潜阳封髓丹对阳虚虚阳外越的治疗

潜阳丹出自清代四川名医郑钦安的《医理真传》。组方为西砂仁30g、附子24g、龟板6g、甘草15g（按一两为10钱，每钱3g计算）。封髓丹最早见于元代许国祯的《御院药方》。组方为黄柏（黄檗）30g、西砂仁 21g、炙甘草9g，原方记载其“降心火、滋肾水”。郑钦安认为，二方皆为“纳气归肾之法”，西砂仁辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，附子辛热能补坎中真阳，龟板得水中精气而生，有通阴助阳之力，佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。封髓丹属纳气归肾治法，也是上中下并补的方剂，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴；西砂仁之辛和甘草之甘，辛甘化阳。阴阳化合，交汇中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯也。后世医家吴佩衡则将潜阳丹与封髓丹合并使用，称为潜阳封髓丹，各取其原方中剂量最大者而组成方。

阳虚阴盛与阴虚阳亢均可导致虚阳外越。前者为坎中真阳不足，上热下寒之证，以外越之虚阳为标，阳虚之寒水为本；后者肾中真阴不足，无以上济，难以发挥封藏镇潜的作用，阴不敛阳，阳浮于外，故阴虚火旺。潜阳封髓丹可温肾阳，清虚热对治阳虚阴盛、虚阳外越的病机，现将其方证和临床应用要点探讨如下。

1.潜阳封髓丹组方解析

1.1 组成：附子 24g，西砂仁 30g，黄柏 30g，龟板 6g，甘草15g。

1.2 方解一 （1）热药：附子 24g，西砂仁 30g；（2）平药：炙甘草 15g；（3）寒药：黄柏 30g，龟板 6g。由此方可见，热药附子、西砂仁量大于寒药黄柏、龟板，故本方以温阳为主，清热为辅。方中附子24g，量不及西砂仁30g，但其性热，大温下焦肾阳，作用最强，故本方当以附子为主，西砂仁为次，对治肾阳不足兼脾阳不足；黄柏（30g）苦寒，清热燥湿，合龟板咸、平能对治阳气外越而致的诸多“火热”之证，甘草甘平和中，调和诸药。故潜阳封髓丹对治寒热错杂，以寒为主，热为次，上热下寒病机的疾病。

1.3 方解二 （1）君药：附子，辛、甘，大热，补命门之火，对治肾阳不足主要病机；（2）臣药：西砂仁，辛、温，温中、燥湿，助附子以温脾阳；（3）佐药：黄柏，苦、寒，清热燥湿、退热除蒸；龟板咸、平，滋阴、潜阳，对治阳气外越所致诸多阳热之证；（4）使药：炙甘草，甘、平，有伏火之妙。《素问·至真要大论》与《神农本草经》分别提到“寒者热之，热者寒之”及“疗寒以热药，疗热以寒药。”由此可见，潜阳封髓丹对治肾阳不足之内寒为主，外越之虚阳外热为次，而治寒热错杂诸症；功用温肾脾以助中下焦阳气、滋阴泻热以去外越虚火；主治肾脾阳虚、虚阳外越。

2.典型案例

2.1 案例1 

患者，女，55岁。因口腔溃疡2年于2016年6月3日门诊就诊。就诊前2年患者出现口腔溃疡，几乎全年发作。局部疼痛，口不干，食欲可，大、小便正常。头闷胀，腰痛，左下肢小腿挛急。查体：口腔溃疡局部淡红，肿胀不甚，双侧脉弦细，舌淡。诊断：口糜。辨证阳明太阴合病，方用：甘草泻心汤。处方：干姜 15g、黄芩15g、黄连 5g、党参 15g、炙甘草 20g、半夏 20g、大枣10g、吴茱萸 10g。每天 1 剂，水煎服，每次 200 mL，共服3付药。

服用后复诊，患者头痛有所缓解，口腔溃疡无缓解。查体：双侧脉弦细，舌淡，口腔溃疡局部淡红，肿胀不甚，且病情反复，应用清热解毒中药及从中焦寒热错杂论治无效，故考虑久病及肾阳，其病机为上热下寒，上焦痰热阻滞，下焦真阳不足，虚阳外越。辨证少阴阳明合病，方用潜阳封髓丹，处方：附片20g（先煎 1 h）、龟板10g 、西砂仁 30g、炙甘草 10g、黄柏 15g、芍药 15g。每天1剂，水煎煮取600mL，每次服用200mL，共服3付药。服药后5d复诊，口腔溃疡明显好转，局部已愈合，下肢痉挛明显缓解，原方巩固，随访半年未复发。

2.2 案例2 

患者，男，76岁。因骶部皮肤破溃伴红肿3个月于2015年7月16日入院。入院诊断：（1）骶部褥疮伴感染；（2）肺部感染；（3）尿路感染；（4）帕金森病。入院后3 d患者高热不退，给予他唑仙（注射用他唑巴坦钠/哌拉西林钠）、泰能（亚胺培南）等抗感染治疗无效，血培养为革兰阴性菌，多重耐药。患者病情危重，停泰能，仅给予莫西沙星维持抗感染；先后给予中药白虎汤、竹叶石膏汤等无效。入院12 d后全院中医会诊。会诊查体：体温38.9℃，呼之不应，喉中痰鸣；口唇干，上半身微汗出，骶部褥疮5 cm×6 cm，局部淡红，双足微肿；大便质软色黄，小便偏少。舌诊（以开口器协助）：舌淡，乏津，苔黄白腻，兼苔剥脱；左脉弦细，右脉强于左脉，右关大，可见结脉。诊断：发热，六经辩证为少阴太阴阳明合病。病机为上热下寒，上焦痰热阻滞，下焦真阳不足，虚阳外越，同时伴津液亏损。治则：补火潜阳，清热化痰，处方潜阳封髓丹合小陷胸汤加减。方药：附子10g、龟板 10g、西砂仁 10g、黄柏 10g、炙甘草 10g、瓜蒌（皮、仁）各 10g、法半夏 20g、黄连 5g、人参 15g、麦冬15g。共服3付药。胃管注入中药免煎颗粒，每天3次，每天1剂。次日晚，患者神志逐渐清醒，精神好转，能够言语表达，呼唤子女名字，肢体能部分自主活动，体温降至37.2℃，自行进食芙蓉蛋。停胃管，褥疮进一步缩小，干燥。痰培养见铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌。复诊查体：体温正常，舌润，苔白稍厚，剥脱已不明显，二便可。续进6剂原方未再发热，咳嗽、咳痰渐减，褥疮恢复出院。

3.阳虚虚阳外越辨证要点

通过上述应用潜阳封髓丹加减治疗口腔溃疡和多重耐药感染反复发热2例虚阳外越案例，并结合相关文献发现，临床阳虚虚阳外越患者应用潜阳封髓丹治疗有效者常需把握以下要点。

3.1 “火热”症多为虚阳外越患者就诊主述 

外越的虚阳多以“火热”症为主要表现，常是患者就诊的主述，如口腔溃疡、舌痛、牙痛、便秘、更年期综合征等，其病程较长，反复发作。现代临床中医生受温病学派的影响，多辩证为“胃火”、“心火”“肺热”等，用银花、连翘、黄芩、石膏等清热泻火或辨为阴虚火旺，给予生地、玄参、麦冬等滋阴清热中药，开始疗效尚可，时间稍长则疗效减退，发作更加频繁，并逐渐加重，以至于无效。祝味菊在《伤寒质难·第十四篇》云：“余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二，”其说法有片面之处，但也值得思考。

3.2 “火热”症当分清“虚火”和“实火” 

“火热”症虚实的辨别可从局部病灶、患者全身情况、舌质及应用排除诊断进行辨别。辨别局部“火热”病灶虚实：（1）实火之症，其病灶溃疡、痤疮、荨麻疹等局部红、肿、热、痛明显；（2）虚火之症，病灶局部当为淡红或苍白、漫肿、低热、隐痛，基底颜色淡红，局部红肿不甚，颜色淡暗等。辨别患者全身表现的虚实：（1）实火者，患者多精神好、声音洪亮，不畏寒，食欲好，小便黄、少，大便干结，口干，喜冷饮，其饮水较多，脉数有力等全身阳热症状；（2）虚火者，患者精神一般或较差，面色苍白，声音低微，畏寒肢冷，食欲差或一般，小便色白、夜尿频多，大便稀溏，口淡不渴或渴喜温饮，甚者喜热饮，饮水也不多，脉沉，细、无力等全身虚寒症状。通过舌诊区别“火热”症之虚实。中医进行舌诊时需注意望舌时光线、姿势、顺序、饮食等，要对舌质的神、色、形、态进行观察；同时要对舌苔颜色进行观察。《辨舌指南》曰：“辨舌质，可辨五脏之虚实；视舌苔，可察六淫之浅深。”“火热”之虚实则是通过辨舌而辨寒热。故观舌时应将舌体松弛地置于下牙齿之上，这样才能正确地反映人体气血阴阳的强弱。但见舌质红，苔黄、干燥者，为实火；舌质淡，舌体胖，有齿痕，舌苔白、润或水滑者则为虚火。而临床医生未在意此细节或患者多自主伸舌较长使舌体变小、变长，纹理由松弛变为紧致，颜色由淡变红，致使辨寒为热，处方用药也随之错误。临床中患者除具备“火热”症外，如全身无特殊表现，饮食、二便正常，无口渴等，疾病反复发作不愈也可尝试按“虚火”辩证处理，多可奏效。如案例1患者口腔溃疡应用甘草泻心汤无效需进一步治疗时则是按此思路进行辩证的。

3.3 虚阳外越多兼肾阳不足 

肾阳不足主要表现为腰膝痠软、畏寒肢冷，尤以下肢为甚；头目眩晕、精神萎靡、面色晄白或黧黑，舌淡胖，脉沉弱或男子遗精、阳痿、早泄，女子宫寒不孕或大便溏泄，五更泻或水肿，腰以下为甚，按之凹陷等。

3.4 虚阳上越与外越的区别 

郑钦安提到：“真龙或上或下，皆能令人病。在上则有牙疼、喘促、耳面肿诸症，在下则有遗尿、淋浊、带诸症，学者苟能识得这一点真阳出没，以此方治之，真有百发百中之妙。”当下焦虚寒、肾阳不足则阴寒内盛，阳气便不得潜藏，而可浮越外。此处之“外”，即是相对于下焦坎中真阳之位而言，离开真阳之位，即为在“外”，其病灶可上、可下，可里、可外，皮肤、肌肉、骨骼、五脏六腑、三焦无处不可。故一般所言之虚阳上越则可包含于虚阳外越之中。虚阳上越，临床容易辨别，主要表现为头面五官“火热”的症状，如痤疮、头痛、头晕、牙痛、咽喉肿痛、口腔溃疡、目赤、口臭等。虚阳外越之证，其症状复杂多变，全身上下均可出现。正如郑钦安所说“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，则龙也盛一分，水高一尺，则龙也高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常”。其外越之“虚阳”，可因肾阳虚衰的程度及浮越的部位不同而表现各异，如中风后发热、唾血、失眠、长期午后发热、双胁部反复发热、阵发性颜面潮红、失眠、双耳暴痒、头面浮肿、胸腹痛、遗精、臌胀、带证、咳嗽、夜尿频、失眠、眩晕、喉痹、肌痹、旭痹、狐惑病、头面湿疹、银屑病、难治性肾病综合征、多发性骨髓瘤、慢性再生障碍性贫血、冠心病、阵发性房颤、恶性肿瘤患者化疗相关性口腔黏膜炎、舌癌、乳腺癌术后等，不胜枚举。

3.5 虚阳外越与阴盛格阳的区别 

虚阳外越与阴盛格阳证的病机、证候相同，均为由于下焦肾阳衰微，阴寒盛于下（内），逼使微弱的阳气浮越于上（外），均为阳气浮越不得潜藏的一种证候。虚阳外越，其病情较轻，病势较缓，可反复发作，为部分真阳脱离其下焦肾阳的本位，浮游于上或外，轻于“格阳”证，一般不是急、危证。而阴盛格阳证多为疾病急、危、重时的表现，患者阴寒内盛至极点，逼阳气全部外越，出现“格阳”，甚则脱阳之证，需进行紧急抢救处理，不然将危及患者生命安全。阴盛格阳证《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”第389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”均指阴盛于内，逼阳于外，阴阳格拒的“真寒假热”证，宜即刻以大辛大热之品，大剂量附片、干姜，破阴回阳，通达内外，引火归元，患者或有一线生机。

4.小结

阳虚虚阳外越之证，以肾阳虚衰为本，虚阳上越或外越为标，形成寒热错杂，虚实夹杂，以寒为主，热为次，以虚为主、实为次的病机，恰好符合潜阳封髓丹之主温肾助阳，清上温下，引火归元主治。临床中患者虚阳外越之症，多是由于患者素体虚弱或久病、房事不节伤及下焦肾阳或反复运用清热、滋阴药物及长期应用具有寒性的抗菌药物最终损耗及肾阳所致。因此，对久治不愈、病情反复“火热”之证应仔细辨别是否存在肾阳不足，并结合患者局部病灶、全身情况、舌质等虚实判断是否为虚阳外越之证，同时也要与阴盛格阳的危急证鉴别，以免耽误病情。

潜阳封髓丹主要为治标之方，如治疗有效，浮游的元阳回归本位，其真阳不足之根本尚未完全解决，故需注重摄生，调养。《素问上古天真论》云：“……食饮有节，起居有常，不妄作劳……虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”饮食勿过寒凉，以护胃阳；衣着当能御寒保暖，以顾卫阳；保持乐观淡泊的心态，有助于真气的调摄；规律作息，节制房事，适度劳作，以保精全神，固摄元气；慎用苦寒清热、滋阴之品，可服用附子理中丸等调理，温中健脾，下焦真阳，方为长命之道。

本文摘自《现代医药卫生》 2017年第13期第2001-2003页。