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最近一位病人来笔者处咨询。她穿刺明确为微小乳头状癌，但肿瘤位于左侧峡部且紧邻气管生长。她随即预约了上海一位知名的超声介入专家做消融手术。但手术做到一半是被迫取消了。据她会议说，术中专家多次尝试注射隔离液将气管和肿瘤分离，但始终不成功，最后建议她找外科医生该做开放手术。言下之意，术中表现提示肿瘤已经侵犯到气管壁了。下图是超声图像：
从上图看，肿瘤最大直径其实仅7mm左右。但肿瘤的侧面却和气管软骨有较大的接触面，界限不清晰。虽然微小癌直接累及气管的情形很少见，然而当上述超声征象出现时，气管软骨被侵犯的风险便显著增加了。笔者呈多次撰文讨论过这个问题，微小癌的位置是个很重要的因素。绝不是哪个位置的微小癌都适合长期观察随访。笔者认为，对于“危险位置”的肿瘤更应该积极的外科干预。但我们不必矫枉过正的把一侧腺体全切掉，因为还有热消融的微创手段。 比如下面这个近期消融手术案例。同样是位于左侧腺叶且紧邻气管，但我们还是成功的将肿瘤安全、彻底的消融掉了。除了技术的把控，更重要的其实要归功于病人处理的时机比较及时。否则等待他的可能也只有开放手术下的全切+气管壁切除了。 简要介绍下病史。患者青年男性，体检发现左侧甲状腺结节，4b类，直立状低回声。虽然未做穿刺，但从超声上看基本上是微小癌。病人虽然年纪不大，但却有慢性肝炎病史和肝功能异常。全麻手术会加重肝脏负担，他肯定是有顾虑的。考虑到肿瘤尚处于亚临床阶段，且没有淋巴结肿大，他决定直接进行射频消融。
类似部位肿瘤的消融笔者已经介绍过多次。整体而言，紧邻气管处肿瘤的穿刺操作是有一定难度的。因为需要峡部进针，注射隔离液及定位等都比其它部位肿瘤复杂一些。消融过程中还要避免消融针端抵在甲状腺后背膜上，造成喉返神经的损伤。总之，这个位置肿瘤的消融要谨慎加小心。 和开篇那个病人不同，隔离液注射后肿瘤非常轻松的被托起，证明气管侧壁未被肿瘤直接侵犯。抓住时机迅速穿刺消融针，将肿瘤“挑起来”后彻底消融。下图是穿刺后结果。
虽然不是明确诊断，但结合超声表现不难判断这就是一例微小乳头状癌。手术时机和治疗方式都拿捏的恰到好处。祝他恢复顺利。 |
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