【粘连性中耳炎】耳内镜下如何治疗诊断？

粘连性中耳炎（ adhesive otitis media）属耳鼻咽喉科常见疾病，约占中耳病变的20%，是由各种急、慢性中耳炎迁延不愈后引起的后遗症，以中耳乳突内纤维组织增生或瘢痕形成，中耳传声结构功能遭到破坏为特征的一种疾病，可与分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化等并存。

病理过程

粘连性中耳炎是各种急、慢性中耳炎愈合不良引起的后遗症，急、慢性中耳炎未经规范化治疗，加上机体抵抗力低下及咽鼓管功能不良等因素，导致中耳炎症反复发作，中耳黏膜出现纤维化、瘢痕增生，进而形成粘连。另外有学者认为，长期的分泌性中耳炎患者，中耳积液未及时处理，鼓室、乳突气房内积液也可发生机化，形成粘连。此外，Sade等（1976年）研究发现：咽鼓管功能不良引起鼓膜内陷与砧骨、鼓岬相贴，最终也发展为中耳粘连。

其病理改变包括：

①中耳鼓室呈无气或极少含气状态，乳突气化差；

②粘连鼓膜可菲薄，也可增生肥厚，伴或不伴有鼓膜穿孔；

③由于中耳负压或广泛粘连的影响，听骨链空间位置改变，活动度下降甚至呈固定状态；

④鼓膜松弛部可内陷成囊袋，伴发胆脂瘤形成；

⑤听骨链可因感染及中耳胆脂瘤发生出现破坏中断；

⑥严重病例可出现两窗被瘢痕组织封闭。

（图源：太帅图库）

临床表现

1、听力下降：为本病的主要症状，一般为传导性，病变侵犯严重者可出现混合性或感音神经性听力下降，病变早期，听力可呈进行性下降，形成永久粘连后耳聋稳定不变。

2、耳闷感：大多患者有明显耳闷症状。

3、耳鸣：多不明显，与听力下降相关。

耳内镜下治疗诊断

耳内镜下粘连性中耳炎的特征性表现是鼓膜菲薄、混浊、内陷、与鼓岬粘连，光锥消失，锤骨柄后移，砧骨短突突出，砧镫关节、镫骨肌腱清晰可见。部分病例表现为鼓膜紧张部局部内陷，传统额镜及电耳镜检查易误诊为鼓膜穿孔，耳内镜下可辨认出局部菲薄鼓膜与周围鼓膜相延续，内陷、与鼓岬粘连形成“假穿孔”。

某些病例鼓膜呈弥漫性増厚、僵硬和不活动，并常与鼓岬和砧骨长突粘连。此外，粘连性中耳炎亦可与上鼓室内陷并存，进一步发展可进展为中耳胆脂瘤，部分粘连性中耳炎可合并分泌性中耳炎。

耳内镜下见典型的内陷、粘连鼓膜，粘连性中耳炎的诊断并不困难。利用耳内镜的高分辨率，耳内镜下可透过菲薄鼓膜辨认中耳结构，评估其听骨情况，指导手术方式的选择。

粘连性中耳炎的治疗仍是目前耳科的一大难点，单纯改善咽鼓管功能（如咽鼓管吹张、咽鼓管功能训练）、鼓膜穿刺、置管等由于鼓室内纤维组织、瘢痕等病变无法清除，往往效果不佳，故粘连性中耳炎往往需要外科手术治疗。

手术要点包括：

①彻底清除病变组织；

②改善鼓室充气状态；

③防止再粘连。

对内陷鼓膜范围较小患者，可在耳内镜下作耳道内切口，翻起皮肤-鼓膜瓣，分离粘连部分鼓膜，鼓室铺放硅胶膜以防止再次粘连，对于鼓膜病变范围较大患者，往往需切除病变鼓膜，行鼓室成形术。我科的一项随机对照研究发现，切除整个粘连且无功能的鼓膜，以半厚的耳屏软骨重建新的鼓膜并对咽鼓管功能不良患者同期行咽鼓管球囊扩张术，随访1年，与对照组相比，其听力及生活质量改善，重建鼓膜形态良好，92%的患者无内陷、粘连。

预防

注意室内空气流通，保持鼻腔通畅。积极治疗鼻腔疾病，擤鼻涕不能用力和同时压闭两只鼻孔，应交叉单侧擤鼻涕。游泳后要让耳内的水流出，患慢性中耳炎者不宜游泳。积极防治感冒。

日常注意

1、有感冒发生，尤其是有鼻塞时，切勿轻视，要及早治疗，以免加重中耳炎病情。

2、经治疗过的中耳炎病人，仍要接受定期检查，有无再发现象，了解听力改善程度，并接受指导如何且何时作中耳充气治疗。

3、均衡饮食与生活习惯。减少使用烟、酒及辛辣刺激性食物，避免可能传染感冒的场合，都可以保持鼻、咽及耳咽管的健康，进而防止中耳炎的恶化。

4、中耳炎病人要保持周遭环境的安宁，不可运动过度，不能吹奏笛子及气球，随时漱口保持口腔卫生，尽量用鼻子呼吸，睡觉侧躺时将病耳朝下，擤鼻涕时不可过猛，并且适当的运动也有助于鼻道耳咽管畅通，维持中耳的排泄与通气功能。

5、养成正确的医疗习惯，遵照耳鼻喉科专科医师的指导与治疗绝不可自作主张，认为症状减除而自行停药，中止治疗，以致病情转为慢性或产生副作用。

6、在慢性中耳炎有耳膜穿孔者，特别要防止不洁的水经外耳道进入中耳，造成发炎的加重，必要时可用耳塞塞住耳道来预防，若水进入耳朵时，可用吹风机吹干，或侧跳使水分流出，避免挖耳朵使其再受伤害。