颅内压(ICP)是指颅腔内的压力，ICP的正常范围受年龄、体位和体型等因素的影响。通常健康成年人侧卧位腰椎穿刺时测量的压力正常范围为5~15mmHg(80~180mmH₂O),但老年人(8~15mmHg)和肥胖者(15~20mmHg)ICP正常参考范围有所不同。ICP增高是指各种疾病导致ICP持续高于正常范围，见于脑血管病、中枢神经系统感染、颅脑损伤和颅内肿瘤等疾病。多数患者表现为头痛、恶心伴呕吐，部分患者可出现心动过缓、呼吸抑制和血压增高三联征(库欣综合征)。当ICP急剧升高或相邻区域有明显的压力差时，脑组织可从高压区向低压区移动，使相关脑组织和血管受压或脑脊液循环障碍，从而产生相应的综合征，即脑疝形成。当ICP出现急剧升高或相邻区域有明显的压力差时，脑组织可以从高压区向低压区移动使相关脑组织、神经和血管受压或脑脊液循环发生障碍而产生相应的综合征称为脑疝，常见的脑疝有大脑镰下疝、钩回疝和枕骨大孔疝。颞叶钩回疝又称'小脑幕切迹疝',其主要临床表现是意识障碍、同侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪，若压迫大脑后动脉可以导致同侧脑梗死，一部分患者由于颞叶钩回压迫中脑导致对侧大脑脚在小脑幕切迹受压，可出现病灶同侧肢体瘫痪。颞叶钩回疝的主要影像表现有颢叶钩回甚至海马移位至鞍上池，同侧鞍上池和四叠体池消失，如果中脑导水管受压可导致脑积水(图-1)。其他脑疝综合征的临床表现等见表-1。 图-1 右侧大脑中动脉闭塞、A.病后3小时CT扫描显示梗死灶尚未显影，四叠体池、鞍上池存在；B.病后48小时小脑幕切迹疝形成，四叠体池和鞍上池消失，中脑导水管受压，左侧侧脑室顾角扩大。(1)腰椎穿刺脑脊液测压是诊断ICP增高最简便、最常用的方法。但不能提供持续的ICP数据，并有诱发脑疝风险。因此，在腰椎穿刺前需要评估脑疝形成的风险。此外后颅窝病变、椎管狭窄或梗阻可能影响结果的真实性，故需要结合临床和影像学进行综合判断。(2)有创持续ICP监测包括脑室内、脑实质、硬膜下和硬膜外压力测量，ICP结果更加精准。但有创操作存在创伤、感染等并发症风险。通常用于难治性ICP增高和需要持续ICP监测的患者。(1)ICP监测方法分为有创和无创两种方法，目前仍以有创ICP监测为金标准。有创ICP监测方法中，以脑室内和脑实质内ICP监测更为准确。此外在脑室内监测的同时，还可进行脑脊液引流和脑室内药物治疗。无创ICP监测技术包括TCD技术和视神经鞘直径测量技术等。当ICP增高时，TCD的舒张期血流波幅逐渐降低，PI逐渐增高。当视神经鞘直径>4.8~5.86mm时，预测ICP>20mmHg的灵敏度是89%~0.95%,特异度是74%~96%。(2)颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)有创持续ICP监测指征包括：①GCS≤8分；②头部CT扫描显示异常，如血肿、挫伤、肿胀、脑疝形成，或基底池受压。若头部CT扫描未显示异常，则需至少满足以下3项条件中的2项：①年龄>40岁；②单侧或双侧运动姿势异常(去大脑强直或去皮层强直);③收缩压<90mmHg。(3)非TBI患者的有创持续ICP监测指征尚不明确，当急性重症脑损伤伴ICP增高临床征象，影像学检查证实存在严重颅内病变和显著ICP增高征象时，可考虑有创持续ICP监测，并以此评估病情、指导治疗。美国脑外伤基金会建议TBI患者的ICP管控目标为22mmHg,且维持脑灌注压>60mmHg。欧洲重症医学协会以神经重症液体管理为考量，建议ICP管控目标为25mmHg,即高于此目标值时启动渗透性药物治疗。国内学术组织根据疾病和手术前后推荐了不同的管控目标(见下文流程图)。此外，在对ICP管控的同时，还需注意：①通过影像学检查了解ICP增高原因和程度，尤其了解手术指征；②结合多模监测指标，如脑氧、脑代谢、脑灌注等，调整治疗策略；③动态监测ICP处理前后各项指标变化，优化治疗方案。1)对颅内高压和脑疝高风险患者：①优化气道和循环管理；②抬高头位30°,并保持头部居中位以利于静脉回流；③减少ICP增高刺激因素，如持续吸痰、腹腔内压增加等；④维持正常体温；⑤纠正低钠血症；⑥避免输注低渗液体；⑦管控血糖(7.8~10mmol/L);⑧适当镇静，控制躁动等。2)对ICP目标值>20mmHg的患者，启动渗透性治疗，如输注甘露醇、高渗盐水等，但须常规监测血钠水平，输注高渗盐水时每4~6小时监测血钠一次，管控血钠<160mmol/L,管控血浆渗透压<320mmol。如果ICP达到目标值并保持稳定，维持(输注3%氯化钠溶液，每6小时监测血钠一次)有效血钠水平，直至脑水肿改善。3)对渗透性治疗无效患者，可实施过度换气治疗，持续时间<2小时，PaCO₂管控目标为30~35mmHg;若ICP不达标，PaCO,管控目标为25~30mmHg,持续时间<6小时。4)对渗透治疗无效患者，可考虑深度镇静治疗，如巴比妥昏迷可降低脑代谢，减少脑血供需求，降低ICP。镇静深度根据ICP调整，或监测EEG达到暴发抑制模式，但需警惕低血压和继发感染等不良反应。5)对渗透治疗无效患者，可考虑治疗性低温治疗，其除了降低ICP外，还有脑保护作用。低温目标为32-35℃,持续24~72小时，但在低温复温时需减缓速度，以防ICP反弹。6)对内科标准治疗无效患者，可考虑手术治疗，选取手术的方式与ICP增高原因相关，如脑积水时，应行脑室外引流术；大面积脑梗死、脑出血、颅脑损伤等脑实质体积增加时，可考虑部分颅骨切除减压术。与ICP≤20mmHg患者对比，TBI且ICP>20mmHg的患者病死率更高(47% vs.17%,P<0.0001),死亡患者的ICP明显高于生存者(27mmHg±19mmHgvs.16mmHg±6mmHg,P<0.01)。icp>20mmHg的自发性脑出血患者平均病死率为50%(22.45%~75%)。ICP>30mmHg、ICP 20~30mmHg和ICP<20mmHg的aSAH患者15日病死率分别为85%、20%和5%。
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