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编辑整理｜于田田 贾岱琳（微信ID：tcmjdl） 来 源｜贾岱琳医生 （微信公众号）  【摘要】 本文节选自2023年12月“铿锵中医行”交流录音中贾海忠老师的分享交流部分。分享内容主要包含贾海忠教授对“肾病综合征中医诊治”的经验。
图片自往期现场交流 今天我们来谈一谈我对肾病综合征的认识，以及我在诊治过程中的一点体会。 对肾病综合征的认识 首先来谈一下我对这个病的认识。它的特点就是它主要以肾为中心而形成的疾病。像这个病，我们确定了是肾病的时候，需要继续思考到底是肾脏哪个部位出了问题才出现这些症状，西医在分类里边也做了那么多分类，但是还是要从中医的角度来看它是一个什么病。在慈方中医理论体系里面，我们首先是认识到肾综是腠理疾病，也就是说肾脏的腠理发生了疾病，但是我们中医目前并没有给予腠理一个足够的重视。所谓的腠理其实就是细胞和细胞连接起来留下的空隙。因为肾的腠理出现了病变，才出现了蛋白大量的漏出，继而出现水肿。肾脏的代谢紊乱了，其他的各种指标也都异常了。这是单纯从肾的角度来考虑。 那么肾好好的怎么就病了呢？所以说一定是与肾脏相关的血液有病了。如果血液没有病，血管没有病，肾脏的腠理就不会病。所以说虽然肾病综合征是肾脏病了，但是它的病因并不在肾，因为肾不直接对外，所以说病因不在肾脏上。是血液里边有问题才影响到了肾脏，那谁又使血液异常了呢？ 我们反推回来，我们说五脏六腑异常都可以影响到血脉，这个都比较容易理解，但是我觉得我们要再进一步往回反推，推到哪儿呢?推到气立部位，什么是气立部位？在《黄帝内经》里讲的气立-神机理论中，气立部位就是机体与外界接触的部位，那么外界接触的部位有皮肤、口咽部、呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道，这些都是病邪侵入人体的部位。病邪由这些部位侵入然后进入血液，继而影响到五脏六腑及肾脏。找到这个病从哪来，病因从哪来。那么这是我们的慈方医学体系一个常规的分析思路。 确定气立部位以后，我们还要确定病邪的性质。从中医的角度来讲，病邪有风寒暑湿燥火的属性，这不是简单的指外边刮的风，温度低的寒，而是人体反应性对病邪反应出现的状态。人体反应属性的病邪就是风寒暑湿燥火。所以说在诊断这个病的时候，我们始终是抓住3个环节，4个方面。病邪是从哪个部位侵入的？然后影响到血液出现哪些变化？最后怎么影响到肾脏？这就是三个环节。那么在三个环节之前还有四个方面：什么病因使病邪进入人体，什么病邪潜伏在这儿，如果病邪没了，那病应该好的，为什么就一直不好？那就说明我们身体受到了严重的损伤。既然是由肾引起的疾病，肯定存在肾精不足，尤其是阴精不足在先。为什么我们强调的是阴精不足在先，因为中医讲肾是人体内的阴脏，而阴精是促进腠理致密的，当阴精不足的时候，细胞与细胞的连接就会松弛，这个时候就出现了漏洞，所以说这叫不固。因为人体内所有的坚固的特点都是由肾阴来保证的，所以说肾阴阴精不足是肾综在神机层面上的一个非常主要的病变。由于肾病日久以后阴损及阳，肾脏就会出现阳气的不足，代谢的异常。所以说分析下来，肾病综合征基本上就是这样的一个病因病理的机制。 那么在诊断上，我想就按照中医的病邪辨证、病位辨证来搜集信息，从这几个方面来辨好就可以了。 那么在治疗上，固气立和祛外邪是关键，而不是说肾脏蛋白漏了，我怎么让它不漏。因为只要你源头不解决，中间所有的解决方法都是治标不治本的，所以说一定要从源头上诊治。 在我们诊断疾病的时候，一定要问病人你这个病出现多久了？在这个病之前，你经常得什么病或者得过什么病。因为当他刚得肾综的时候，其实他肾综没表现出来，真正以肾综的形式表现全的时候，其实他已经病了很长时间了，要不然蛋白丢了以后，他怎么能肿，因此从肾病综合征的角度来讲，在肾综发病之前，它应该就有一个比较长的潜伏期了。所以说我觉得一定要问一开始怎么起病的。 为什么要问这个呢？比如说他一开始起病，就是扁桃体炎，感冒或嗓子疼。那我就知道了，病邪是从气立部位进去的，然后通过血液进而影响到肾脏，以后每次这个部位一反复，他的病就加重。所以我们一定要针对这个部位采用固气立的办法，也就是说先把这个部位的病变治好。如果每次都是以咳、喘、肺炎为主的，那就是整个呼吸道的问题，他的气立部位出问题了，我们就要把这个部位让它强化起来，让它不要再病，这时候肾综也就不会重了。如果经常是腹胀，打饱嗝，吐酸水或者是腹泻，也就是消化系统的问题，我们就围绕消化系统进行辨证选药，来坚固气立部位，就像亡羊补牢一样，先从这儿引起的问题，我们就必须把这要变牢，不能让病邪不断的从这再进去。如果是泌尿系统、生殖系统气立部位的问题，仍然是这样的一个思路，当我们确定部位以后这就好办了，我们中医针对不同部位外邪侵袭病变的治疗，其实都有方案。 对肾病综合征的治疗 所以说在治疗肾综的时候，不要期望有一个方子通治各种肾综，我认为如果有这种想法，就是一个妄想，它不切合实际，不合乎道理。我们除了固气立常用的这些药，如补肺、补脾胃、疏肝以外，更重要的是确定病邪的性质。 如果是风邪，我们都知道风邪在这个病的发病当中占有非常重要的地位，我在临床上用的比较常用的祛风药就是小青龙汤，小青龙汤就是治疗太阳中风的，无论呼吸道、消化道哪个部位的风邪导致的疾病都是可以用的，在这个基础上再去加减应用。 像风寒可以用麻黄汤，寒热错杂用越婢汤。 那么如果是热邪，就用清热的办法，我在临床上用的比较多的清热的像银翘散、升降散、四妙勇安汤以及茵陈蒿汤，因为这些治疗各种热血侵入血液，潜伏在腠理都是非常有效的。 当然我会根据不同的情况来倾向于用哪一个方子，比如说他是便秘为主的，我可能用四妙勇安汤、升降散、银翘散比较多。如果是有便秘腹胀或大便黏腻腹胀的，这个时候茵陈蒿汤、茵陈五苓散就是非常好的药。 如果是寒湿为主的，可以选用真武汤，真武汤本来是治疗腹泻的一个方子，我们现在一提真武汤都说是温补心肾阳气的，把它原来治的病给忘了，它是治疗寒湿在胃肠导致疾病的一个非常好的方子。 如果是湿邪为患，像猪苓汤、五苓散，包括刚才提到的茵陈五苓散，这都是非常好用的。如果是燥邪为患，像瓜蒌瞿麦丸，我在临床上尤其是在糖尿病肾病，我使用它更多一些，确实是有不错的效果。这是从病邪的角度，我大概的理一理线索，像其他的一些零碎的经验，我再给大家聊一聊。 西药的辩证应用 我们现在遇到的病人基本上都是吃了一大堆西药，后来来找你的。那么现在的中西医结合的临床治疗，我们面对的都是这样的病人，我觉得我们欠缺的一个研究，就是西药的辨证应用研究。实际上已经有了，但是我们还是没有重视起来。 那么激素这一块认识比较早，其实从上世纪80年代大家都已经认识到激素是一个阳热药，用上去以后人体表现出一派热象，大家都已经清晰了，但是在西医的规范化治疗里边是根本不管这个的。那么在临床上，在治疗的目标上，病人来了，我们作为医生，我们要给他治啥？如果说我们只想这个药是降尿蛋白的，这个是利水消肿的，那个是降胆固醇的、降血脂的，如果我们是这么一个思路，我觉得这都是在治指标，根本没在治病人。 所以说我不太赞同这些单指标作为疗效评定的标准，一定是多指标全面的来衡量，而且在治疗的时候一定是不能够按下葫芦起来瓢。因为对单指标治疗经常是帮忙又添乱的治疗，大家应该有体会，比如用着阿司匹林它又出血了，用着降脂药它肝损害了、肌肉损伤了，用激素血糖高了、感染增加了，就是这么多的问题，这就是单指标治疗给病人造成的一些不必要的伤害，增加了不必要的开支，反而使疾病的治疗更加长。 但是西医就是这么治的，那病人就吃了这些药来找你看诊来了，你怎么办？我觉得我们心里得清楚。比如我们就拿糖皮质激素来说，这个病人到底该不该吃糖皮质激素？怎么判断？不能光看它用上了蛋白少了就认为它有效，那是不对的。因为蛋白少不一定就是好，他如果尿量都少了，24小时尿蛋白一定少。以前我们在临床用激素冲击疗法治疗这些的时候，我不知道大家有没有这种感受，一看24小时尿蛋白少了，是因为激素一用上去尿量显著减少，变成原来的1/3甚至1/4，你尿量都少了，24小时的尿蛋白肯定就少了。 那能说明他病好了吗？不是的，还有的尿蛋白少了，肾功能反而更差了，这种情况我觉得临床医生应该都遇到过，所以我觉得千万不能用单指标评价。那么使用激素怎么衡量它到底合适不合适？首先我们从中医辨证，患者不是热证，就可以使用，最起码大方向不错，如果热症用热药就错了。那么怎么来判断热？那水肿是不是就是寒呢？判断病人是热还是寒，就从脉上来判断，脉数有力就是热。热证是肯定不适合使用激素的，不管你用上后蛋白降没降，从辨证的角度来讲都是错的。如果脉是一个沉迟或者是沉弱细，那么激素用上去疗效往往是好的，副作用还少。我们辨寒热来判断这个病人用的合适不合适使用激素。 另外还需要判断激素是否使用过量？如果说病人用到了满月脸、水牛背、满脸痤疮，用到这个程度，说明量激素用过头了，尿蛋白是通过激素过量来达到的减少的效果。那么这个是帮忙添乱了，激素超量了，一定该减了，不能指望它治好病。所以说在临床上我觉得我们要根据具体病情来决定激素用不用，用多少，怎么减。那么在使用的过程中，因为激素容易产生明显的热象，那么在使用的时候，我们一方面要滋阴，一方面要降火，这个时候你可以配上知柏地黄汤。如果是在撤减激素的过程中，出现阳虚的症状，这个时候就要用桂附地黄汤。这是我在临床使用、学习应用的体会。 肾综的研究思路 另外我觉得我们中医肾病的研究不能老跟在西医后边，步西医的后尘，西医都没办法解决，你用他的思路能解决得了吗？我觉得我们的研究一定要跳出西医的研究思路，我们不能只在他指定的路线内研究，他说免疫的异常，我们就研究免疫异常，我觉得这样不好。西医的整体观念不够，我们不能看一个指标，如果是一个指标就能解决问题，这个世界的问题都太简单了，事实上不是这样。他们说的挺好的，最后都证明不怎么好。这一点上我觉得我们要保持警惕，我们只要着眼于一个细节，想解决问题，基本上是一个治标不治本的办法。所以说我觉得在临床上我们一定要把这个思路打开，不能让西医给限制住了。 补充经验 还有一个经验要给大家讲的，我刚才提到了讲病理机制的时候，这个病一定是损伤了肾的阴精，然后进一步导致阴损及阳。那么阴精不足，怎么选药治疗？我想我这个经验还是应该告诉大家的，熟地是一个极好的药，而且在使用的时候一定不要吝啬剂量，一定要大剂量。像对于肾综的病人，我起始剂量都是60g，多的时候都可以用到200g，都是可以的，甚至还可以更多，不用担心，这个药是很好用的。 这个经验是怎么来的，是我以前管过一个病人，糖尿病肾病高度浮肿，一年半的时间在北京治疗，这个病人水肿始终都没有消去，脚心都是鼓起来的，站到地上都不是脚趾头脚后跟先落地，而是脚心先落地的，所以说脚肿得相当厉害，而且他用西药的量，基本上种类和量都已经用到了极限，就是为了解决水肿。 那么在管这个病人的时候，我就专门做了研究，我从陈世铎《辨证录》里边研究了他治疗所有水肿相关性疾病。最后我发现有一个规律，也就是说不管治哪一种水肿，他基本上都用熟地，这一点给我启发很大。然后我又找到了它的配伍规律，它不是熟地和肉桂配，就是熟地和麦冬配。那么这两个配伍消水肿，就是两个方向，一个是以阴虚为主的水肿就是熟地、麦冬。后来我在运用的时候还用白芍，这样大量的熟地、白芍、麦冬，对于消水肿就得很好。对于阳虚的来讲，我们就选用熟地和肉桂，一定要用熟地，还可以用附子，仙灵脾，巴戟天等等，这些都是可以选用的。另外无论是阴精不足，还是阴损及阳，人参都是可以选用的，这点经验我也分享给大家。 治疗的五大步骤 最后我就再说一下整个治疗的这五个步骤。 第一个就是散六淫外邪。因为所有这些病基本都是六淫外邪导致的，你得除邪。 第二个就是断六淫侵入之门。那么这个门是哪儿呢？就是《黄帝内经》讲的气立部位。气立部位就是我们人体所有与外界进行交换的部位。 第三个就是除潜伏之邪。也就是六淫之邪进来以后，顺着血液又潜伏到全身各处，所以要除潜伏之邪。在这个病邪侵入人体以后，引起整个气血的异常的时候，又容易导致血瘀。 第四个就是利血脉之瘀。使血脉保持顺畅。 第五个就是救肾精之亏虚。 小结 这就是我们对整个病系统性治疗的思路。其实我们的思路仍然是本于内经，在临床中检验，然后又能够把历代医家经验吸收进来的这么一个治病思路。其实我们不仅仅是对肾病是这么思考，我们对其他病也是这么思考的，这是我们慈方中医理论体系里边的核心部分。 注：文中所列方剂、药物、具体剂量及治疗方法等，仅供临床医生学习参考。个案经历分享不构成诊疗建议，不能取代医生对特定患者的个体化判断，如有就诊需要请前往正规医院就诊。 “铿锵中医行学术沙龙”简介： 在北京中医药大学和东直门医院相关部门的支持下由赵进喜教授、贾海忠教授共同发起的纯公益中医学术沙龙“铿锵中医行”。所谓“铿锵”，意指为中医发声响亮而激越，更有学术争鸣之意，还寓意着中医药事业迅猛发展之势。“铿锵中医行”活动每月举办一期，每次讨论的问题都是中医学中重要的、热点的、存在误解的学术话题，通过专家们的交流讨论，让中医学中一些流行但是不正确的观点得到澄清，并对于中医学的教学、科研、临床等诸多问题展开深入的讨论。为使沙龙与临床疗效紧密结合，邀请参与的专家，大多是长期工作在临床一线的中医医师。“铿锵中医行”的初衷是培养优秀的中医临床人才，每次讨论自然紧紧围绕“提高中医临床疗效”这一中心议题。每次“铿锵中医行”活动结束后，赵进喜会安排研究生把录音整理成文稿。《环球中医药》杂志特别开设专栏，刊载讨论文稿。2017年底，《环球中医药》杂志的“铿锵中医行”专栏入选2017年国家卫生计生委主管出版单位优秀宣传作品。 欢迎大家留言、分享、共同讨论学习：） |
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来自： 顺势而为frfi8r > 《肾病及补精药》
