笔者团队办过两个病毒性心肌炎院外死亡的案件，相同的疾病，类似的诊疗经过，一个笔者代理医方，一个笔者代理患方。但两案结果截然不同，笔者代理医方的案件，医方一分钱不用赔；笔者代理患方的案件，医方赔了20万。原因无他，一个病历书写相对规范，一个病历书写极不规范。
笔者在某医院分享《病历书写对医疗纠纷处理的影响》这一主题时，分享了这两个案例。后来该医院的一个主任在群里说：黄律师，您昨天讲课对照的那两个“急性胃肠炎(真实的病毒性心肌炎)”案例，由于病历书写的规范与否，最终结果反差巨大，给我们医务人员留下极为深刻的印象，极有教育意义！ 并勉励我多分享一些因病书写缺陷导致的惨痛教训的案例：黄律师，希望您分享一些案例，特别是一些因为病案书写缺陷导致的惨痛教训的案例，从而警醒我们的医务人员！辛苦您了，谢谢！ 能得到医学大咖的认可，笔者自然是开心的，也觉得平日所写的核心制度、病历书写相关的案例是意义的。
让我们先看看笔者团队代理医方的案件（以下简称案例一）：
2021年6月29日2时许，患者因“腹部不适恶心、呕吐伴轻微头痛、头晕2天”到某诊所就诊，考虑“急性胃肠炎”，予口服及静滴药物后离开诊所。2021年6月30日5时许，患者再次来诊，开具口服药后，患者自行离开诊所。当日晚23时许，患者家属发现患者意识丧失，呼救120 ，后抢救无效死亡。患者提起诉讼，经法院委托广东省医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为诊所不存在过错，无需承担医疗侵权责任。笔者团队的那么多医疗纠纷案件中，这是为数不多的经医疗损害鉴定医方无责的案件。之所以能取得这么好的一个结果，笔者认为原因有二，一是病毒性心肌炎自身的凶险；二是这个诊所的病历写得相对规范，能完整体现这个诊疗过程是相对规范的。
纵观两份病历，是比较符合《病历病历书写规范》的规定的，复诊病历也做到了记录患者病情变化情况，所以最终鉴定专家认定诊疗的诊疗过程没有违反诊疗规范，不承担医疗侵权责任。
我们再来看看笔者团队代理患方的案件（以下简称案例二）：
2022年11月8日11时40分，患者因“发热、腹胀、恶心1天”到某医院发热门诊就诊，诊断为急性胃肠炎，予艾司奥美拉唑、赖氨匹林静滴治疗；于15时39分开具口服药物后患者离院。15时45分左右患者返回工作岗位，于17时54分出现意识丧失、呼之不应，同事呼叫120，后抢救无效死亡。尸检鉴定意见为患者因病毒性心肌炎致急性心功能障碍而死亡。患者家属找到笔者团队时，笔者团队刚拿到案例一的胜诉判决不久，面对同是因病毒性心肌炎死亡的案件，笔者团队坦诚地和家属沟通，告知这一类型疾病的凶险性，这种案件医院的责任不会太大。
但同时也和家属说，经过认真分析病历，认为这个案件还是可以尝试去医调委申请调解的。
一、医方违反诊断学基本要求，没有进行必要问诊和查体，违反诊疗规范。 1、未按诊断学要求进行必要、重点问诊，没有获取重要疾病信息，导致漏诊。 2、未按诊断学要求进行必要的生命体征测量和体格检查，继而没有让患者进行心电图、心肌酶检查，导致漏诊。 3、在患者输液后未关注病情变化，无再次诊查，违反诊疗规范。 二、医方违反病历书写基本规范，病历内容过于简单，以致难以全面判断患者就诊时病情，不排除影响本案对医方责任的认定。
三、医方无指征使用退热药，且未在病历中如实记录。（费用清单能体现） 1、赖氨匹林静脉注射不符合发热管理目标，违反用药原则。2、开具了对乙酰氨基酚口服，但病历中无相应记录。该药使用违反诊疗规范。 医方违反诊疗规范没有进行重要问诊及必要生命体征测量、体格检查及辅助检查，导致无法全面掌握患者病情，漏诊病毒感染引起的病毒性心肌炎，与患者死亡后果具有因果关系。 案件在医调委申请调解后，笔者也和医院医患办主任说，这个案件如果医院认为没有过程，家属将会向卫健委投诉，要求卫健委先对医院病历书写不规范、违反诊疗规范等过错行为进行查处，通过行政决定来确认医院存在的过错。
最后经过医调委的调解，本案以医方赔偿20万调解结案。临床工作忙，临床工作累，这是事实。很多医务人员觉得，我能看好病就行了，怎么写病历不重要。
可一旦发生医疗纠纷，病历的作用是非常大的，甚至真的就如卢意光律师在东莞律师协会讲课时讲的：本案的案例一和案例二，其实都是将“病毒性心肌炎”误诊为了“急性胃肠炎”，都是患者在院外死亡，仅仅就是因为病历书写问题，一个不用赔钱，一个赔了20万。案例一的纠纷发生后，患者向公安机关报警、向卫健局投诉、索要高额赔偿……动静不小。诊所的医生曾向卫健局表示愿意补偿20万元，但患方不同意，向法院起诉，要求诊所赔偿200多万。无奈之下，诊所只能找到笔者团队积极应诉。还好，不负所托。其实，患方不希望医疗纠纷降临在自己头上，医疗机构和医务人员更不愿意发生医疗纠纷。但真发生了，患方也是需要理性维权的。案例一的门诊病历有手写添加的部分，该部分并没有医生签字确认，这其实也是违反了病历书写规范的。鉴定专家问医生为什么会这样，医生解释说诊所的电子病历系统有bug，电子病历上是有手写部分内容的，但打印出来就没有，所以就手写添加，这门诊病历是经公安和卫健封存了的，不存在篡改问题。
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