【解读】ACOG最新多胎妊娠管理指南详解

新用户09758046 2023-12-14 发布于陕西

展开全文

过去几十年多胎妊娠发生率显著上升，经过三十多年的上升后近些年来开始出现小幅下降。上世纪八九十年代多胎妊娠发生率迅速上升，至1998年左右达到高峰。发生率上升的主要原因归结为两点：孕产妇高龄化和辅助生育技术的推广。

多胎妊娠带来的围产期并发症也越来越多，包括胎儿畸形、子痫前期、妊娠期糖尿病。多胎妊娠最常见并发症是早产以及早产儿发病与死亡。尽管提出许多干预措施以期延长孕周改善预后，但目前没有证据证明任何一项措施有实际疗效。

背景

胎儿及新生儿病率与死亡率

多胎妊娠增加胎儿及新生儿病率与死亡率（见表1）。死胎风险增加5倍，新生儿死亡风险增加7倍，主要因为早产造成。与单胎相比，多胎妊娠妇女早产风险增加6倍，32周前早产风险增加13倍。

多胎妊娠新生儿及婴儿的短期及长期风险也会升高。＜32周的早产双胎较相当孕周单胎早产儿发生脑室出血及室周白质软化的风险升高2倍。这也部分解释了为何多胎妊娠脑瘫风险会升高。

多胎妊娠显著增加医疗费用包括产前及新生儿期，主要因为早产。与足月新生儿相比，双胎早产第一年的医疗费用升高10倍。

特征	单胎	双胎	三胎	四胎
平均出生体重（g）	3285	2345	1680	1419
平均孕周（w）	38.5	35.0	31.7	30.3
＜34周占比	2.1	19.5	63.1	82.6
＜37周占比	8.2	60.3	98.3	97.4
脑瘫发生率（每千个活产）	1.6	7	28	--
新生儿死亡（每千个活产）	5.4	23.6	52.5	96.3

表1 多胎妊娠发病与死亡

绒毛膜性

超声能确定胎儿数目、估计孕周、确定绒毛膜性与羊膜性。多胎妊娠的绒毛膜性具有很重要的临床价值。单绒双胎并发症的风险升高。早孕期判断绒毛膜性最准确，理想孕周为早孕期和中孕期早期。

与双绒双胎相比，单绒双胎胎儿及新生儿病率和死亡率更高，如先天异常、早产和生长受限。这种趋势也能在高序多胎妊娠中观察到，如单绒三胎或双绒三胎要比三绒三胎风险更高。

单绒毛膜性双胎需要增加筛查和潜在干预。因此尽早确定绒毛膜性对于多胎妊娠相当重要。

母体发病与死亡

多胎妊娠母体并发症比单胎更常见，如妊娠剧吐、GDM、高血压、贫血、出血、剖宫产和产后抑郁等。

多胎妊娠高血压患病风险与胎儿数目呈正相关，高血压风险分别为：单胎6.5%，双胎为12.7%，三胎为20%。研究表明辅助生育增加子痫前期风险。

子痫前期在双胎妊娠常见，且发病更早。这更加重并发症的发生，如早产（＜35周双胎早产率为34.5%，单胎为6.3%）和胎盘早剥（4.7%，单胎为0.7%）。多胎妊娠是子痫前期的高危因素，建议低剂量阿司匹林预防，起始孕周为12-28周之间（理想孕周在16周前），持续至分娩。高序多胎妊娠更容易发生子痫前期，临床表现可能不典型。

多胎妊娠发生于孕妇年龄相关，即使排除ART助孕。＜20岁的多胎妊娠发生率为16.3%，而＞40岁女性多胎妊娠高达71.1%，年龄越大产科并发症越多，不考虑胎儿数目，这些并发症包括高血压、糖尿病及胎盘早剥。

辅助生育技术对多胎妊娠的影响

过去几十年，ART的推广使用造成了多胎妊娠发生率的显著升高。对多胎妊娠影响最明显的ART技术主要是IVF和卵巢超刺激。2017年数据显示ART受孕的25%为双胎，0.9%为高序多胎，近些年来的数据显示高序多胎开始下降。

多胎妊娠减胎及选择性减胎

多胎妊娠减胎降低了早产及其他新生儿和产科并发症发生。Cochrane数据显示三胎妊娠减为双胎，与持续三胎妊娠相比，妊娠丢失、产前并发症、早产、低体重儿、剖宫产和新生儿死亡风险与自然受孕双胎类似。高序多胎妊娠减胎可降低子痫前期的发生，发生率由三胎妊娠的30%降低为双胎的14%。荟萃分析数据显示15周前双胎妊娠减为单胎可降低早产风险以及增加出生体重。

多胎妊娠减胎，目标胎儿的选择应基于干预技术的可用性和绒毛膜性。单绒使得减胎过程复杂化，如单绒胎儿减胎，对于单绒配对的另一个胎儿的负面影响不清楚，出于此原因通常建议对高序多胎妊娠中的一对单绒胎儿均减胎。

选择性减胎目的是减灭多胎妊娠中的异常胎儿。风险要高于多胎妊娠减胎风险。主要因为选择性减胎孕周较晚（胎儿异常诊断孕周一般在18-22周后，而仅基于胎儿数目的多胎妊娠减胎孕周多为10-12周）。高序多胎妊娠选择性减胎较双胎选择性减胎的妊娠丢失率要高（11.1% vs 2.4%），尽管有较高的妊娠丢失率，但减胎后的孕周却会延长。

临床考虑与推荐

怎样确定绒毛膜性？

胎儿风险很大程度依赖绒毛膜性。因此多胎妊娠应尽早确定绒毛膜性，理想时间为早孕期或中孕期早期，14周前超声确定绒毛膜性的敏感度、特异度以及阳性和阴性预测值分别为89.8%、99.5%、 97.8%,和97.5%。总的来说95%的绒毛膜性能得到准确确定。

如超声能清楚分辨出两个胎盘或不同胎儿性别，可确定为双绒。如为一个胎盘，鉴别绒毛膜性最好的超声特征是双胎征（也称lambda或delta征），如识别出该征象提示为双绒。

辅助检查能否预测多胎妊娠自发性早产？

无征兆患者

一些检查方法被用来筛查无征兆多胎妊娠的早产风险。包括：经阴道宫颈长度测量、指诊、fFN以及家中子宫监测。目前没有证实这些方法能预防无征兆多胎妊娠自发性早产。对于无征兆多胎妊娠不推荐这些常规筛查措施。

有征兆患者

对于有征兆患者，fFN及短宫颈的预测价值也很低，不应专门用于急性早产征兆的指导处理。尽管一些观察性研究认为对于有早产症状的单胎，fFN或宫颈长度检测可降低不必要资源消耗，但无论是单胎还是多胎妊娠均没有被RCT试验一致证实。

常规预防措施能否延长多胎妊娠的孕周？

常规干预措施包括：宫颈环扎、住院、卧床、宫缩抑制剂以及宫颈托，并没有证实能降低新生儿病率与死亡率，不应将上述措施仅仅用于多胎妊娠这一单一指征。关于多胎妊娠早产以及短宫颈潜在有效的干预措施或其他危险因素见ACOG指南第130号。

预防性环扎

对于无宫颈机能不全病史的双胎和三胎妊娠行预防性环扎未显示有价值。

常规住院或卧床

住院与否的卧床通常推荐用于多胎妊娠，然而cochrane综述并未显示对于无并发症双胎妊娠有效。因此不推荐多胎妊娠卧床，同时长期卧床也会增加栓塞和退行性风险。

预防性宫缩抑制剂使用

预防性使用宫缩抑制剂没有任何价值，同时也会增加肺水肿风险以及增加母胎心脏负担及GDM发生，长期使用β受体激动剂极少数增加母体心血管事件甚至死亡。因此不推荐预防性使用。

预防性使用宫颈托

目前并没有高质量证据支持对于多胎妊娠预防性使用宫颈托能降低自发早产及围产期病率。因此不推荐预防性使用。

孕酮治疗是否能降低多胎妊娠早产风险？

孕酮治疗并不能降低未选择双胎或三胎妊娠的早产风险，因此不推荐使用。关于多胎妊娠早产以及短宫颈潜在有效的干预措施或其他危险因素见ACOG指南第130号。

多胎妊娠早产怎么处理？

宫缩抑制剂

宫缩抑制剂能短期延长妊娠，以赢得促肺成熟时间完成转运。如有指征，总的证据认为如果短期抑制宫缩，钙离子拮抗剂或非甾体抗炎药应作为抑制宫缩的一线药物。推荐对于急性早产的多胎妊娠使用短疗程宫缩抑制（48h）以赢得促肺成熟。

激素

对于单胎早产（24-34周）激素使用能降低新生儿死亡、呼吸窘迫、室周出血以及坏死性小肠炎风险。Cochrane数据建议对于单胎早产应使用激素，对于多胎妊娠应进一步研究证实其价值。然而基于单胎妊娠的数据，NIH建议对于24-34周之间在7天内有早产风险的所有患者均应使用激素，无论胎儿数目。围存活期胎儿是否使用应尊重患者是否抢救早产儿意愿。

不建议计划重复疗程或多疗程（大于2），对于不到34周在未来7天内早产的可考虑给予一个重复疗程，先前疗程应间隔超过14天。如果临床情况允许，抢救疗程激素可在前一剂量的7天内使用。

硫酸镁用于脑保护

尽管一些大型研究并未证实硫酸镁对于综合结局有改善，但一些荟萃分析得出结论认为硫酸镁的使用可降低脑瘫发生。目前累积证据表明对于32周前早产使用硫酸镁可降低早产儿脑瘫风险与严重程度，不考虑胎儿数目。建议应使用硫酸镁作为常规早产药物预防。

多胎妊娠怎么进行产前胎儿染色体异常筛查？

所有多胎妊娠不管年龄均应常规筛查染色体异常。目前没有方法能做到双胎妊娠筛查象单胎那样准确。这一信息应告知多胎妊娠患者。而且也没有对于三胎及高序多胎妊娠的血清学筛查数据。多胎妊娠的筛查或诊断很复杂，也进而影响妊娠管理。

一般来说，单卵双胎的遗传信息是一样的，当然已有报道单卵双胎存在核型不一致的情况。对于双卵双胎，筛查阳性结果意味着至少一个胎儿的染色体异常风险升高。

早孕期，四联、序贯或整合筛查是双胎妊娠筛查的一个选择。尽管目前很少前瞻性研究证实其筛查效能。中孕期双胎妊娠血清学筛查可验证60%的T21胎儿（5%筛查阳性率水平）。荟萃分析认为早孕期联合筛查双胎妊娠，检出率为89%，假阳性率为5.4%，与单胎相似。

NT测量直接评估单个胎儿。标准及截止值与单胎相同。对于三胎妊娠的经验有限，但研究显示NT测量可行，结合年龄也可预测T21和T18。值得注意的是，一项关于单绒双胎研究显示，NT超过95th能预测38%的TTTS。单绒使得早孕期遗传筛查更为复杂。

CfDNA可用于双胎妊娠筛查。总的来说使用cfDNA对于双胎T21检出率是满意的。但是报道的受影响病例数比单胎要少。对于T18\T13的检出率尚不能判断。双胎妊娠两个胎儿贡献了不同数量的cfDNA，染色体异常胎儿可能含有更少的胎儿DNA，因此可能会掩盖非整倍体检测结果。近来研究认为cfDNA检测在双胎中T21的检出率类似单胎，但失败率要高。

如果其中一个胎儿死亡或畸形，可能会出现血清学或cfDNA不准确。应告知患者。

多胎妊娠胎儿染色体异常产前诊断存在哪些问题？

羊穿和CVS可用于有意愿明确遗传诊断的多胎妊娠患者，两种取样技术相关的妊娠丢失率相似（1-1.8%，略高于单胎取样），CVS具有早诊断优势。

但两种取样技术对于多胎妊娠均存在技术困难。CVS取样错误发生率约为1%。遗传诊断羊穿一般在15周以上取样，取样错误较低，对于单绒双胎较为复杂，因单绒双胎核型不一致的可能性较低，患者一般选择只取样一个胎儿。前提是绒毛膜性一定要得以明确。

遗传诊断明确后，随后的咨询应该包括其中之一胎儿异常的情况，后续选择包括放弃全部胎儿、对异常胎儿选择性减胎以及不进行任何干预继续妊娠。

发育不一致多胎是否面临不良结局风险？

多胎妊娠胎儿发育不一致一般定义为大胎儿与小胎儿体重估计相差20%。

对于不合并结构异常、非整倍体、不一致感染、羊水过少或FGR的生长不一致多胎，是否增加不良结局存在争议。一些研究显示生长不一致双胎但均为AGA不增加胎儿/新生儿不良结局。但至少一个胎儿存在FGR的多胎妊娠新生儿病率增加7.7倍。而且发育不一致双胎与孕周相匹配的单胎相比围产期死亡率及病率均升高。因此应高度重视发育不一致双胎的妊娠结局。

其中一胎死亡怎么处理？

早孕期相当数量的多胎妊娠会出现自发减胎（1个或多个），通常称为vanishing twins。发生几率随孕囊数目增加而增加，双胎为36%，三胎为53%，四胎为65%。

中晚孕期有5%的双胎和17%的三胎可能会出现一个或更多胎儿死亡。绒毛膜性影响妊娠丢失率，单绒双羊较双绒双羊死胎率升高。14周后，如果一胎死亡，随后存活胎儿中，单绒存活儿有15%可能会死亡，而在双绒存活儿中有3%可能会死亡。存活儿神经受损情况，单绒有18%的风险，双绒只有1%风险。尽管中孕期晚期或晚孕期早期单绒双胎其中一个死亡，另一存活胎儿面临着显著患病或死亡风险，即使存活儿即刻分娩也没有明显获益。因此单绒双胎如果在34周前其中一胎死亡，随后处理应基于母体状况或幸存胎儿状态做出决定。因此处理应个体化，建议与有经验的母胎专家咨询。如双胎诊断较晚，绒毛膜性不确定，随后管理应根据胎儿生长发育以及其他指征进行个体化管理。

双绒妊娠产前胎儿监护的作用？

确定绒毛膜性后，18-22周可进行胎儿解剖结构、羊水、胎盘以及生长评估。对于无并发症双绒双胎可每4周超声检查一次。

全球产科网络（GONet）合作组织最近的一项系统性综述提供了妊娠34周后接受期待管理的双胎的每周死胎数据。随着胎龄的增加，双胎的死胎风险增加，单绒双胎的死产风险显著高于双绒双胎。

基于孕周分层和绒毛膜性的死胎风险

	双绒死胎率（/1000）	单绒死胎率（/1000）
34 0/7-34 6/7周		0.9
35 0/7-35 6/7周	0.8	2.8
36 0/7-36 6/7周	1.5	4.5
37 0/7-37 6/7周	3.4	9.6
38 0/7-38 6/7周	10.6

对无并发症双胎孕妇进行监测的最佳胎龄尚不清楚。然而，对于无并发症双绒双胎，在妊娠的36 0/7周开始可以考虑每周进行产前胎儿监护。对于双绒双胎妊娠合并母体或胎儿疾病（如胎儿生长受限）的患者，产前胎儿监护和分娩计划应个体化。

单绒并发症怎么处理？

单绒多胎妊娠应更密切随访，因为更易出现并发症，包括TTTS、TAPS、胎儿畸形及死胎。MFM已推出关于单绒妊娠的管理清单。因单绒妊娠胎儿先天心脏畸形风险增加，建议对胎儿进行心脏超声检查。TTTS在单绒双胎中的发生率约为10-15%，通常在中孕期发现。推荐自16周开始每两周超声检查一次。

诊断以单绒毛膜性和羊水差别为依据，需要排除其他情况如sFGR或因结构、遗传或感染导致的生长不一致。在缺少生长或羊水失衡情况常规监测脐血流是否有益尚无证据。诊断为TTTS后，预后主要依赖孕周和严重程度。根据Quintero分期系统进行分期，干预包括：激光凝固、羊水减量或RFA选择性减胎，需由有经验的临床医生进行管理。

因为单绒妊娠具有较高死胎风险及潜在的严重临床后果，产前胎儿监护应在32 0/7周开始。

单羊双胎

发生率约为1/10000，然而在经IVF后妊娠的发生率会增加。单羊妊娠围产期死亡估计约为12-23%。产前监护应个体化，建议在具备条件的母胎医学科就诊，一般在24-28周之间住院管理，32-34周之间分娩。但理想的管理模式尚不明确。

罕见并发症

无心双胎是单绒双胎特有并发症，大约占单绒的1%。泵血儿会发展为高输出量状态继发心衰，会导致大约50%的新生儿/胎儿死亡。需要由母胎医学专家进行管理。

联体双胎发生率1/5万-10万，一旦确诊，应全面评估共享解剖结构指导管理确定预后，尽管有不少报道分离成功，但只有18%能存活。

多胎妊娠的分娩时机与方式是否有特殊考虑？

总的来说，双胎妊娠分娩孕周在36周左右，但早产儿仍然面临着显著风险，在38周妊娠围产期死亡风险再次升高。基于这些数据，虽然缺乏大样本随机试验数据证实理想分娩时机，但对于无并发症双胎分娩时机推荐如下：

无并发症双绒双羊可在38 0/7-38 6/7周之间分娩；

无并发症单绒双羊分娩时机为34 0/7-37 6/7周；

无并发症单绒单羊分娩时机为32 0/7-34 6/7周.

分娩方式应基于双胎类型、胎先露、孕周和临床医生经验。双胎本身不是剖宫产指征，单羊双胎应剖宫产。