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2023年11月18日至19日是北医三院泌尿外科的微创会。微创会最大的收获是能够请到全国高水平泌尿外科专家演示手术。同一中心手术技术的学习容易造成“思维固化”，而与外院中心技术交流能够“发散思维”，提供了更多术式变种。本节回顾一台机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术的视频，重点关注“打开盆筋膜”、“缝扎背深静脉复合体（DVC）”、“切开膀胱颈口”、“游离输精管精囊”这四个步骤的技巧。 1 病例介绍：患者70岁男性，BMI 30.4 kg/m2。主因“体检发现PSA升高3个月”就诊。TPSA：41ng/ml。前列腺穿刺确诊为前列腺腺癌 Gleason评分5+4=9分。采用术前ADT治疗1个月。复查TPSA:0.31ng/ml。既往肠梗阻。直肠指诊提示前列腺质硬，与直肠层次无粘连。 2 男性生殖系统核磁平扫提示前列腺癌。初步诊断为前列腺癌（T2N0M0），行机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术。
3 机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术包括以下步骤：清扫前列腺前脂肪、打开盆筋膜、缝扎背深静脉复合体（DVC）、切开膀胱颈口前壁、切开膀胱颈口后壁、游离输精管精囊、切断双侧的侧韧带、切断前列腺尖部、膀胱尿道吻合等诸多步骤。为了抓住重点，本节将重点介绍其中部分手术步骤。 4 首先介绍打开盆筋膜的技巧。如下图所示，可见盆筋膜（会阴筋膜）与肛提肌之间的解剖位置关系。
5 在打开盆筋膜的过程中。右手剪刀可以采用电凝档位切割盆筋膜。切开后采用钝性游离法，沿层次深入，以增加效率。如下图所示，在手法上，剪刀闭合，向外侧拨动，即可拨开肛提肌和前列腺之间的层次。
6 在前列腺与肛提肌之间存在一些连接组织，存在细小的滋养血管，是钝性分离潜在的出血点。用马里兰钳预防性地夹闭并电凝，以减少出血。
7 锐性切开盆筋膜有两种方法，一种是热剪刀法，一种是冷剪刀法。如下图所示，采用热剪刀的电凝档位切开。右手剪刀两齿张开，用下齿锐性切开盆筋膜。
8 用马里兰钳双极电凝前列腺与肛提肌之间的连接组织，随后用冷剪刀锐性剪开电凝后的组织。
9 在打开双侧盆筋膜后，靠近镜头远端的横向盆筋膜的处理，容易造成出血。此处隐藏着阴茎背深静脉复合体（DVC）。如下图所示为误伤DVC时造成出血。为了避免出血，预防方法是预先缝扎DVC。如果已经发生了出血，需要采用左手马里兰钳双极电凝止血。
10 我们对上述打开盆筋膜这一步骤进行总结归纳：术者采用锐性游离和钝性“推挡”相融合的方式推进手术进度。锐性切开时剪刀既可以闭合两齿，采用电凝档位切割盆筋膜，也可以张开两齿，单纯采用下齿的电凝档位切割盆筋膜。但是单纯采用锐性切割方法很容易“误入歧途”，太靠近前列腺侧则容易切开前列腺包膜，太靠近肛提肌侧则容易切开肌肉纤维。为了更好走行于前列腺与肛提肌之间的正确层次，需要锐性切割和钝性“推挡”相结合。通过文末视频，读者可以观察到术者非常熟练巧妙地运用了钝性“推挡”增加了效率。另外值得一提的是，越靠近远端的盆筋膜，越容易误伤DVC造成出血。 11 我们介绍DVC的缝扎技巧。本例采用2-0的可吸收倒刺缝线。如下图所示，入针方法分为三步。第一步，用第四臂钳夹持脂肪下压，创造张力，目的是展平DVC区域；第二步，左手马里兰钳在DVC右侧向内下方遮挡前列腺尖部，为缝针创造操作的空间；第三步，针持夹针从DVC右侧凹陷处入针。
12 如下图所示，出针方法也分为三步。第一步，左手马里兰钳在DVC左侧向内下方遮挡，对抗右手针持形成反作用力；第二步，右手针持夹针出针，让针尖最大程度上露出较长距离；第三步，左手不动，右手针持从右侧移动到左侧，抓持针尖，顺针弧度方向出针。
13 针尖穿入到缝线末端小孔。第一圈缝线不需要拉紧。缝合第二针。
14 缝合第二针后，将第二圈缝线拉紧，缝第三针。三针缝合后用剪刀剪断缝线。
15 我们对上述缝扎DVC这一步骤进行总结归纳：首先采用第四臂拉扯前列腺表面脂肪，将DVC展平创造张力；左手马里兰钳在DVC右侧遮挡创造空间；右手针持入针。随后左手马里兰钳在DVC左侧遮挡制造反作用力，右手针持最大程度伸出针尖。右手从DVC右侧移动到左侧夹住针尖出针。第一圈不拉紧，随后第二针、第三针拉紧。本步骤不是根治性前列腺切除术的限速步骤，通过练习可以快速推进。 16 下面我们介绍切开膀胱颈口前壁的步骤。左手马里兰钳夹持近端脂肪，将膀胱颈口展平创造张力。右手剪刀闭合，采用电凝档位，用剪刀尖锐性切开膀胱颈口。
17 在右手剪刀锐性切割过程中可能会有出血。如下图所示。因血管走行方向为上下走行而非左右走行，因此左手马里兰钳需要采用“横向止血”的方法，马里兰钳的圆弧侧（背侧）偏向组织出血处，以增加止血效率。
18 在切开膀胱颈口前壁过程中，依然采用锐性和钝性游离相结合的方法。如下图所示。左手马里兰钳横向放置，圆弧侧（背侧）偏向组织。钳子两齿撑开层次。
19 可以将马里兰钳的“横向止血”步骤和“横向钝性撑开”步骤相融合。在钝性撑开过程中如果遭遇出血，可以第一时间及时止血。
20 膀胱颈口前壁充分游离后如下图所示，可见前列腺基底被暴露，前壁仅剩余中心线的尿道与膀胱相连。用右手剪刀锐性切开尿道。
21 尿道切开后可以暴露出内部的黄色尿管。用第四臂钳夹持尿管尖端向上提起（注意，这是第四臂钳的第一种用法）。同时嘱助手在体外牵拉尿管。这样创造的张力可以使膀胱颈口的后壁被抬起，从而使术野得到充分暴露。如下图所示，是膀胱颈口后壁切开线形成之前的景象。
22 如下图所示，是膀胱颈口后壁切开线形成之后的景象。注意观察膀胱颈口后壁切开线的具体位置。
23 如下图所示，膀胱颈口后壁的切开不是先切开中间的粘膜处，再切开两侧。而是从左侧向中间，再向右侧的“全线”切开，避免中间部位“孤军深入”，左右“两翼”跟不上。
24 随着膀胱颈口后壁切开的深度进展，第四臂提拉的张力将会减小。这里介绍第四臂弯钳协助暴露的一种技巧（注意，这是第四臂钳的第二种用法）。嘱助手将尿道尖端撤回尿道，右手弯钳的钳头闭合，直接钻进尿道孔洞。随后向上挑起第四臂，向上提拉创造张力。膀胱颈口后壁被张力展平，方便后续操作。
25 在切开膀胱颈口后壁过程中，要沿着正确层次才能暴露输精管精囊，进入后续步骤。避免“误入歧途”，如果太靠近前列腺侧，则可能锐性切开前列腺腺体内部，永远无法暴露输精管精囊；如果太靠近膀胱侧，则可能切开膀胱壁，进入到膀胱粘膜层次（即切穿膀胱）。初学者容易犯的错误是太过靠近膀胱侧。在文末手术视频中，读者可以观察到术者为了避免损伤膀胱而采用的技巧。 26 如下图所示，在切开左侧膀胱颈口后壁时，右手剪刀闭合进入膀胱内部探查以避免切穿膀胱壁。
27 如下图所示，在切开右侧膀胱颈口后壁时，左手马里兰钳闭合进入膀胱内部探查以避免切穿膀胱壁。
28 如下图所示，在切开正中的膀胱颈口后壁时，右手剪刀闭合进入膀胱内部探查以避免切穿膀胱壁。以上就是术者为了避免损伤膀胱而采用的技巧。
29 随着膀胱颈口后壁切开深度的增加，第四臂的张力进一步减少。这里介绍第四臂弯钳协助暴露的另一种技巧（注意，这是第四臂钳的第三种用法）。第四臂钳张开，上齿进入到尿道孔道中，上下齿闭合夹持前列腺腺体，向上提拉创造新的张力。
30 这里我们对上述“切开膀胱颈口前壁、切开膀胱颈口后壁”这一步骤进行总结归纳：膀胱颈口前壁游离过程中，要注重左手马里兰钳“横向止血”的方法。采用锐性和钝性游离相结合的方法。左手马里兰钳横向放置，圆弧侧（背侧）偏向组织，钳子两齿撑开层次，即“横向钝性切开”。“横向止血”步骤和“横向钝性撑开”步骤相融合。准确找准膀胱颈口后壁切开线的具体位置。膀胱颈口后壁的切开是左侧、中间、右侧的“全线”切开，不要在中间的粘膜段“孤军深入”。避免“误入歧途”，即避免太靠近前列腺侧，避免太靠近膀胱侧。采用左右手器械进入膀胱内部探查，以避免切穿膀胱壁。值得一提的是，贯穿手术过程中第四臂钳的应用。第四臂钳协助暴露有三种方法：第一种是夹持尿管尖端向上提起；第二种是钳头闭合直接钻进尿道孔洞后向上挑起；第三种是孔钳张开后上齿深入到尿道孔道中，上下齿闭合夹持前列腺腺体向上提拉。三种方法依次应用于膀胱颈口后壁切开中的前期、中期和后期。“切开膀胱颈口”过程是整台根治性前列腺切除术的限速步骤，是手术难点。 31 膀胱颈口后壁被完全切开后，将会暴露下方的脂肪。在脂肪中寻找输精管。手术进入“游离输精管精囊”即前列腺后方的重要步骤。 32 采用第四臂钳夹持输精管并向上提拉创造张力。左手马里兰钳提拉上方组织以创造张力，右手剪刀闭合后大幅度地钝性游离左侧组织。需要注意钝性游离过程中紧贴精囊，以避免损伤下方直肠。
33 下图示右手剪刀闭合后大幅度地钝性游离右侧组织。
34 随着游离层次的深入。用第四臂钳提拉输精管精囊，创造张力以暴露前列腺后壁。在技巧上要注重左手马里兰钳的协助作用。如下图所示，是前列腺后壁未被左手马里兰钳撑开时的术野。
35 下图示左手马里兰钳夹持精囊下方组织创造张力后的术野表现。
36 为了避免损伤直肠，右手剪刀紧贴前列腺侧锐性切开，以暴露前列腺后壁。
37 这里我们对上述“游离输精管精囊（前列腺后壁）”这一步骤进行总结归纳：正确的膀胱颈口后壁切开是本步骤的先决条件。左手马里兰钳提拉创造张力后，右手剪刀闭合大幅度地钝性游离组织是增加效率的要点。值得注意的是无论是锐性还是钝性游离，过程中都要紧贴精囊，避免损伤下方直肠。输精管精囊完全游离后，用第四臂钳提拉输精管精囊。要注重左手马里兰钳的协助作用。左手马里兰钳夹持精囊下方组织创造张力后，右手剪刀再紧贴前列腺侧锐性切开。
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁 |
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