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刘保长 2023-12-14 19:31 发表于广东 三、病机 （一）外邪的传变与病理 百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络 脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃 （1）。邪之始入于皮也，泝然起毫毛，开腠理；其入于络也 ，则络脉盛色变（2）；其入客于经也，则感虚乃陷下（3）； 其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消，肉烁䐃 破，毛直而败（4）。 《素问·皮部论》 〔讲解〕 本文论述了外邪由表入里的传变规律及其病理变化。 （1）“廪”，王冰注：积也，聚也。外邪伤害人体，先起于皮毛 ，然后渐次内传。当邪中皮毛时，腠理开泄，邪气随之侵入络 脉，若留而不去，就会传入经脉，再稽留不去，就会传入于腑 ，最后积聚于肠胃。因为邪入胃腑，一般不复外传。 （2）“泝”，（sù素），吴崑注：“泝，淅同，洒渐恶寒也。”此 描述邪由皮毛传络脉的病理变化：当邪气入侵皮毛时，则发生 寒慄，且毫毛慄起，腠理开泄。邪入络脉时，则络脉满盛，出 现相应部位的色泽改变，如“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”之 类皆是。 （3）“感”，《甲乙经》作“盛”，可从。“陷下”，指脉内陷。邪 气由络传经，邪正相搏于经脉之中，则经脉盛满，此即后文所 说：“络脉满则注于经脉，经脉满则入害于脏腑。”若正气虚， 则脉下陷而不起，按之无力。 （4）“骨消”，因热而髓减，骨失所养。“肉烁”(shuò朔），因热 盛而致肌肉消瘦。“䐃”(jiǒng窘），肌肉突起部分，指肘膝后， 肉如块者。“䐃破”，指大块肌肉消失。“肉烁䐃破”，指肌肉极 为消瘦。若邪气留滞在筋骨之间，寒气偏盛，则筋脉收引，血 气凝滞，故见筋脉拘挛不伸，骨节疼痛；若热气偏盛，则阴精 耗伤，筋骨失养，则见筋脉弛纵，骨弱无力，肌肉瘦削，皮毛 枯槁。 〔临证意义〕 外邪入侵，一般都是由表入里，由浅入深，即由皮毛而络脉， 由络脉而经脉，由经脉而脏腑，依次传变，逐渐深入。无论伤 寒的六经传变与温病的卫气营血传变，都反映了这个基本规律 。但病邪传变的次序并不是固定不变的，因其要受多种条件的 限制和影响，例如，伤寒之邪有初病即直中三阴，温热之邪有 初病即内犯营血的情况，所以不能机械看待。如《医学源流论 》说：“故邪之伤人，或在皮肉，或在筋骨，或在脏腑，或在经 络，有相传者，有不相传者，有久而终不传者，其大端则中于 经络者易传；其初不在经络，或病甚而流于经络者，亦易传； 经络之病，深入脏腑，则以生克相传；惟皮肉筋骨之病，不归 经络者，则不传，所谓躯壳之病也。故识病之人，当直指其病 在何脏何腑，何筋何骨，何经何络，或传或不传，其传以何经 始，以何经终，其言则历历可验，则医之明者矣。……至治之 难易，则在经络者易治；在脏腑者难治，且多死；在皮肉筋骨 者易治，亦不易死，其大端如此。至于躯壳之属于某经络，以 审其针灸用药之法，则《内经》明言之，深求自得也。”徐氏（ 大椿）对病邪传变情况的分析，颇切合实际。 文中提到“邪入于腑，廪于肠胃”，指出了邪气传至阳明，一般 不复再传的病理特点，如张石顽说：“邪热入胃，则当详三阳明 （邪气有从太阳传至阳明，或从少阳传至阳明，或阳明经腑相 传者，即所谓太阳阳明，少阳阳明，正阳阳明）之源，而与三 承气缓急分治。盖阳明居中，万物所归，无所复传，至此悉宜 攻下，但须俟结定，则邪热尽归于胃，然后下之。若结未定而 下早，则有结胸痞硬，挟热利等证，以邪热归并中土未尽，乘 机内入而为变矣。故伤寒有汗不厌早，下不厌迟，发表不开， 不可攻里之戒。”邪传阳明，往往一下而解，但下之不可过早， 也不可过迟，否则就不能适得“急下存阴”的目的。但这仅是针 对伤寒而言，若其它疾病又不必拘泥于此。 电子版注： 1、原书有“沂然起毫毛”字样，应为“泝然起毫毛”，电子版已改 。 2、原书有“肉烁腘破”字样，应为“肉烁䐃破”，电子版已改。 （二）邪伤五体的病变 虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理（1）。其入深， 内搏于骨，则为骨痹。搏于筋，则为筋挛。搏于脉中，则为血 闭，不通则为痈（2）。搏于肉，与卫气相搏，阳胜者则为热 ，阴胜者则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒（3）。搏于 皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒， 留而不去则痹，卫气不行，则为不仁（4）。 《灵枢·刺节真邪》 〔讲解〕 本文论述外邪入侵，邪伤骨、筋、脉、肉、皮五体的表现。 （1）“洒渐”，寒慄貌。“动形”，引动形体，如寒战等。外邪入 侵，自表而始，先发于毫毛腠理，寒慄而动形。这种现象，常 见于感冒风寒初期，是人体卫气与邪气抗争的表现，《伤寒论 》太阳中风也曾提出“啬啬恶寒，淅淅恶风”等证。 （2）“骨痹”，证名。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可 举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”为风寒湿邪侵入骨髓所引 起。“搏”，即迫。本段描述邪气由毫毛腠理深入，分别入侵骨 、筋、脉而引起病证。邪气内迫于骨，伤及骨髓就成为骨痹； 迫于筋，伤及筋膜，就出现筋挛；迫于脉中，脉道闭塞不利， 卫气郁滞化热，于是形成痈肿。 （3）“真气”，即正气，这里具体指卫气。邪气内搏于肌肉，与 卫气相争，若卫阳偏胜，则邪气从阳化热，表现为热证；若卫 阳偏衰，则邪气从阴化寒，表现为寒证。若寒邪偏盛，就会损 伤阳气，迫使卫气离散，真气虚衰，失于温熙，因此出现寒象 。这说明，疾病的过程，即是邪正斗争的过程，而疾病的寒化 和热化，又与自身正气的盛衰有关。 （4）“其气外发”，指卫气能向外宣发，抗邪于外。“痹”，此指 邪在肌肤之痹。即《素问·五脏生成篇》“卧出而风吹之，血凝 于肤者为痹”，之类。“不仁”，指感觉迟钝麻木，不知痛痒寒热 等症。当邪气内搏于皮肤之间时，人体卫气犹能向外宣发，使 腠理开疏，毫毛动摇；邪气在肌腠之间，往来行动，则表现为 肤痒；若邪气着而不去，气血凝泣于肌肤，则表现为皮痹；若 邪气阻滞，卫气不行，肌肤失养，则表现为皮肤麻木不仁。 〔临证意义〕 外邪侵袭人体，由于部位浅深和邪正盛衰情况的不同，便会发 生不同的病证。本文论述的病邪虽未伤及脏腑，仅局限在皮、 肉、筋、骨、血脉体表部位，但病理变化，同样与此有关。外 邪伤人，首先侵犯体表，所以在发病初期，常有恶寒战栗等腠 理皮毛的病理反应，当及时疏风解表，使邪从汗而解。 若邪气深入于骨，伤及骨髓，就会形成以肢体关节疼痛、痠重 甚至变形、挛缩为主证的骨痹。骨痹即属于痛痹之类，以寒气 偏胜为主，日久不愈，则邪气伤肾。骨痹由于寒气凝结，阳气 不行，初起治宜以温阳散寒为主，李中梓云：“治痛痹者，散寒 为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温 不能释其凝寒之害也。”如《金匮》乌头汤可选用。日久肾气亏 损，治宜佐以益肾固本，可予安肾丸（肉桂、川乌，白蒺藜、 巴戟、山药、茯苓、石斛、萆薢、苁蓉、补骨脂为蜜丸）。 若邪气留滞于筋，伤及筋膜，就会形成筋挛。筋挛指四肢肌肉 挛缩，运动失灵，亦可由风寒湿邪引起，形成筋痹。筋痹即行 痹，以风气偏胜为主，主要表现为疼痛游走不定，筋脉拘急， 挛缩难伸等症。初起治宜以祛风和血为主，兼去寒利湿，参以 补血，血行风自灭，用防风汤（防风葛根、羌活、秦艽、桂枝 、甘草、当归、杏仁、黄芩、赤苓、姜酒煎）增损。若风热攻 注，筋弛脉缓，用羚羊角散（羚羊角、当归、川芎、防风、独 活、枣仁、茯神，杏仁，苡仁，木香，甘草、姜）。 若邪气留滞于脉中，则血脉受阻，营卫运行不利，邪毒结聚而 形成痈肿。即《素问·生气通天论》所说：“营气不从，逆于肉 理，乃生痈肿。”当然，这仅是举例来说的，并不局限于此，例 如风寒湿邪侵入脉中，也可形成脉痹。治宜“谨候病机，各司其 属。” （三）五气致病的特点 风胜则动（1），热胜则肿（2），燥胜则干（3）寒胜则浮 （4），湿胜则濡泻（5）。 《素问·阴阳应象大论》 〔讲解〕 本文论述风、热、燥、寒、湿五种邪气致病的特点。 （1）“动”，指肢体动摇、震颤、抽搐一类病证。风邪致病具有 动摇不定的特点。风气通于肝，肝主全身之筋膜，主管肌肉、 关节运动。风邪伤人，扰动筋脉，可使肢体出现抽搐、震颤， 挛急等动摇和游走不定的症状。临床遇到这类病证，首先应考 虑到风邪为病，以及与肝的关系。 （2）“肿”，指红肿或痈肿。热邪致病具有令人肿痛的特点，热 为阳邪，由于阳热内郁，血脉壅滞，可使局部出现红肿疼痛， 如咽喉、齿龈、唇目红肿之证。如果热邪郁结成毒，聚于营血 ，发于肌肤，还会形成痈肿。临床上，对于局部红肿疼痛为特 点的病证，一般应考虑到热邪为病。 （3）“干”，指津液干枯。张景岳说：“燥甚者，为津液枯涸， 内外干涩之病。”燥邪致病具有表现干燥的特点。燥气太过，则 津液耗伤，粘膜肌肤等组织失于濡养，故见口唇舌鼻咽干燥， 皮肤燥裂，口渴便秘，干咳咯血等症状。临床上遇到这类情况 ，应首先考虑燥气为患。 （4）“浮”，虚浮肿胀。张景岳说：“寒胜者，阳气不行，为胀 满浮虚之病。”寒为阴邪，伤人阳气，阳气虚，不能化气行水， 水湿停留于肌肤，故肢体可见虚浮肿胀。这种情况不仅常见于 脾肾阳虚寒甚的患者，亦可由外寒所引起。 （5）“濡泄”，即湿泻。王冰：“湿胜则内攻于脾胃，脾胃受湿 ，则水谷不分，水谷相和，故大肠传导而注泻也。以湿内盛而 泻，故谓之濡泄。”湿性重浊粘滞，最易影响脾气的运化，脾为 湿困，运化失职，水谷不分，故见水湿腹泻。由湿邪引起的腹 泻，常伴有身重肠鸣、脉缓等症，但以所下多水，腹不痛为其 特点，临床上遇到这类情况，应首先考虑湿邪为病。 〔临证意义〕 本文对五气致病的特点进行了高度概括，对临床辨证、探求病 因有重要指导意义。但五气致病有内伤、外感之分，外感为六 淫之邪所生，内伤由脏气失调而致。尽管两者的临床表现很相 似，但病理特点和治疗方法却截然不同。如外风与内风俱可产 生动摇不定的症状，外风的病变直接由风邪引起，内风则是由 阴虚血少或阳气变动所产生。如张景岳说：“风之为病最多，误 治者，在不明其表里耳。盖外风者，八方之所中也，内风者， 五脏之本病也。八风（来自八方的风邪）自外而入，必先有恶 寒发热，头痛身热等证，显然可察也。五风由内而病，则绝无 外证，而忽病如风，其由内伤可知也。然既非外感，而经曰诸 暴强直，皆属于风，诸风掉眩，皆属于肝，何也？盖肝主风而 藏血，血病则无以养筋，筋病掉眩强直，诸变百出，此皆肝木 之化，故云皆属于风。”（《景岳全书》），张氏指出对风病的 误治，在于不明表里，或将内风误作外风，外风误作内风，这 确在临床上经常发生，特别是对外风引动内风的中风病，更是 易为人们所忽视而造成误诊。 此外，对寒、湿、燥、热，也应严格区分内外，如张氏又说：“ 湿之为病，有出于天气者，雨雾之属是也，多伤人脏气；有出 于地气者，泥水之属是也，多伤人皮肉筋脉；有由于饮食者， 酒酪之属是也，多伤人六腑；有由于汗液者，以大汗沾衣，不 皇解换之属是也，多伤人肌腠；有湿从内生者，以水不化气， 阴不从阳而然也，悉由乎脾、肾之亏败。……故凡治此者，必 当辨表里，察虚实，而必求其本也。” 又如《临证指南医案》所载：“燥为干涩不通之疾，内伤、外感 宜分。外感者，由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必 伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先。喻氏清燥救肺汤， 及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类是也。内 伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从 下焦阴分先起，其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，大补地黄丸 ，六味丸之类是也。要知是症，大忌者苦涩，最喜者甘柔，若 气分失治，则延及于血；下病失治，则槁乎上，喘咳、痿厥、 三消、噎膈之萌，总由此致。大凡津液竭而为患者，必佐辛通 之气味，精血竭而为患者，必藉血肉之滋填，在表佐风药而成 功，在腑以缓通为要务。”说明外感与内伤所引起的风、湿、燥 病，包括寒病、热病在内，在病因、病理治疗等方面都有很大 的差异，不能把两者混同起来，造成治疗上的错误。 电子版注： 1、原文“脾胃受湿，则水谷不可，水谷相和”，应为“脾胃受湿 ，则水谷不分，水谷相和”，电子版已改 （四）六气相胜的病变 帝曰：六气相胜奈何（1）？岐伯曰：厥阴之胜（2），耳鸣头 眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒（3），大风数举，倮虫不滋（4）， 胠胁气并，化而为热（5），小便黄赤，胃脘当心而痛，上支 两胁，肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，鬲咽不通 （6）。少阴之胜（7），心下热善饥，齐下反动，气游三焦 （8），炎暑至，木乃津，草乃萎（9）呕逆躁烦，腹满痛溏泄 ，传为赤沃（10）。太阴之胜（11），火气内郁，疮疡于中， 流散于外（12），病在胠胁，甚则心痛热格，头痛喉痹项强 （13），独胜则湿气内郁，寒迫下焦（14）,痛留顶，互引眉间 ，胃满，雨数至，燥化乃见，少腹满，腰脽重强，内不便，善 注泄，足下温，头重足胫胕肿，饮发于中，胕肿于上（15）。 少阳之胜（16），热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥 ，耳痛溺赤，善惊谵妄，暴热消烁，草萎水涸，介虫乃屈，少 腹痛，下沃赤白（17）。阳明之胜（18），清发于中，左胠胁 痛溏泄，内为嗌塞，外发㿗疝，大惊肃杀，华英改容，毛虫乃 殃，胸中不便，嗌塞而咳（19）。太阳之胜（20），凝凓且至 ，非时水冰，羽乃后化（21），痔疟发（22），寒厥入胃，则 内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股，筋肉拘苛，血脉 凝泣，络满色变，或为血泄，皮肤否肿，腹满食减（23），热 反上行，头项囟顶脑户中痛，目如脱（24），寒入下焦，传为 濡泻（25）。 《素问·至真要大论》 〔讲解〕 本文论述六气相胜所形成的病证。 （1）“六气”，指风热火湿燥寒。“相胜”，指相互制胜。“六气相 胜”，是根据长期气候变化的特点，结合中医理论与临床实践所 总结出的六淫发病规律。 （2）厥阴风木之气过盛，风气内通于肝，而为阳邪，风气过 盛必伤肝阴，病变则以肝系为多。 （3）“愦愦”，混乱之义，此指心中烦乱。“鬲”，同膈。耳鸣头 眩，心烦欲吐，胃膈不适，如同寒气作崇，这些症状是由于肝 气偏胜的表现，并非真有寒气。 （4）“倮”，（luǒ裸）。“滋”，即孳生。“倮虫”，即无羽毛鳞介 之虫。由于风木之气胜，湿土之气衰，则气候干燥不润，故不 适宜倮虫之孳生。 （5）“胠胁”，即胁肋部。“气并”，即气郁。因厥阴主岁，风气 偏胜，人体肝气也相应偏胜，胠胁为肝的部位，故可出现气郁 胠胁，化而为热，而见下述一系列肝热的病症。 （6）“小便黄赤”，为肝热下注，“胃脘当心而痛”，即胃脘部疼 痛，为肝气横逆，脾胃被克之象。“上支两胁”，气郁胠胁，则 两胁支撑作胀。“肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白”，指下痢，为 肝热下移大肠所致。呕吐、鬲咽不通，为肝气犯胃。上述诸症 ，均为肝热的具体表现。五脏六腑，寒热相移，肝热也可能影 响到诸脏，其表现难以一一例举，然脏气盛，首先易于克己所 胜。故此重点从制化关系说明脏腑之间的相互影响。 （7）此指少阴君火之气过胜，火气通于心，火气偏胜则伤心 阴，在人体则相应表现为心火胜，心病居多。 （8）“善饥”，就是容易饥饿，为胃中有热，系心热下传所致。 “齐”，同脐。“齐下反动”，张景岳取“齐下反痛”，似于病机更符 。胃中有热而消谷善饥，小肠本当转输如常，但心热亦下移于 小肠，致其传导不利，气机不畅，故齐下痛。“气游三焦”，“气 ”，指热气。心热必及包络，而包络之脉，下膈，历经三焦，故 热在心而气游三焦，出现所述诸症。 （9）少阴热气过胜，在自然界则表现为气候炎热，木之津液 乃被热气所迫，宣泄于外，草类亦因之枯萎。 （10）“溏泄”，指大便稀溏。“沃”，浇灌。“赤沃”，指便血或尿 血，为心热下注所致。热气游历三焦，在上焦则呕逆躁烦，在 中焦则腹满痛，在下焦则溏泄，甚则二便下血。 （11）太阴湿土过胜，湿气通于脾，湿土偏胜，则表现在脾湿 方面的病证较多。 （12）脾湿则中气不运，郁而为热。火热聚于营血，则发为疮 疡。所以疮疡是先发于中而后流散于外，此即所谓病从中生， 由内而传之于外的意思。 （13）“热格”，此指热气被格拒于上。“喉痹”，泛指咽喉肿痛。 “项强”，此指头项强几几，转侧不利。此节承上“火气内郁”而 言，由于火气内郁，并于肝，则见胠胁疼痛；并于心，则见心 胸疼痛，火热拒于上，则见头痛，咽喉肿痛，颈项转侧不利等 证。 （14）“独胜”，指没有郁热，单有湿气。即脾湿甚而无气郁化 热之象，疾病主要表现为湿证，湿本阴邪，中气盛则从阳化热 ，中气虚则从阴化寒，今湿甚不合郁热，则必从寒化，寒湿困 阻脾阳，影响肾与膀胱的气化功能，故可引起下焦病变的发生 ，此即土胜乘水之类。 （15）“痛留顶”，即巅顶痛而不移。“燥”，张介宾云：当作“湿 ”，似是。“雨数至，燥化乃见”，指自然界淫雨连绵，气候呈现 湿气偏盛的现象。“腰椎重强”，指腰部因寒湿阻滞，出现屈伸 不利，转侧不能的症状。“内不便”，指腹中不适。“注泄”，形 容泄泻如水向下倾注一样。“胕肿”，指浮肿。上述诸症均因于 湿气独胜，寒迫下焦所致。足太阳经脉“起于目内眦、上额，交 巅”，故病则痛留巅顶，牵引眉间作痛。寒湿中阻，脾阳不运， 故见胃部胀满，内不便，善注泻等症。湿下流则少腹满，腰椎 重强，足下温，足胫浮肿。脾病及肾，气化不行，水湿停聚， 水气上泛，则可致头重，上部浮肿等症。 （16）此指少阳相火过胜。少阳相火之气通于胆与三焦，在疾 病方面以火热证为主。 （17）“下沃赤白”，指下利脓血，为痢疾的主证。少阳之气多 热病，热邪犯胃，则欲呕、呕酸、善饥，热邪扰心则烦心、心 痛，谵妄；热邪循经上犯，则目赤、耳痛；肝胆郁热，则善惊 溺赤，少腹痛；若热与湿合，蕴结肠道，亦可发为痢疾。总之 ，热邪所犯之处，均可出现相应部位的病变。 （18）指阳明燥金之气偏胜。燥气通于肺，使人多患燥病。 （19）“清”，指清凉的燥气。“嗌塞”，指吞咽不利。“㿗疝”，病 名，疝气病的一种，男子见阴囊肿大，痛痒不知；女子则少腹 肿大，或阴户突出。燥气通于肺，肺燥津伤，则气道不利，而 见上气咳嗽，胸中不适，吞咽困难等症。肺病则肃降无权，肝 气失制，故见左胁肋疼脾；肝旺克脾，则为溏泄；肝脉过少腹 而络阴器，故可发生㿗疝病证。 （20）指太阳寒水之气偏胜，水气通于肾，在疾病方面，寒证 偏多。 （21）“慄”，寒冷的意思“非时水冰”，即不到寒冷的季节水已结 冰。由于寒水过胜，气候寒冷，因而有羽毛的虫类，孵化也比 较晚。 （22）“痔”，指痔疮。“疟”，指疟疾。太阳主气，寒气偏盛于 外，则人体阳气内郁，不易发泄，阳热内蕴于大肠，可发为痔 疮，郁热在里，寒气外搏，又可发为疟疾。 （23）“厥”，此指气机逆乱，阴阳之气不相顺接，而出现昏仆 ，或四肢逆冷。“寒厥”，指由里寒所致的厥。“阴中乃疡”，指 阴部乃生疮疡。“隐曲不利”，指男子阳萎、遗精，女子月经不 调等。“阴股”指大腿内侧。“互引阴股”，即指阴部症状牵引到 大腿内侧。“拘苛”，高士宗注：“筋挛急曰拘，肉暴痛曰苛”。“ 血泄”，即出血。“否肿”，即痞块肿大。机体寒盛可成为厥证， 若寒邪犯胃，则心下痛；寒邪犯脾，则腹满食减；若寒凝血脉 ，则脉络瘀滞，色变青紫；或血液不循常道而外泄，或血瘀脉 外，皮肤出现痞塞肿胀；若寒客筋肉，则筋挛肉痛；若寒滞肝 脉，影响下阴部位则可见阴疡等症，甚至牵引大腿内侧作痛。 （24）“囟顶”，即囟门头顶部位。“脑户”，穴位名，在头的枕 后部。阴寒盛于下，必伤肾阳，寒邪迫阳上越，故热反上行。 寒邪伤及太阳经脉，故出现巅顶，头枕部疼痛，目胀痛有欲脱 之感。 （25）“濡泄”，即大便清稀。由于寒邪深入下焦，伤及肾中阳 气，故脾湿不化而成濡泻。 〔临证意义〕 六气之胜，证候不一，然其大要不外是：病变以六淫病邪相应 之脏为中心，影响与之相关的脏器而发生病证。六淫是外感疾 病的主要致病因素，与天时、气候变化有着非常密切的联系， 一般来说，六淫发病在时序上与六气的常规变化保持同步关系 ，如一年中，大寒、立春、雨水、惊蛰四个节气，这六十日为 厥阴风木之气主令，此时外感病，以伤风，风温，春温为多见 ，根据《内经》“风淫于内，治以辛凉”的原则，临床上常以银 翅散，桑菊饮加减化裁为主。但因初春气候，多见乍暖还寒， 也有外感风寒，或寒温兼感的，又当根据具体病情，进行辨证 论治。 本文通过论述六气之胜的发病规律，不仅从辨证施治的角度归 纳了六气相胜的病类，而且突出了气候因素对人体生理，病理 的影响，是中医气象医学思想的具体体现。 例：叶天士《临证指南医案》： 春分前七日，诊右脉虚弦带涩，左脉小弦劲而数，胃痛已缓， 但常有畏寒鼓慄，俄顷发热而解。此肝病先厥后热也，今岁厥 阴司天，春季风木主气，肝病既久，脾胃必虚，风木郁于土宫 ，营卫二气，未能流畅于经脉，为营养护卫，此偏热偏寒所由 来矣。夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为 治，勿徒攻补寒热为调，今春半天令渐温，拟两和气血，佐以 宣畅少阳太阴，至小满气暖泄越，必大培脾胃后天，方合岁气 体质调理，定春季煎丸二方： 人参、茯苓、广皮、炙草、当归、白芍、丹皮、桑叶、姜枣汤 法丸。 人参、广皮、谷芽、灸草、白芍、黄芩、丹皮、柴胡（煎汤） 以上二方间服。 （五）六淫致病综述 风者，百病之始也（1），……风从外入，令人振寒，汗出头痛 ，身重恶寒（2）。 《素问·骨空论》 〔讲解〕 本文论述风邪致病的情况。 （1）“风”，此指风邪，为六淫之一。“始”，起始，这里有先导 的意思。风邪兼挟其它六淫邪气致病，所以风邪是许多种疾病 发生的先导。如《临证指南》说：“盖六气之中，惟风能全兼五 气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风，兼湿曰风湿，兼燥曰风 燥，兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长 也。”“长”与“始”，具有相似之义。 （2）“振寒”，自觉寒冷战慄。见于外风初起，是正气抗邪于外 的表现。风伤于表，卫外不固故汗出。风伤于上，经气受阻故 头痛。“身重”，自觉肢体沉重，活动不便。“恶寒”，自觉怕冷 ，均为感受风邪后，腠理空疏，卫阳受损的反应。 〔临证意义〕 本文首先提出了风为百病之始的观点，尤其在外感病证中是有 重要意义的。六淫为患，往往以风邪为先导，因风善行而数变 ，开泄腠理，六气得风之助，其致病力则大大提高。清代冯兆 张对伤风病十分重视，他在《锦囊秘录》中说：“伤风虽小病， 然谚云不愈即成劳，盖由乎金水二脏不足，阳气不能卫外也。 经曰：'伤于风者，上先受’之。故必头痛。仲景云：'阳浮者， 热自发；阴弱者，汗自出。’故必发热、自汗。盖风者，天之阳 ；卫者，人之阳。风伤于卫，以类相从也。治法当审内因、外 因为的。外因有余，秋冬辛温，春夏辛凉，解肌表而从汗散； 内因不足，固其卫气，兼解风邪。要知邪之所凑，其正必虚， 倘徒事驱逐，则已受之邪，从此而去，未来之邪，何时而已耶 ？若既表散之后，病仍如故，此血气不充，营卫失和，当调和 营卫为主。勿谓小病轻忽，药饵误投，由浅入深，侵淫脏腑， 变成劳瘵，莫可治疗。”冯氏对伤风证治的论述，对临床有一定 指导意义。 因于寒(1)，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮（2）。因于暑， 汗，烦则喘喝，静则多言（3），体若燔炭，汗出而散（4）。 因于湿，首如裹（5），湿热不攘，大筋緛短，小筋㢮长，緛 短为拘，㢮长为痿（6）。因于气，为肿，四维相代，阳气乃 竭（7）。 《素问·生气通天论》 〔讲解〕 本文论述六淫邪气伤人所引起的病证。 （1）朱丹溪将此句移于“体若燔炭”之前，于义更胜，注家多从 之。 （2）“运”，转动。“枢”，户枢，即门轴。“运枢”，这里形容阳 气卫外而司开合，如同户枢一样运转自如。“惊”，王冰注：“暴 卒也。”“起居如惊”，即指起居动作变动无常，生活作息没有规 律。“神气”指阳气。“浮”，浮越、耗散。全句谓阳气出入而运 转不息，具有卫外司开合的作用，如果起居无常，烦扰阳气， 致使阳气浮散，不能卫外，则邪气易于入侵。如张介宾说：“起 居不节，则神气外浮，无复中存，邪乃易入矣。”徐灵胎、薛生 白均认为这一段经文应移于“是故阳因而上，卫外者也”之后， 于义更合，可从。 （3）“喘喝”，即呼吸急促，喝喝有声。“烦”，指烦躁不安，与 静相对。“静”，指神昏嗜卧，暑邪伤人，令人多汗；或烦躁不 安，喝喝而喘，或神昏嗜卧，常自言多语。前者系暑邪上迫于 肺，后者为暑邪内陷心营。 （4）“燔”，烧灼，焚烧。“体若燔炭”，形容患者身热如烧炭一 样。此指寒邪外束，阳气不得外泄，若得汗解，则热随汗出而 散。” （5）“首如裹”，形容头部沉重不爽，如有物蒙裹，这是湿邪伤 人，阻遏清阳的表现。 （6）“攘”，除也。“不攘”，即不消除之意。“緛”（ruǎn软）， 收缩之意。“㢮”，同弛。松弛之意。“大筋緛短，小筋㢮长”， 意思是大筋小筋，或收缩，或松弛。若湿热合邪，或湿邪郁久 化热，伤及筋脉，或使筋脉短缩而使肢体拘挛，或使筋脉弛长 而致肢体痿软，这两种情况均为临床所易见。 （7）“气”，高世栻注：“犹风也。《阴阳应象大论》云：'阳之 气，以天地之疾风名之’，故不言风而言气。”“四维”，此指四肢 。“相代”，更代、交替的意思。感受风邪，可出现浮肿之证。 若四肢浮肿彼此更替，这是阳气已经衰竭的表现。这种情况多 见于风水所引起的水肿。 〔临证意义〕 人体阳气不能卫外，常会导致六淫病邪的侵袭，本文提出因于 寒、暑、湿、风等六淫外邪，在阳气卫外失常的情况下，导致 一系列的病变。例如：因感受寒邪，阳郁于表，致使身热如烧 灼炭火者，常见于外感表寒证，治宜辛温解表，汗出之后，则 热退身凉。此即《素问·热论》所说：“人之伤于寒也，则为病 热，热虽甚不死”的证候。若误投寒凉药物，则表邪遏郁愈甚， 不仅身热不减，反而促使病情恶化。可见上文在临床上有较大 的指导意义。又如：因感受暑邪而致病者，由于暑为阳邪，其 性升散，故常见汗出、心烦；暑热内盛，“上迫于肺则烦喘，内 扰于心则多言”，前者治在气分，宜清暑益气，方如白虎加人参 汤之类；后者治在营分（或血分），宜清心凉营，佐以开窍， 方如清营汤、安宫牛黄丸之类。因感受湿邪而致病者，由于湿 为阴邪，其性腻滞，最易困阳。头为诸阳之会，阳为湿阻，则 沉重而昏闷不清，治宜宣肺化湿，佐以风药，以羌活胜湿汤增 损。湿邪郁而化热，阻滞经隧，伤及筋脉，治宜除湿清热，宣 通经络，方如加味二妙散（黄柏、苍术、当归、牛膝、防己、 萆薢、龟板）之类。 开阖不得，寒气从之，乃生大偻（1）。陷脉为瘘，留连肉腠 。俞气化薄，传为善畏，及为惊骇（2）。营气不从，逆于肉 理，乃生痈肿（3）。 《素问·生气通天论》 〔 讲解 〕 本文论述阳气卫外失司，举例说明寒邪传变的情况。 （1）“偻”，曲背也。“大偻”，指形态伛偻，不能直立的病证。 如果阳气开阖失常，不能固密于外，寒邪乘虚入侵，伤及背部 经筋，致使筋脉拘急，便可形成腰背伛偻，不能直立的病证。 （2）“陷”，深入。“瘘”，即经常漏下脓水，不易收口的瘘管。“ 俞”，通腧，是经脉之气输注出入之处。“化”，传变，这里是传 导之意。“薄”，迫也。“俞气化薄”，即邪气从经腧传入而内迫 五脏。寒邪内陷脉中，久则可致局部血脉瘀阻败坏，形成瘘管 。若邪气通过经腧传入内脏，影响神志，则易出现恐惧、惊骇 的病证。如吴崑注：“盖脏主藏神，气为邪所薄，故神不安如此 ，此阳气被伤，不能养神之验。” （3）“不从”，不循常道运行。病邪伤乃营气，致使营气运行不 畅，阻逆于肌肉腠理之中，卫气郁而化热，就会发生痈肿。如 《灵枢·痈疽篇》说：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣不通 ，不通则卫气归之，不得复反，故为痈肿。寒气化热，热胜则 腐肉……为脓。” 〔 临证意义 〕 人体阳气在正常生理状态下，内可资养神志，外可温养筋脉， 所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”。若阳气卫外失司，寒气 入侵，伤及背部筋脉，引起腰背伛偻，多与足太阳经脉受病有 关，如《廖伯英医案》所载：“包××，男，六十一岁，农民， 素嗜茶。半月前，先病周身强痛，行动拘牵不利，继则项背俯 曲，头倾贴胸，强硬不能转侧，气短咳嗽，清涕淋漓，不饥不 食，不知痛楚，无寒热感觉，面色秽垢，舌质紫暗，苔白滑而 厚，脉浮滑大。诊断而湿伏太阴，寒伤太阳，先予温里散邪， 以葛根汤加味：麻黄五钱、桂枝五钱、白芍五钱、大枣五枚、 生姜五钱、苡仁一两、葛根一两、甘草三钱、苍术七钱、白蔻 三钱，煎服。 “再诊：上方服三剂，前症均有减轻，但头倾如故，下肢出现浮 肿，此寒湿未化，原方加附片、茯苓各一两，泽泻四钱以温阳 化湿。 “三诊：上方服二剂，行动自如，诸症消失。改投苓桂术甘汤合 二陈汤加附片以巩固疗效。”（摘自成都中医学院老中医医案） 又如伤寒因发汗过多，损伤心阳，病人出现惊恐不安的现象， 在临床上亦偶有所见，《伤寒论》第115条曾说：“伤寒脉浮， 医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀 漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条明确指出伤寒脉浮应从汗解，但 医者误用火法（指烧针、火熏等）强使汗出，以致汗出过多， 损伤心阳，心阳虚则心神不宁，因此发生惊狂，卧起不安等症 ，故用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以温养心阳，镇惊安 神。 气盛身寒，得之伤寒。气虚身热，得之伤暑（1）。谷入多而 气少者，得之有所脱血，湿居下也。谷入少而气多者，邪在胃 及与肺也（2）。 《素问·刺志论》 〔讲解〕 本文论述邪气与形气盛虚的关系。 （1）气盛本当身热，气虚本当身寒，今却相反，是因为寒邪伤 人，闭塞腠理，阳气内郁，故症见身恶寒，而阳气反盛。所以 说：“气盛身寒，得之伤寒。”暑热伤人，腠理开泄，汗出伤津 ，气随汗泄。故症见身恶热而元气反虚，所以说：“气虚身热， 得之伤暑。” （2）“脱血”，即失血。人体阳气主要化生于水谷，在一般情况 下，进食量的多少与生成的气是相称的。通常摄入谷食多，化 气亦多，摄入谷食少，化气亦少，今谷入多而反见气少，是因 为有脱血的缘故。血为气之宅，气随血脱，故谷入多而气反少 ；或湿邪在下，湿性重浊粘滞，阻滞气机，下焦之气不能正常 升达于上，故虽食多而气仍少。但也有谷入少而反见气多的， 这是因为胃、肺有邪的缘故。胃有邪故纳少。邪在肺则气不利 ，气滞于上，故食虽少而气仍不衰。 〔 临证意义 〕 在一般情况下，形气虚实是相应一致的，即本篇所论：“气实形 实，气虚形虚”，这是正常的现象。如果出现形气虚实不相应， 说明这是反常的病态现象。例如：寒邪在表，卫阳被遏，常表 现为气盛身寒；暑邪伤人，津气耗伤，常表现为气虚身热。据 此可知在反常情况下，为什么会出现“气盛”或“气虚”的机理。 正如张介宾说：“盖阴邪中人，则寒集于表。气聚于里，故邪气 盛实而身本因寒也。暑邪中人，则热触于外，气伤于中，故正 气疲困而因热无寒也。此夏月寒暑之明辨，故以二者并言于此 ，非谓凡患伤寒者，皆身寒无热也。”经文说明临床上不仅从气 虚、气盛辨明疾病的寒热，同时为清暑益气，血脱益气、气虚 治湿提供了理论依据。 电子版注： 1、原书有“暑清暑益气”字样，应为“宜清暑益气”，电子版已经 改正。 （六）病机十九条 帝曰：愿闻病机何如（1）？歧伯曰：诸风掉眩，皆属于肝 （2）。诸寒收引，皆属于肾（3）。诸气膹郁，皆属于肺 （4）。诸湿肿满，皆属于脾（5）。诸热瞀瘈，皆属于火 （6）。诸痛痒疮，皆属于心（7）。诸厥固泄，皆属于下 （8）。诸痿喘呕，皆属于上（9）。诸禁鼓慄，如丧神守，皆 属于火（10）。诸痉项强，皆属于湿（11）。诸逆冲上，皆属 于火（12）。诸胀腹大，皆属于热（13）。诸躁狂越，皆属于 火（14）诸暴强直，皆属于风（15）。诸病有声，鼓之如鼓， 皆属于热（16）。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火（17）。诸 转反戾，水液浑浊，皆属于热（18）。诸病水液，澄彻清冷， 皆属于寒（19）。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热（20）。 《素问·至真要大论》 〔讲解〕 本文论述五脏六气的病变规律。 （1）病机是疾病发生、发展及其变化过程的内在机理。审察和 掌握疾病的内在机理，是中医临床辨证的主要要求，因此《内 经》反复强调“审察病机”“谨守病机”的重要性。 《内经》根据六气与五脏的所属关系及临床主要表现，提出病 机十九条作为“审证求因”的范例，反映了中医辨证的基本方法 。病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，它与病 因、病位、病理有一定的内在联系和规律，是从实际经验中总 结出来的，所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁 的作用。 （2）“诸”，众也，泛指多数（下同）。“掉”，摇也，指肢体动 摇的病证，包括肌肉震颤在内。“眩”，运也，指头目眩晕，视 物旋转的病证。“皆”，此处作“大都”解（下同）。全句指多种 风证，如肢体动摇不定，头目眩晕等，大都属于肝病。这是因 为肝为风木之脏，内寄相火，藏血主筋，其经脉上连目系，与 督脉会于巅顶。故肝风为病，无论是精血不足，肝阳化风，或 外风入中，伤及本脏，皆能导致筋脉痉挛，引起肢体筋肉震颤 、动摇；风阳上冒，则引起头目眩晕，昏冒、猝倒等证。 （3）“收”，收缩。“引”，拘急。“收引”，即指身体踡缩，筋脉 拘急，关节屈伸不利的病证，多种因寒所致的筋脉拘急，关节 屈伸不利等症，大都属于肾病。这是因为肾为寒水之脏，赖阳 气以温煦全身，如果肾阳虚不能温养脏腑形体，或阳气不足以 卫外，招致寒邪的侵袭，均可引起血行凝滞，筋脉收缩，形体 拘挛。故寒邪所致的筋脉拘急，关节屈伸不利之症，多与肾有 关。 （4）“膹（fèn愤）”，指胀满喘急。“郁”，指痞闷不舒。肺主气 ，气郁胸中，常有呼吸喘促，胸部闷塞的见证，故多属于肺病 。由于肺主气，可呼吸，肺气郁闭，宣降失常，故见胸部满闷 ，呼吸迫促等症。凡内伤外感，均可导致上述症状的产生。由 于“病机十九条”是结合六气论述五脏的病变，所以有注家认为 本条是燥气致病。如《医学纲目》说：“燥金甚则肺太过而病化 膹郁，如岁金太过，甚则咳喘之类。”又如张介宾说：“肺属金 ，其化燥，燥金盛则清邪在肺，而肺病有余，肺主气，故诸气 膹郁者，其虚其实，皆属于肺。” （5）“肿满”，肿是浮肿，指水液潴留肌肤，四肢。满是指脘腹 痞满，或腹部胀满。多种因湿所致的浮肿、胀满症，多属于脾 病。因脾主运化，其性喜燥恶湿，脾为湿困，运化失常，则水 湿停聚而为肿，气机阻滞而为胀。但水肿的形成，又大多与肺 肾功能失调有关，正如李士材所说：“脾土主运行，肺主化气， 肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属 于肺；转输二脏，以制水生金，悉属于脾。” （6）“瞀”（mào茂），昏闷也。“瘈”（chì翅），抽掣也，《素 问·玉机真脏论》：“病筋脉相引而急，病名曰瘈。”“瞀瘈”，即 神识昏蒙，筋肉抽掣证，多属于火邪为病。外感六淫之火为病 ，大多与心肝两脏有关（一为君火所主，一为相火所寄藏）。 火邪扰心，则神志失主而昏蒙；火邪伤血，则筋脉失养而抽搐 。 （7）“疮”，为痈、疽、疡、疖的通称。“痛痒”，此指由于疮疡 等所引起的疼痛、搔痒感。张介宾注：“热甚则疮痛，火微则疮 痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”所以本条言疮疡痛 痒之症，多与心营火邪有关，此其一。再者因疮毒多源于火之 有余，火毒聚于营血，发于肌肤，形成疮肿，亦多与心火、营 血有关。所以治疗疮疡常以清营活血，泄火解毒为主。 （8）“厥”，这里有三种含义：①气上逆，指气从少腹向上冲动 ；②昏厥，指突然晕倒，不省人事；③四肢冷或热，指手足从 末端向上逆冷或发热。但三者在病理、病证方面又多有一定的 联系，如因气血逆乱而导致阴阳之气不相顺接，引起四肢逆冷 或突然昏仆等证，故在《内经》中均有论述。“固”，指二便癃 秘不通。“泄”，指二便泻利不禁。本条指厥证，或固泄之证， 多病在下焦。厥证的发生，大多与位于下焦的肝肾有关。由于 肝肾之气逆乱，出现四肢冷或卒然倒仆，昏不知人的证候，是 较为多见的。肾开窍于二阴，肾气不固则二便失禁，肾气不化 则二便不通；肝主疏泄，疏泄太过或不及，也可影响二便的正 常泄秘，所以说诸厥固泄，均属于下。 （9）“痿”，证名。见手足痿废不用。《素问痿论》：“五脏因 肺热叶焦，发为痿躄。”故痿证多与肺有关。“喘”，指呼吸气急 ，为肺气上逆的表现。“呕”，吐而有物有声为呕，此病在胃口 。胃口、肺、皆属上焦，故曰痿躄、喘呕诸证多属于上。《内 经》虽有五痿之分，但以热伤肺津为主，津伤肺燥，宗筋失养 ，不能束骨而利机关，故痿多属于上。喘出于肺，呕出胃口， 多为肺胃气逆的表现。亦可从肺燥理解，肺燥则气失肃降而咳 逆，因咳逆而作呕，临床也颇多见，如《温病条辨》上焦篇58 条说：“诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之 。” （10）“禁”，同噤，指牙关噤闭。“鼓”，扣击，指上下牙齿扣击 。“栗”，战栗，指身体抖动。“禁鼓栗”，形容寒战发作时的状 态。“神守”，指精神正常。“如丧神守”，谓精神不定，烦躁不 安。凡出现上述症状，多属于火病。口噤、鼓颔、战栗，皆属 阳明筋急的表现，乃火邪内攻，邪正交争，卫阳不得宣达所致 。火邪内扰，心神不定，心中烦躁，甚至惶惶不安。此证常见 于疫毒重症的初期，正如代天章所说：“若瘟疫初起，便使人神 情异常而不知所苦……即间有神清，能自主者，亦多梦寐不安 。” （11）“痉”，指身体强直而手足不时抽搐。“项强”，颈项强直不 能转侧。六气虽然皆可致痉，但单纯由湿邪引起的痉病，临床 确为少见，所以吴鞠通对本条经文表示怀疑，曾著有《痉因质 疑》和《湿痉痉或问》（见《温病条辨》），认为湿字是风字 之误。但是湿邪兼挟风邪或热邪而致痉的，临床比较常见，如 薛生白说：“湿热证，三、四日即口噤，四肢牵强拘急，甚则角 弓反张，此湿热侵入经络脉隧之中，宜地龙、秦艽、灵仙，滑 石、酒炒黄连等味。”（《湿热条辨》） （12）“逆”，指气逆。“冲上”，即表现为上冲的病证。如呕吐、 喘咳、吐血、呃逆等，这类病证多属于火病。凡气不顺为逆， 因病变而导致气逆，特别表现为突然气逆上冲的，多属火邪为 病，这因为火的性质具有急而上炎的特点。尽管不少其它原因 也可引起气逆而出现喘咳、呃逆、吐血、衄血等证，但不如火 邪的病势急速，这在诊断上应该注意鉴别。如张介宾说：“火性 炎上，故逆诸上冲者，皆属于火，然诸脏诸经，皆有逆气，则 其阴阳虚实有不同矣。” （13）“诸胀”，指多种原因引起的胀满。 腹胀有虚实寒热之分 ，本条所论的腹胀，多由六淫之邪入里化热，热结肠道，腑气 不通，以致气机阻滞，传化失常所引起。治宜通腑导滞，如《 金匮·腹满寒疝宿食病脉证治》篇说：“腹满不减，减不足言， 当须下之，宜大承气汤。”若因湿热郁结中焦，脾胃运化失常而 致脘腹胀满者，又当法东垣，主以中满分消丸，清利湿热以消 胀。 （14）“躁”，指躁动不安。“狂”，指神志狂乱。“越”，指举动失 常。若见躁扰不安，神志狂乱，举动失常的狂躁证，多为火病 。如刘河间说：“热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则神志躁 动。”如果病情进一步发展，火邪内扰神明，则神志狂乱，阳热 实于四肢，则逾垣上屋，举动失常。此证多见于阳明热结，故 高士宗说：“诸躁扰不宁，狂烦越度，乃足阳明胃经之病，阳明 者，燥热之气也，故皆属于火。” （15）“暴”，指卒然发作，病势迅猛。“强直”，此指颈项、躯干 强硬挺直，即项强、角弓反张之症。若发病急骤，出现项强、 角弓反张等症的病，多属于风邪所引起。引起发病的原因较多 ，除六淫致病外，还可见于误汗、误下、亡血伤津等症。但病 证的发作，大都与风有关，正如张景岳所说：“肝主筋，其化风 ，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也；风气不 足，如委和之纪，其动緛戾拘缓之类，肝气虚也。此皆肝木本 气之化，故曰属风。” （16）“有声”，指腹中鸣响。“鼓之如鼓”，前“鼓”为动词，指叩 诊，后“鼓”为形容词，指如鼓之空响。多种腹中鸣响，叩诊腹 部，如鼓之响的病证，多属热病。邪热壅遏中焦，传化失常， 气机升降受阻，热邪与气搏击肠间，故腹胀而兼有肠鸣，叩之 如鼓之空响。此证多见于热壅气滞之症，与前文“诸胀腹大，皆 属于热”的有形热结有所不同，前者治宜攻下结热，后者治宜清 热行气，如《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“病腹满发热 十日，脉细而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”此因表邪未解 而里已化热，气滞不行，故以行气的厚朴为君，采用表里两解 之法。 （17）“胕”，足也。“胕肿”，即足肿。“惊骇”，即惊恐不安。伴 随足部肿胀出现疼痛酸楚，惊恐不安等症，多见于“丹毒”，“流 火”之类的疾患。火邪壅滞经络，聚于营血，可引起局部皮肤肌 肉红肿热痛，而好发于下肢的腿足等部位，甚则因灼热疼痛， 致心神受扰不安，故见如惊如骇之状。 （18）“转”，左右扭转。“反”，角弓反张。“戾"，曲也。“转反 戾”，指筋脉拘挛所致的身转侧，背反张，体屈曲的病证。“水 液”，这里指人体代谢排出之液体，如尿、汗、痰、涕、涎、白 带等。若病转筋拘挛，或机体排出液体的浑浊，多属热病。由 于热盛津伤，筋脉失于濡养，加之肝气亢奋，引动肝风，此即 所谓“热极动风”之症，多见于急性热病极期，如阳明热盛，气 营两燔，心营热盛等证，均能燔灼筋脉，引动肝风，出现上述 身体扭曲，角弓反张等症，津液为热邪煎灼，故小便黄赤浑浊 。 （19）“澄沏”，透明清稀。是说机体代谢排出的各种液体，呈 现淡薄透明而清冷的，多为寒病。从体内排出水液的色质来辨 别寒热，有一定的诊断价值。一般清稀而寒冷的属寒，混浊而 灼热的属热，这是因为人体水液代谢与阳气的盛衰有关。水液 淡薄透明清冷，说明阴盛阳虚，气化不及，故涕、泪、唾、尿 等排出物皆为澄沏清冷，反之，内热煎熬，故水液浑浊而灼热 。 （20）“暴注”，指突然发作水泻，如水之下注。“下迫”，即里 急后重。若证见呕吐冒酸，或突发水泻，伴里急后重感，多为 热病。呕吐酸腐，暴注下迫，可以同时并见，也可个别出现。 呕吐酸腐，应有寒热之分，或因胃失和降，或肝气犯胃，以致 气逆于上而发生是证。暴注下迫，则多由于热邪伤及肠胃，或 兼挟湿秽，阻遏中焦，以致传化失常，突然发生泄泻，甚至吐 泻并作。但也有因感受寒湿之邪而引起卒然泻下的，应注意鉴 别。 〔临证意义〕 《内经》根据六气与五脏所属关系及临床主要表现，提出病机 十九条，为中医辨证开创了“审证求因”的范例，对指导临床实 践有重要意义。 病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，其中属于 六气病机的十二条（包括属火者五条，属热者四条，属风、寒 、湿者三条），属于脏腑病机的七条（五脏病机各一条，上下 病机二条），共有病证三十。几乎所有的病证都与六气病因有 联系，而六气病因又与五脏的病理直接相关，它深刻揭示了病 因、病位、病理、病证的内在联系和规律。所以掌握病机十九 条，在临床上可以起到执简驭繁的作用。 临床上如何掌握病机？主要如下： 以六气为纲，结合时令季节，气候变化，分析病因、病机、证 候。即本篇所说：“审察病机，无失气宜。”说明掌握六气运动 变化与发病的关系，是探求病机的一个重要环节。经文明确指 出：“夫百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《金匮要 略》也说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦 能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”都非常强调气候变化对人 体生理、病理的巨大影响，这是临床辨证首先要注意的问题， 如高士宗说：“一岁六气，各有所宜，变化为病，各有其机，故 当'审察病机，无失气宜。’”例如名老中医蒲辅周在介绍治疗麻 疹经验中说：“1945年暑天，成都大雨连绵，街巷皆积水，老弱 小孩，日夜坐在床上，数十天不敢下地，将近立秋，小孩发烧 ，麻疹皮下隐伏不透，宣透无功，诸同道为之苦闷，我亦苦闷 ，昼夜深思，如何解此疾苦，默思二、三日夜，恍然有悟，暑 季多雨，热从湿化，按湿温法通阳利湿，俾湿开热越，疹毒豁 然而出，热退神清而愈，我用之获效，急告知诸同道，试用皆 称满意。”（《蒲辅周医疗经验》）。治疗麻疹必须使疹毒外透 ，才能使病情逐步缓解，并避免其它危重并发症的产生，这是 治疗上的一个关键问题。蒲老结合时气季节和实际气候变化， 撇开常法，直接用治湿温病的通阳利湿法透疹，使当地麻疹患 儿得救。这说明“审察病机，无失气宜”的重要性。 以五脏为纲，辨别各种症状的所属关系及其虚实机转。五脏是 人体生命活动的中心，与四时阴阳升降，气候变化具有相应的 节律性。因此，无论外感、内伤发病都与之有关。除六淫病邪 较易侵犯与之相关的脏器外，而因脏气功能失调所导致的病理 损害，所谓内风、内火、内湿、内寒、内燥等，同样是以五脏 为病变中心的。因此，以五脏为纲进行辨证论治，也是掌握病 机的重要环节，正如本篇所说：“必先五胜，疏其气血，令其条 达，而致和平。”“五胜”，即五脏之气偏胜。必先五胜，即首先 分析五脏中某一脏之气偏胜，从而确定病转部位，然后再辨明 疾病的虚实机转，所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者 求之，盛者责之，虚者责之”，是说要注意掌握病机和各种症状 的所属关系，根据病因、病证进行归类，如“诸风掉眩，皆属于 肝”，“诸湿肿满，皆属于脾”等，此即“各司其属”的意思。“有者 ”，此指实证。“无者”，此指虚证。即“有者为实，无者为虚。” 临床表现无论属实属虚，都要探求它所发生的原因，如张介宾 说：“有者言其实，无者言其虚。求之者，求有无之本也，譬如 寻物一般，必得其所，取之则易”。“盛者责之，虚者责之”，即 是对于实证或虚证都要进一步加以追究。所以对病机十九条证 候的分析，要着眼于虚、实两个方面，不能只从外感，或内伤 某一方面去理解。 注意临床症状的鉴别。在病变过程中，有些不同的病证，可以 出现相似的症状，也有相同的病因，出现不同的症状。如“十九 条”中“诸转反戾”、“诸暴强直”、“诸痉项强”皆有痉挛强直症状 ，但其病因各有不同。相反，属火的五条，其病因相同，而临 床症状又不一样。这就要求医者在辨证时必须注意四诊合参， 对病情有全面的了解，才能辨别疑似病证，作出正确的判断。 又如“诸风掉眩，皆属于肝”，临床上，肢体动摇和头目眩晕并 非肝病所独有，《内经》有“太阳所至，为寝汗，痉。”（《素 问·六元正纪大论》），“督脉为病，脊强反折”〈《素问·骨空 论》），“脾病者，善瘈，脚下痛”（《素问·脏气法时论》 ），“肺移热于肾，传为柔痉”（《素问·气厥论》），“肾病传 之心，病筋脉相引而急，病名曰瘈”（《素问·玉机真脏论》） 等等。说明其它脏腑经脉也可引起肢体痉挛。即以肝风而论， 也有虚实之分，内风、外风之别，致病原因和病理机转不同， 治法也不一样。例如因肝血虚不能荣筋而生风者，宜养血息风 ；由肝阴虚、肝阳偏旺而生风者，宜养阴镇肝；由脾肾阳虚， 肝风内动而见惊风者，宜温补脾肾。有因肝经风火搏于经络而 生风者，宜平肝祛风清热；有因气营热盛而引动肝风者，宜清 热熄风。眩晕也如此，“外感六淫，内伤七情，皆能眩晕”，如 华岫云在《临证指南医案》中说：“诸风掉眩，皆属于肝，头为 六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之 邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥，跌仆之虑。其症有夹 痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分，火盛者，先 生用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶、 以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；痰多者必理阳明，清痰 如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参、 外台茯苓饮是也；下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳， 镇摄之治是也。”后世将眩晕的病因概括为风虚痰火，病位则涉 及脾胃肝肾诸脏，凡阴虚、阳虚、气虚、血虚、以及停痰、伏 饮。气郁、血瘀等均可引起，临床又以肝病为多见。其它各条 均应作如是观。 电子版注： 1、原书有“热退神情而愈”字样，“情”应为“清”，电子版已经改 正。 （七）九气致病的病理特点 余知百病生于气也（1），怒则气上（2），喜则气缓（3）， 悲则气消（4），恐则气下（5），寒则气收（6），炅则气泄 （7），惊则气乱（8），劳则气耗（9），思则气结（10）。 《素问·举痛论》 〔讲解〕 本文论述九气紊乱为病的机理。 （1）“百病”，指很多疾病。“气”，这里泛指人体失调之气。如 张景岳说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚 实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。” （2）“气上”，指气上逆。凡理不平，令人愤慨的事，都可引起 发怒，使气向上冲动。如果过于愤怒，则肝气随之上逆，可使 血气并走于上，发生昏厥等证。 （3）“气缓”，指气缓散不收。张琦说：“九气皆以病言，缓当 为缓散不收之意。”张景岳亦云：“喜甚则气过于缓，而渐至涣 散。故《调经论》曰：喜则气下。《本神篇》曰：喜乐者，神 惮散而不藏，义可知也。” （4）“气消”，气消沉。悲哀太过，意志消沉，则肺气耗损，致 使营卫之气不行，郁而化热，成气阴两伤之势。 （5）“气下”，此指气下沉。过于恐惧，则肾气下沉而不固，肾 中精气不能上交于心，因此出现上下闭塞的现象。 （6）“气收”，指气收敛，寒邪闭阻腠理，卫气不得宣泄，故谓 寒则气收。 （7）“炅”（Jiǒng窘），同“炯”，作热字解。“气泄”，指气外泄 。热盛则腠理开疏，气随汗泄，故谓炅则气泄。 （8）“气乱”，指气机紊乱。受惊过度，神志动荡，心气散乱， 故张志聪说：“惊则心气散而无所倚，神志越而无所归，思虑惑 而无所定，故气乱矣。” （9）“气耗”，指气耗散。劳力过度，常见喘息汗出，精气耗散 ，如马莳说：“人有劳役，则气动而喘息，其汗必出于外，夫喘 则内气越，汗则外气越，故气以之而耗散也。” （10）“气结”，指气留结。思虑太过，心神凝聚，气乃留而不 散，故名为结。 〔临证意义〕 “百病皆生于气”，这个“气”，是指失调的人体之气。气之失调 ，是受各种致病因素的影响，所以这里的“气”，不应理解为直 接的病因，而应作为带有共性的病理来理解。正因为这样，所 以外感的寒热，内伤的情志、劳倦等因素，都可成为导致人体 之气失调的重要原因。人体之气失调，必然导致脏腑功能紊乱 ，阴阳气血失调，从而发生多种疾病。 本文所列举的九气致病概括了气机紊乱的主要病理类型，在临 床上具有一定的指导意义。兹举例如下： ①怒伤肝：丹溪治一妇，病不知人，稍苏即号叫数四而复昏。 朱诊之，肝脉弦数且滑。曰：此怒火所为，盖得之于怒而饮酒 也。诘之，以不得于夫，每夜必引满自酌解其怀。朱治之以涤 痰降火之剂，而加香附以散肝分之郁，立愈。（《古今医案》 ） 按：此因郁怒伤肝，气火上逆所引起的厥证，即《素问·生气通 天论》所说：“大怒则形气绝而血菀（同郁）于上，使人薄厥。 ”丹溪治以疏肝降火豁痰，则气火下行而病缓解。 ②喜伤心：戴人曰：昔庄先生治一人，以喜乐之极而病者，庄 切其脉，为之失声，佯曰：吾取药去，数日更不来。病者悲泣 ，辞其亲人曰：吾不久矣。庄知其将愈，慰之。诘其故，庄引 《素问》曰：惧胜喜，可谓得元关者也。 按：以情志相胜取效，在古代医案中有不少记载，是治疗情志 病变的一种不可忽视的心理疗法。比如：气上者使之下，气下 者使之上，气结者使之行，气散者使之收，通过患者的心理作 用，有时同样可以达到目的。 又例：戴人路经古亳，逢一妇，病喜笑不止，已半年，众医治 之术穷。戴人以沧盐成块者二两余，火烧通赤，放冷研细，以 河水一大碗，同煎三五沸，稍温，与饮之，以钗探咽中，吐去 热痰五升。次服火剂，火主苦，解毒汤是也，不数日而笑定矣 。《内经》曰：“神有余则笑不休”，所谓神者，心火是也。 按：喜笑不止，属心火过甚，或兼挟痰阻的表现，戴人用盐汤 探吐其痰，解毒汤清泻其火，故喜笑即止。（《古今医案按》 ） ③恐伤肾：“大惊卒恐，心神肾志交伤。肾藏精，恐则精怯，精 化气，怯则气无以化。心藏神，惊则神乱；化生精，乱则精无 以生。是以心胸振动，惶惶惕惕，莫能自主。阳统乎阴，精本 乎气，上不安者，必由乎下；气虚者，必因于精。正以精气互 相之理，君相资生之道也。法当大补心肾，仍须尽释疑怀，使 气归精，精归化，则神志安而病已矣。”黑归脾（即归脾汤加熟 地）去木香加桂圆（《王九峰医案》）。 按：惊与恐相近，又多同时产生，但两者又有区别，如《临证 指南》说：“大凡可畏之事，猝然而至者谓之惊，若从容而至， 可以宛思维者谓之恐，是惊急而恐缓也。”本案惊恐同至，故从 补益心肾立法。 ④惊伤心：王中阳治江东富商，自奉颇厚，忽患心惊，如畏人 捕之，闻脂粉气即遗泄，昼夜坐卧，常欲人拥护方安，甫交睫 ，即阳动精滑，偏身红晕紫癍，两腿连足浸淫湿烂，脓下不绝 ，饮食倍常，酬应不倦，累医不效。王诊得六脉俱长，三部九 候往来有力，两手寸尺特盛，猝难断证。因问之，商告曰：某 但觉虚弱无力，多惊悸，及苦于下元不固，两腿风疮，侍奉皆 赖妇人，而又多欲不能自禁，奈何治之？王曰：时医必作三种 治，一者治惊悸；二者治虚脱；三者治风疮。以余观之，只服 滚痰丸，然后调理。满座愕然。王曰：此系太过之脉，总是湿 痰为病，与火炎水涸，神怯精伤者，本异标同也。逐去痰毒， 不必缕治。服丸三日，脉稍平，曰：君连年医药不效，反增剧 者，不识虚实，认假为真故也。再令服三次，越五日，脉已和 ，不言惊悸之苦，但求遗泄之药。王用豁痰汤加茯苓煎服，月 余诸证悉减，乃用泥金膏，以新汲水调敷两腿，干则再上，周 时洗去，则热气已衰，皮肉宽皱，然后用杖毒活血方，调敷全 愈。（《古今医案》） 按：惊有发于心，发于肝，发于胆，发于阳明，发于心包者， 要在辨明虚实。此案从痰论治，而获得较为满意的疗效，古代 医案中亦屡见不鲜。 ⑤悲伤肺：“一妇无故悲泣不止，或谓之有崇，祈禳请祷不应。 许学士曰：《金匮》云：'妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所 作，数欠伸者，甘麦大枣汤主之，用其方十四贴而愈。’盖悲属 肺，经云在脏为肺，在志为悲，又曰精气并于肺则悲是也。此 方补脾而能治肺病者，虚则补其母之义也。” 又例：“息城司候，闻父死于贼，乃大悲，哭罢便觉心痛，日增 不已，月余成块，状若覆杯，大痛不任，药皆无功。乃求于戴 人，戴人至，适巫者在其傍，乃学巫者，杂以狂言，以谑病者 ，至是大笑不忍，回面向壁。一、二日，心下硬结皆散，所谓 喜胜悲，《内经》自有此法也。”（《古今医案按》） 此二案 一以药治，一以情胜，都是针对发病原因所采取的不同措施， 因此能取得较好的效果。 ⑥思伤脾：“一女新嫁后，其夫经商二年不归，因不食，困卧如 痴，无他病，多向里床坐。丹溪诊之，肝脉弦出寸口，曰：此 思男子不得，气结于脾，药难独治，得喜可解；不然，令其怒 。脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则 气升发而冲开脾气矣。其父掌其面，呵责之，号泣大怒，至三 时许，令慰解之，与药一服，即索粥食矣。朱曰：思虽解，必 得喜，庶不再结。乃诈以夫有书，旦夕归，后三月夫果归而愈 。”（《古今医案按》） “关（某）思郁伤于心脾。二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损 ，阴虚生热，薰蒸络脉，致血不宁静，食少痰多，色泽少华， 皆虚象也。不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤 减木香。”（《临证指南医案·吐血》） 忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣（1）。因而喜 大虚，则肾气乘矣（2），怒则肝气乘矣（3），悲则肺气乘矣 （4），恐则脾气乘矣（5），忧则心气乘矣（6）。 《素问·玉机真藏论》 〔讲解〕 本文论述情志内伤影响病邪传变顺序的情况。 （1)在疾病过程中，如果情志不节，内伤脏腑，可使病邪不按 五脏相克次序传变，容易使人发生大病。如张琦说：“外感之邪 ，非合内伤，则不为大病，传不次者，如肺当传肝，值大怒， 肝气盛则不传肝而肝反乘肺，或肝盛乘脾……。” （2）“喜大”，即大喜，大喜则心气涣散而虚。“乘”，指乘虚侵 袭。大喜则心气虚，心气虚则肾中寒水之气便乘虚侵袭，加重 心气之虚，故出现“水克火”的现象。 （3）大怒则肝气横逆，乘虚侵犯脾土，使脾气虚而运化失常 ，故出现“木克土”的现象。 （4）悲哀过度，肺气消沉，不能通行营卫，致使肝气疏泄失 常，故出现“金克木”的现象。 （5）恐惧过甚，肾中精气下陷，脾湿乘虚下注，肾水为其所 壅而不流，故出现“土克水”的现象。 （6）《三因极一病证方论》说：“忧伤肺，其气聚。”忧愁过度 ，肺气失于宣发，则心气内郁而化火，心火上刑肺金，故见“火 克金”的现象。 〔临证意义〕 经文指出，在疾病过程中，情志的异常变化，可使病情发生改 变和加重，这是临床常见的现象，因为在正邪斗争的过程中， 任何对人体脏腑功能的损害都会导致正气防御能力减弱，加重 病势的发展。后世医家也有不少体会，如周学海说：“凡表邪之 伤于外者，只以邪气所伤之部位论之，不必内动脏气也，即令 病久，脏气亦为扰累，要点以邪气所伤之部位为主，病在何部 ，即证见何部，无难察识也。唯脏气内伤，病隐于内，证见于 外，各有定象，察之不真，每易混淆。……凡五脏真气自病， 未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虚为肝所乘，莫不先病之 脏其证先见，后病之脏，其证后见。《内经》曰：'肾乘心，心 先病，肾为应，色皆如是’，此之谓也。故察外感者，必明五行 之性情，与其功用之常变也。察内伤者，必明五脏之性情，与 其功用之常变也。”（《读医随笔》）。周氏认为外邪所伤不难 辨识，脏气内伤，病隐于内，则辨认较难，因此提出要掌握五 脏之间的相互乘克关系，并根据临床证候的前后变化加以识别 。 例如吴鞠通治肝郁挟外风致病一案，即属于邪客少阳，脏气先 伤，肝气乘虚内犯阳明的例子。案中云：“薛氏，四十岁，初因 肝郁，继而内饮招外风为病。现在寒热如疟状，又有伏暑内发 ，新凉外加之象。六脉弦细而紧，两关独大而浮，厥阴克阳明 ，医者全然不知病从何来，亦不究脉象之是阴是阳，一概以地 黄等阴柔补阴，以阴药助阴病，人命其何堪哉！势已沉重，欲 成噎食反胃，勉与两和肝胃，兼提少阳之邪外出法。桂枝三钱 、姜半夏六钱、苡仁三钱、旋覆花三钱、青蒿一钱、白蔻仁二 钱、香附三钱、生姜四钱、广皮三钱、川椒炭二钱、煮三杯， 分三次服。廿八日，寒热减半，呕止，舌苔薄黄，但仍滑，即 于前方内加：炒黄芩二钱，再服四帖。如二三帖，寒热止，去 青蒿；如腹痛止，舌不滑不干燥，去川椒炭，加茯苓皮五钱。” 电子版注： 1、原文”耗气耗散“有误，暂改为”精气耗散“。 （八）虚实的概念 邪气盛则实（1），精气夺则虚（2）。 《素问·通评虚实论》 〔讲解〕 本文指出虚实的概念。 （1）“邪气”，这里泛指外感病邪，或体内病理产物。“实”，病 理表现为实证。邪气亢盛，而正气未衰，邪正相争，便表现为 实证。 （2）“精气”，泛指体内的精微物质。由精微物质所产生的抗病 能力，叫正气。李中梓说：“精气即正气，乃谷气所化之精微。 ”“夺”，损失的意思。“虚”，主要指正气虚。由于素体虚弱，或 因病致正气耗伤，正气不足，不能与邪气抗争，便形成虚证的 病理表现。 〔临证意义〕 在治疗上应该掌握哪些原则？张景岳对此作了较好的说明：“邪 气盛则实，精气夺则虚，此虚实之大法也，设有人焉，正已夺 而邪方盛者，将顾其虚而补之乎？抑先其邪而攻之乎？见有不 的，则生死系之，此其所以慎也。夫正者本也，邪者标也。若 正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪未去而正先脱，呼 吸变生，则措手不及。故治虚邪者，当先顾其正气，正气存而 不致于害。思补中自有攻意，盖补阴即所以攻热，补阳即所以 攻寒，世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者。 如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从多从少，寓战于守 斯可矣，此治虚之道也。若正气无损者，邪气虽微，自不宜补 ，盖补之则正气无与，而邪反盛，适足以借寇兵而资盗粮。故 治实证者，当直攻其邪，邪去则身安。但法贵精专，便臻速效 ，此治实之道。要之，能胜攻者，方是实证，实者可攻，何虑 之有？不能胜攻者，便是虚证，气去不返，可不寒心？此邪正 之本末，不可不知也。” （九）五实五虚的症状和预后 脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实（1）。脉细 ，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚（2）。帝曰 ：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活 （3）；身汗得后利，则实者活。此其候也（4）。 《素问·玉机真藏论》 〔讲解〕 本文论述五实五虚的症状及预后。 （1）“脉盛”，心主血脉，故脉盛为心气之实。“皮热”，肺主皮 毛，故皮热为肺气之实。“腹胀”，脾居中洲，腹胀是脾胃壅遏 不通的表现。“前后”，指二阴。“前后不通”，即二便不通，肾 主二阴，司二便开阖，故二便不通，为肾气之实。“闷瞀”，即 昏闷，为肝气上逆所见之证，故闷瞀为肝气之实。“实”，即邪 气盛则实。“五实”，指五脏邪气盛而出现的实证。 （2）“脉细”，为心血不足的表现。“皮寒”，为肺气虚，不能宣 发卫气以温煦体表的表现。“气少”，肝为阳气升发之脏，肝气 虚则阳气不升，生气不充，故表现为气少。“泄利前后”，指二 便泄利无度，不能约束，为肾气虚，门户不要之故。“饮食不入 ”，胃主受纳，脾主运化，脾胃气竭，故饮食不入。“虚”，即精 气不足之象。“五虚”，指五脏精气虚衰的证候。 （3）浆粥尚能入胃，说明胃气未至败绝；大便泄泻停止，说 明肾气犹能固藏。胃为后天之本，肾为先天之本，本源未至败 绝，所以虚者尚有生机。 （4）“后利”，指大便通利。五实的病证，得身汗则表邪可解， 得后利则里邪可除，表里之邪皆有去路，所以实证也可痊愈。 〔 临证意义 〕 本文所列举的五实证和五虚证，仅是代表五脏的病变反映，其 它具体证候，应结合《内经》有关篇章进行学习，如张景岳曾 根据经文内容作了以下论证： “心实者，多火而多笑。肝实者，两胁少腹多有疼痛，且复多怒 。脾实者，为胀满，气闭，或为身重。肺实者，多上焦气逆， 或为咳喘。肾实者，多下焦壅闭，或痛，或胀，或热，见于二 便。” “心虚者，阳虚而多悲。肝虚者，目䀮䀮无所见，或阴缩，筋挛 而善恐。脾虚者，为四肢不用，或饮食不化，腹多痞满，而善 忧。肺虚者，少气息微，而皮毛燥涩。肾虚者，或为二便不通 ，或为二便失禁，或多遗溺，或腰背不可俯仰，而骨酸痿厥。” 以上所举病证，也仅是五脏的部份证候。而本经文的重点，则 旨在说明虚实证的预后机转，正如周学海说：“要之，病之实， 实有百也；病之虚，虚有百也；实之泻，泻有百也；虚之补， 补有百也。而大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。《内 经》曰：五实死，五虚死。脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷 瞀，此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此 谓五虚。其时有生者何也？曰：浆粥入胃泄注止，则虚者活。 身汗得后利，则实者活。全注云：此皆胃气之得调和也。韪哉 者乎！缪仲醇曰：谷气者，譬国家之饷道也。饷道一绝，则万 众立散；胃气一败，则百药难施。若阴虚，若阳虚，或中风， 或中暑，乃至泻利滞下，胎前产后，疔肿痈疽，痘疮痧疹，惊 疳，靡不以保护胃气，补养脾气为先务，本所当急也。故益阴 宜远苦寒，益阳宜防增气，祛风勿过燥散，消暑毋轻下通，泻 利勿加消导。滞下之忌芒硝、巴豆、牵牛，胎前泄泻之忌当归 ，产后寒热之忌黄连、栀子，疔肿痈疽之未溃忌当归，痘疹之 不可妄下，其他内外诸病，应投药物之中，凡与胃气相违者， 概勿施用。夫治实者急去其邪，治虚者治专于补，其顾胃气， 人所易知也，独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气， 加以攻邪，战守俱备，敌乃可克。昔人谓孕妇患病，统以四物 加对证之药，此固不足为训，然其意可师。推而行之，保胃气 以攻邪，其理正如是也。（《读医随笔》） （十）阴阳虚实内外寒热的病理 阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒（1）。 《素问·调经论》 阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通 ，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄（2）。 有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气 热，热气熏胸中，故内热（3）。 上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄 越，故外热（4）。 厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则 血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒（5）。 《素问·调经论》 〔讲解〕 本文主要论述阴阳虚实，内外寒热的病理变化。 （1）“阳”，指阳气，这里主要指卫外阳气。阳主外，故其病理 变化离不开体表。“阴”，指阴气，这里主指五脏精气。阴主内 ，故其病理变化离不开体内。本文所说的阴阳盛衰变化，主要 是从阴阳运动规律来讲的。阳气的活动倾向于外，阴气的活动 倾向于内，所以《素问·太阴阳明论》说：“阳者天气也，主外 ；阴者地气也，主内。”《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内， 阳之守也，阳在外，阴之使也。”只有了解到这点，才会明白经 文提出“阳虚则外寒”而不言内寒的意思。“阴虚则内热”，同样 是从“阴主内”的角度来讲的。所以这里的阴虚，并不局限在一 般所谓的阴虚，而是泛指内脏的精气虚。 （2）“寒慄”，是指畏寒战栗。人体阳气要依赖胃中水谷精气的 充养，并通过上焦肺气的宣发使它敷布全身，对肌表起着温煦 、捍卫的作用，故说：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。” 由于阳气虚不能充分宣达于外，使肌表失去应有的温煦，所以 相对地感到寒气在外。上焦阳气不得布散，因此出现畏寒战栗 的现象。过去注家有的认为本文指阳虚感受外寒，但外寒属表 实，与经文的“阳虚”概念不符，而且文中仅有“寒栗”见证，亦 不足以说明即是“外寒”。再说，阳虚使人畏寒，这也是临床所 习见的。 （3）“上焦不行”，指心肺不能正常宣行气血。“下脘”，即胃下 口。“下脘不通”，指胃气不降。本文论述“阴虚则内热”的道理 。五脏贮藏精气而位于体内，脾胃为水谷精气生化之源，气机 出入升降之枢纽，若因劳倦过度，致使形体气力衰疲，内伤脾 胃。脾胃运化功能减弱，水谷精微之气不足以上输于肺，则所 以上焦不行。脾胃升降之气是相互作用的，脾气不升，则胃气 不降，胃气郁遏于中而生热，热熏胸中，故谓之阴虚内热。 （4）“玄府”，即汗孔。本文论述“阳盛则外热”的道理。阳气的 主要生理功能是“卫外而为固”，若寒气骤袭肌表，致上焦阳气 不通，皮肤致密，肌腠闭阻，卫气不得发泄，阳气郁于肌表而 不能外达，故导致外热盛。即《内经》所谓：“伤于寒者，则为 病热。”但是，伤寒化热是有条件的，正如张琦所说：“以卫阳 素盛，与寒相持，恶寒少而发热多，故谓之阳盛，否则为外寒 矣。” （5）“厥气”，厥逆之气，这里指寒厥之气。“不泻”，即不除去 。“涩”，即不通利。“中寒”，即内寒。本文论述“阴盛则内寒”的 道理。上焦阳虚，下焦阴寒之气则乘虚上逆而留积于胸中，胸 中阳气耗损，寒气独盛，因此血行凝涩，脉道不利，证见脉象 盛大而涩，所以形成阴盛生内寒的病理。 〔临证意义〕 例一：“恶寒多属阳虚卫弱”。如《伤寒百问》说：“体凉面白， 头不疼，口不渴，洞房重帏，无风亦怯，心虚惊悸，胆怯多疑 ，自汗无寐，神倦懒言，饮食如常，喜热恶冷，皆系元阳虚极 之证，在天谓之严寒，在人谓之真寒，非用大温补不治。” 《医史》载：“余子元病恶寒战栗，持捉不定，两手皆冷汗侵淫 ，虽厚衣炽火，不能解。樱宁生即与真武汤，凡用附六枚。一 日病者忽出，人怪之。病者曰：吾不恶寒，即无事矣。或以问 樱宁生。生曰。其脉两手皆沉微，余无表里证，此盖体虚受寒 ，亡阳之极也。” 按：恶寒虽多见于阳虚，但亦可见于表、实、热证，治宜脉证 合参。 例二：按《内经》“阴盛则内寒”所说的病理，多属“胸痹”，“心 痛”之类的疾患。如喻嘉言说：“胸中阳气，如离照当空，旷然 无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴 气上逆之候也。然有微甚不同，微者但通其不足之阳于上焦， 甚者必驱其厥逆之阴于下焦。仲景通胸中之阳，以薤白、白酒 、或栝蒌、半夏、桂枝、枳实，厚朴、干姜、白术、人参、甘 草、茯苓、杏仁、橘皮，选用对症三四味即成一方。不但苦寒 尽屏，即清凉不入，盖以阳通阳，阴药不得预也。甚者用附子 、乌头、川椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。”（《医 门法律》） 按：用通阳法治胸痹，要掌握证之轻重而调剂用药之分寸。 |
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