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这是一个很有意思的病例，这也是教科书上海还有写过的病例。 在我的外科医生生涯中，我一共遇到过两位这种病人。因此，我记忆尤为深刻。 那天病人出院前，她拉着我们医生的手，诉说着对医生的感谢之情。 她41岁，湖北人。 一年前，因为右下腹痛，在某大医院诊断为阑尾炎，做了阑尾切除。 阑尾手术后，她常常感觉右下腹痛，还伴有腹胀，腹痛尚能忍受，进食正常，大小便也正常。 此后，她辗转在5家不同的大医院就诊，有关腹部的检查做了很多，什么CT、MRI、B超、胃镜、肠镜、胃肠造影等检查的片子，几乎装了一麻袋，但是查不出什么问题。 最近两个月来，她的右下腹痛越来越严重，发作也越来越频繁。 腹痛发作的时候，她不能平卧。 她站立或者弯腰状态有助于右下腹痛缓解。 这个人的腹痛还有一个特点是，使用激素后，腹痛可以缓解。 几乎处于绝望之中，病人于2018年12月13日入住我们科。 主管医生看完了她带来的外院的检查片子，没有发现什么大的问题。 作为一个疑难病人，我也去看了下。 通过给她做体检检，我查出了她右下腹皮肤麻木，平脐孔部位的腰部有疼痛。这个时候，我就可以想到了，会不会是她的脊柱椎管内有问题，从而压迫到脊髓，导致了这一系列的症状？ 想到了就可以查，医生给她安排查了胸椎MRI。  她的 检查的结果很快就出来了。 如上图，患者第十胸椎节段椎管内患了硬膜下脊髓外肿瘤。 这个肿瘤压迫了胸10节段的脊髓丘脑束，因此出现了右下腹痛。 这种疼痛类似于神经的牵涉痛，人虽然感觉腹痛，但是病变部位却不在腹部。 看到了这个东西，所有她的一切症状就都好解释了。 因为给她用了激素，可以减轻脊髓丘脑束的水肿，肿瘤对脊髓丘脑束的压迫症状就减轻了，腹痛就缓解了，因此使用激素有效。 她的诊断明确了，治疗就不成问题。我们把病人转到脊柱外科，方宏伟主任给她进行了手术。  方主任用局部开窗手术对肿瘤精准摘除和术后局部稳定重建，这么做手术改变了以前这类手术创伤大，恢复慢的缺点，具有微创创伤小的优点。  手术后，病人恢复非常顺利，再也没有腹痛和腹胀了，也没有留下任何后遗症。 很快，病人顺利出院了。 类似的病人，在临床上比较少见。 20年前，我刚刚做外科医生的时候，也遇到过这样一个病人。 那天，急诊收上来一个腹痛病人，他49岁，右下腹痛3天。 急诊医生给他下的诊断为阑尾炎。 他尿常规正常，他已经在别的医院看过，诊断也为阑尾炎。 他也在另一个医院门诊看过，医生也诊断他患了阑尾炎。 他住进来准备手术了。 问完病史，按例我要给病人做体检，重点是摸病人的肚子。 给病人体检的时候，我发现他有右下腹有压痛，也有反跳痛。 他血常规提示白细胞也升高。 总之，病人的症状、体征和辅助检查，都支持他患有阑尾炎的诊断。 我让病人回到已经铺好的病床上去。 这时候我发现，病人走不了路，是由家里人背去的。 我当时心里就咯噔一下，这是怎么回事？ 我没见过生阑尾炎走不了路要别人背的病人啊，你见过吗？ 因此，回到病房，我继续找病人，继续问他的病史，才问出患者以前能够正常劳动，双下肢力气也正常。 ４天前，他才出现双下肢无力的症状。 ３天前，他感觉到右下腹痛的症状。 我再给病人体格检查，发现病人双下肢肌力只有３级（正常人是５级）肌张力增高，脐以下平面痛觉亢进，温觉缺失。 这样，就可以怀疑患者的胸段脊髓有问题了。 我马上叫停了阑尾切除手术。 我给患者检查了胸椎磁共振，结果发现了病人第９胸椎椎管内的肿瘤。 由于肿瘤压迫，他的脊髓丘脑束和锥体束受累，才出现了腹痛和下肢肌力的异常。 当然，我至今没想明白，为什么病人的白细胞会升高。 病人也经过手术得以恢复，可惜，当年没有照相机可以记录下一些影像资料。 不过，我的外科医生笔记，很好地记录下来了这个病例。 回头看，前几天出院的那位41岁的女病人，一年前做的阑尾切除手术的阑尾炎腹痛表现，可能就来自那个椎管肿瘤。 也就是说，她很可能当时没有患阑尾炎。 椎管内肿瘤，可以表现为腹痛，这一类病人，在神经外科或者脊柱外科里，并不少见。 但是，以腹痛为主要表现，来到腹部外科就诊的病例，就比较少见了。 我把这两个病例写出来，希望能够引起年轻外科医生们的注意：遇到肚子痛的病人，医生要多想想会不会是肚子以外部位病变引起肚子痛！ 疾病的诊断，需要敏锐的头脑和眼光，注意观察。 注意观察病人，每一个细节，都可能会对诊断起到帮助。 当然，医学生的基础，要打好，要打牢靠。 人是一个整体，病人生病不会按照现代医学的分科来生病。 这就需要，我们任何一个专科医生，都要略懂其他各科的内容，这样，医生看病人的时候，才能有全局的眼光，才能把一个病人，看成是一个整体的人，而不是一个个分科之下的器官。 另外，我还特别强调，问病史和查体，永远是临床医生要重视的基本功。 医学发展了，辅助检查多了更先进了，我们也不能忽视这些基本功的训练啊。 |
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