋转管路。当导管送至约70～80cm处时，此时可判断鼻肠管通过幽门。对于大部分患者来说，鼻肠管尖端通过幽门即可。对于胰腺炎患者或者返流风险高的患者，应该继续送管到95～105cm处，此时可判断鼻肠管通过十二指肠。 鼻肠管通过十二指肠后进行EN，不仅可极大程度降低返流的风险，还可减轻肠内营养液对胰腺的刺激，减少内毒素易位，降低感染的发生率。 2.2 适应证及禁忌证 2.2.1 适应证 ①存在吞咽困难、胃食管返流或胃瘫等高误吸风险的患者； ②无法耐受经胃管喂养的患者。 2.2.2 禁忌证 ①上消化道解剖结构异常的患者； ②凝血功能严重障碍的患者； ③颌面部及颅底损伤的患者； ④存在食管胃底静脉曲张或上消化道出血的患者； ⑤消化道穿孔、肠道坏死或上消化道梗阻的患者； ⑥上消化道手术的患者； ⑦腹部伤口无法使用彩色多普勒超声诊断仪的患者。 2.3 操作人员资质要求 鼻肠管的置管需由2名均经过鼻肠管置管及超声相关知识培训的临床护士共同完成。 2.4 隔离与防护要求 严格执行《重症监护病房医院感染预防与控制规范》与《医务人员手卫生规范》的要求。对于患有传染性疾病的患者，应根据《医院隔离技术规范》的要求采取有效的隔离与预防措施。 2.5 超声引导下鼻肠管置管流程 2.5.1 置管前准备 2.5.1.1 评估 ①患者一般情况评估：意识状态、生命体征、现病史、既往史等。 ②管道评估：鼻肠管的种类、材质、型号、有效期、包装是否完好等。 ③专科评估：营养风险筛查评分、鼻咽及口腔情况、吞咽及呛咳反射、误吸风险、消化道相关疾病（食管/胃底静脉曲张、气道/食道瘘、胃肠道手术情况）、出凝血功能等。 ④心理社会支持评估：患者对鼻肠管留置目的、重要性、注意事项的认知程度及心理状态，解释操作目的、注意事项及配合技巧等。 ⑤签署知情同意书。 2.5.1.2 环境准备 环境宽敞明亮，温度（24.0±1.5）℃及相对湿度30%～60%。 2.5.1.3 患者准备 ①禁食与胃肠减压：置管前6~8h开始禁食或进行胃肠减压； ②促胃肠动力药物的使用：推荐置管前10min静脉注射甲氧氯普胺注射液或置管前30min肌内注射，剂量为10～20mg，对于肾功能不全的患者推荐使用量为10mg； ③置管深度评估：测量前额发际线至剑突的距离，标记为第一刻度；在第一刻度的基础上加25cm为到达幽门附近的深度，标记为第二刻度；在第二刻度的基础上再增加25cm为鼻肠管到达十二指肠与空肠交界处附近的深度，标记为第三刻度，此时的第三刻度即为最终的置管深度。 2.5.1.4 物品准备 物品包括鼻肠管、生理盐水500mL、20mL注射器、无菌圆碗、无菌手套、无菌治疗巾、弯盘、胶布、管路标识、手电筒、压舌板、彩色多普勒超声诊断仪、医用超声耦合剂。 2.5.1.5 医护人员准备 仪表、举止符合规范；洗手、戴口罩；特殊疾病按防护要求做好隔离措施。 2.5.2 置管过程 2.5.2.1 鼻肠管置入食管及超声定位 ①润滑鼻肠管 在无菌圆碗中倒入生理盐水，注射器抽吸生理盐水预冲管腔，检查管路通畅情况，将鼻肠管浸润在圆碗中2～3min，以激活鼻肠管管壁的水活性润滑成分，固定导丝并关闭侧孔。 ②鼻肠管置入 患者取半卧位，颌下铺治疗巾，置弯盘，检查并清洁鼻腔，戴无菌手套，经鼻腔置入鼻肠管，插至会咽部(约10~15cm)稍停，清醒患者做吞咽动作，对于昏迷患者协助其下颌贴近胸骨柄，使鼻肠管顺利通过会咽部。 ③鼻肠管置入食管 超声定位鼻肠管置入体内约30cm时，患者头向后仰，转向右侧，充分暴露左颈部，选择超声线阵探头，横向放置于左侧甲状腺水平位置进行扫描（图1a），超声图像可显示食管、气管、颈动脉三者位置呈倒三角形（图1b），此时在食管腔内观测到鼻肠管高回声亮点；旋转线阵探头90°（图1c），食管腔内可见两条平行的高回声线，即“双轨征”（图1d），纵切面有导管的轨道征象，由此可确定鼻肠管。
图1a：食管横切探头摆放；图1b：食管横切图像：气管、呈倒三角形（E）；图1c：食管纵切探头摆放；图1d食管“双轨征”（S）。 2.5.2.2 鼻肠管置入幽门及超声定位 继续置入鼻肠管至第一刻度（胃内）处，协助患者取右侧卧位。缓慢置入鼻肠管到达第二刻度处（幽门附近），此时将超声凸阵探头置于患者剑突下，探头标记点朝向头侧（图2a），探查胃窦短轴（图2b），逆时针旋转探头，探头标记点朝向患者右侧，沿患者右侧肋缘下移动，探查胃窦长轴（图2c），判断鼻肠管是否表现为“双轨征”（图2d）。继续向患者右侧移动探头，追溯胃窦至幽门，可依次观察幽门管及十二指肠球部起点，若难以观察，快速注入生理盐水15mL，幽门处呈现“云雾征”（图3）并向右侧扩散，提示鼻肠管穿过幽门。
图2a：胃窦短轴的探头摆放；图2b：胃窦短轴（G）；图2c：胃窦长轴的探头摆放；图2d：鼻肠管“双轨征”：纵切面有导管（S）的轨道征象。
图3鼻肠管“云雾征”（扫二维码观看“云雾征”） 2.5.2.3 置入空肠 继续将鼻肠管缓慢置入至第三刻度处（十二指肠与空肠交界处）。 2.5.3 置管后护理 2.5.3.1 拔除导丝鼻肠管置入至达十二指肠与空肠交界处，拔除导丝，生理盐水20ml脉冲式冲管，封闭导管末端各腔。 2.5.3.2 固定采用Y字型+高举平台法 ①取长宽约7cm×3cm的弹力胶布； ②从弹力胶布一端的中点剪开至胶布长度的2/3，形成“Y”型； ③用酒精棉片清洁固定处皮肤，将“Y”型弹力胶布的下端固定在患者的鼻翼处，上面两段弹力胶布一段以顺时针方向自上而下缠绕导管，另一段以逆时针方向自上而下缠绕导管； ④取长宽约5cm×3cm的弹力胶布，使用高举平台法将导管固定于患者同侧脸颊或耳垂。 2.5.3.3 标识将填写好管道名称、刻度及置管日期的标识贴于导管末端处。 2.5.3.4 管路维护每日更换固定胶布，检查鼻面部皮肤情况。鼻饲前确保鼻肠管刻度无变化，进行口鼻腔清洁。喂养及注药前后使用20mL温开水或生理盐水脉冲式冲管。持续喂养时每隔4h冲管1次。注入药物需充分研磨溶解。根据说明书标注使用期限进行更换。社区居家护理时，操作人员应经过培训并熟练掌握操作要点方可使用鼻肠管，如发现管路移位、堵塞等情况应到医院寻求帮助。鼻肠管堵塞时反复使用碳酸氢钠注射液注入鼻肠管，浸泡0.5～1h后回抽，检查鼻肠管是否通畅。 2.5.4 置管后位置判断腹部平片是判断鼻肠管末端位置的“金标准”。 鼻肠管留置成功的腹部平片主要具有以下特征： ①鼻肠管在腹部呈“左-右-左”的走势，并伴有螺旋式下降； ②在脊柱右侧形成十二指肠环，呈“C”形且导管下降高度>1个锥体； ③导管远端位于左下腹，远离胃腔轮廓之外。 本共识为实施成人超声引导下鼻肠管置管提供指导依据，使该项操作更规范，护士在操作时有据可循，从而提高超声引导下鼻肠管置管成功率。 利益冲突声明本共识不存在利益冲突。 专家组成员（按姓氏笔划排序）： 于恺英（首都医科大学附属北京世纪坛医院） 付 红（安徽医科大学第一附属医院） 吕伟涛（暨南大学附属第一医院） 吴健锋（中山大学附属第一医院） 邹 瑜（深圳市儿童医院） 陈敏英（中山大学附属第一医院） 邵小平（上海交通大学医学院附属第六人民医院） 赵志玲（郑州大学附属郑州中心医院） 徐 习（南部战区总医院） 郭红桃（内蒙古医科大学附属医院） 唐小丽（四川省肿瘤医院） 路 潜（北京大学护理学院） 管向东（中山大学附属第一医院） 如需查阅全文，可后台联系客服人员 欢迎关注“费卡E学界”公众号 观看更多精彩内容 感谢您的关注！  |
|
|
