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声带真菌感染早期临床症状与急性喉炎、上呼吸道感染等疾病相类似，喉镜下声带病变的大体形态难以与声带炎、声带白斑、喉结核、喉癌等疾病相鉴别，因此在临床上经常出现误诊误治的情况发生，有许多是做了声带手术，术后病理提示为真菌感染才得到确诊，对声带造成了不必要的损伤。本文对声带真菌感染的诊断和治疗做一简介，以供喉科医生临床诊治时参考。 （一）声带真菌感染的原因  耳鼻咽喉科真菌感染最常见的部位为鼻窦、鼻腔、外耳道、中耳，而声带真菌感染发病率低，在耳鼻咽喉真菌感染中仅占7.5％，多为散发报道，声带真菌感染致病菌以曲霉菌最多见，其次为白色念珠菌，其他还有放线菌、组织胞浆菌、球孢子菌和皮炎芽生菌等少见致病菌。 真菌广泛存在于自然环境和健康人体表与鼻腔、口腔、咽喉等处。真菌的致病力一般较弱，有些真菌只有当人体免疫功能减退或局部抵御侵袭能力下降时才有可能致病，称为条件致病菌。声带真菌感染属于深部真菌病，按发病原因可分为原发性和继发性。正常人体免疫状态下，由于鼻毛过滤、鼻甲阻拦、鼻黏液痰的吸附排出、喷嚏反射、声带运动等保护机制，真菌的孢子经空气直接进入声带导致的原发性声带真菌感染较为少见；临床上多为继发性声真菌感染，继发性声带真菌感染则多由口咽、鼻部、肺部、支气管真菌感染发展而来，常见原因为： （1）免疫低下或缺陷：如上呼吸道感染、艾滋病、骨髓移植后、恶性肿瘤、血液性疾病、放化疗治疗的患者等； （2）长期使用糖皮质激素：如治疗哮喘时； （3）长期应用广谱抗生素，引起菌群失调； （4）某些基础疾病：如COPD、糖尿病、Felty综合征等。 （5）有报道接触农药、涂料等刺激性气体（特别是甲醛等有机溶剂）的职业亦可增加声带真菌感染发病风险。 （二）声带真菌感染的诊断要点和鉴别诊断 1、病史 声带真菌感染的病史询问非常重要，是判断声带真菌感染的重要依据，全身或局部免疫力减退是引起该病的重要因素，尤其是有无长期应用糖皮质激素和抗生素的病史。 2、临床表现 声带曲霉病患者可急性发病，进展缓慢，病程长，多见于青壮年。最常见症状为声嘶，还可能伴或不伴咽异物感、咽喉痛、咽痒、干咳、胸闷等，发热较为少见。 3、喉镜下典型特点 声带真菌感染可为单侧或双侧声带受累，以双侧多见；发病部位多为声带前中部表面及游离缘，亦可见于声带后部，少数发生于声带或声门下。喉镜可见声带表面灰白色或灰黄色较厚白斑覆盖，呈牙膏状、豆渣样或斑块状，边界清楚，表面不平，周围黏膜充血肿胀，双侧声带活动正常。因早期症状不典型，故而极易误诊为急性喉炎；待白膜形成后不易与声带白斑区分，病变累及声门下严重者可导致喉梗阻；亦有报道将声带真菌感染误诊为喉癌者。  图1 声带真菌感染喉镜下表现举例（中国医学科学院肿瘤医院病例）：普通白光喉镜可见声带表面灰白色或灰黄色较厚白斑覆盖，呈牙膏状、豆渣样或斑块状，表面不平，NBI模式下黏膜表面无异常扩张的IPCL。 A：左侧声带病理：鳞状上皮粘膜组织呈慢性炎，伴中性粒细胞浸润，另见菌丝；B：右侧声带病理：鳞状上皮粘膜组织伴急、慢性炎，过度角化，可见退变坏死物及菌落；C：右侧声带病理：破碎的鳞状上皮粘膜组织呈慢性炎，伴轻度异型增生及过度角化，另见菌丝。  图2 声带真菌感染喉镜下表现举例（资料来源于网络） 4、组织病理诊断 一般认为声带真菌感染的确诊主要依赖于病理，其病理学特点主要为非特异性炎症反应及肉芽肿形成，有时可表现为干酪样坏死；。PAS或GMS染色可在坏死组织中找到菌丝，典型的曲霉菌丝细长，45。分支、分隔，直径7～10μm。  图3 声带真菌感染病理表现 (A) 喉镜显示右侧声带有厚的白色斑块覆盖。（B）斑块的低倍视图显示溃疡的鳞状上皮以及急性炎症渗出物和真菌菌丝（HE，×100）。（C 和 D）上面的高倍视图分别显示 HE 和 Grocott Methenamine 银染中的急性分枝有隔真菌菌丝（HE和GMS，×400）。 5、鉴别诊断 电子喉镜是鉴别声带真菌感染的重要手段，在鉴别诊断时，要紧密结合患者的病史和喉镜下的典型特点，有助于提高病变诊断的准确率。 声带真菌感染主要需与单纯喉炎、良性声带白斑、喉结核、声带早期癌的镜下表现将鉴别： （1）单纯喉炎可表现为声带黏膜充血，基本光滑或是充血肥厚，血管纹路清晰； （2）良性声带白斑：声带白斑表现多样，病理复杂，主要是上皮的增生角化以及轻中度的异型增生需要与真菌感染相鉴别，有的时候这些病变表现非常相似，镜下鉴别较困难，需要结合病史以及活检才可以确诊。 （3）喉结核多表现常为弥漫延续的溃疡伴坏死灶，坏死的程度深浅不一，局部可出现类似肿块样增生，表面常覆有污秽样黏脓性分泌物及坏死样物； （4）声带早期癌常由声带白斑进展而来，血运较丰富，边界欠清，以单侧声带为主，NBI内镜在鉴别良恶性声带白斑方面具有重要作用，常在白斑边缘出现异常的Va型斑点，晚期可出现声带活动受限。  图4 不同病理性质声带白斑的内镜下表现：普通白光内镜下很难鉴别声带白斑的良恶性，NBI喉镜有助于鉴别诊断，恶性声带白斑表面可见Va型斑点，良性白斑表面不会出现异常斑点 A：（右侧声带病理）少许表浅的被覆乳头状增生鳞状上皮的粘膜组织呈慢性炎； B：（左侧声带病理）鳞状上皮重度异型增生/原位癌； C：（左侧声带病理）轻度不典，上皮过度角化及角化不全； D：（右侧声带病理）鳞状上皮及鳞柱移行上皮黏膜呈肉芽肿性炎，见多灶上皮样细胞和多核巨细胞结节，部分结节中央伴有坏死，首先考虑结核。 （三）声带真菌感染的治疗方法 声带霉菌感染若得到及时治疗，一般预后好，复发率较低。声带真菌感染主要以全身抗真菌治疗为主，辅以局部治疗，手术治疗谨慎选择。因真菌变异较少，对治疗大多敏感，全身联合局部用药，能够有效控制病情的进一步发展，患者多在用药1～2周症状好转。 1、适当休声 2、立即停用激素及抗生素类药物 3、雾化吸入，可选择下面的一种方法，一般7-10天为一个疗程 （1）5%碳酸氢钠2 ml，每日2次。 （2）0.2%氟康唑氯化钠注射液，每日2次。 （3）25 mg两性霉素B雾化，每天2次。 4、口服抗真菌药物 伊曲康唑(Itraconazole)是目前文献中报道的声带真菌感染患者最多使用的抗真菌药物，以口服为主，多可获得很好的疗效。口服胶囊建议餐后立即给药，胶囊应整个吞服。每次100mg，每日2次或每次200 mg，每日1次；儿童剂量5 mg／kg·d，疗程4-8周。建议治疗前和治疗期间每2周复查一次肝肾功能，每个月复查一次喉镜。 （四）声带真菌感染临床注意要点  临床医师必须重视问诊、查体和必要的辅助检查，防止因思维定式而将其诊断为常见病、多发病，使患者得不到有效救治而延误、甚至加重病情。 1、合理使用抗菌药物，根据药理特性规范用药，严格激素应用指征及疗； 2、无明确细菌感染依据时，杜绝滥用抗生素； 3、仔细询问患者病史及用药史，注意有无真菌感染易感因素及不正确的抗生素使用情况； 4、要注意病情变化，对于症状不能缓解或加重时要考虑真菌感染的可能； 5、对咽、喉（声带）存在白色苔膜状新生物等特征性征象，高度怀疑真菌感染者，可予咽拭子涂片初诊，但应注意与喉结核、声带白斑等鉴别，最终须活检确诊； 6、如果患者及家属拒绝活组织病理检查确诊，临床上高度怀疑真菌感染时，可采用抗真菌药物试验治疗，如果行抗真菌药物试验治疗，必须征得患者及家属同意，签署同意书后方可进行。 参考文献(略) 专家简介 ★ 中国医师协会内镜医师分会耳鼻咽喉内镜专业委员会常委。 ★ 中华医学会消化内镜学分会影像学协作组委员。 ★ 中国抗癌协会第三届肿瘤内镜专业委员会委员。 ★ 中国医药教育协会头颈肿瘤专业委员会常委。 |
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