肺动脉CTA（CT pulmonary angiogram，CTPA）扫描技巧

肺动脉解剖:

    肺动脉输送静脉血，由右心室发出，从主动脉前向左后方斜升，在主动脉弓的下方（约T4椎体下缘）分为左、右肺动脉，左肺动脉较短，右肺动脉较长。左、右肺动脉经肺门入肺后，随支气管的分支越分越细，最后形成包绕肺泡壁的毛细血管网，进行交换气体。

注：肺动脉是输送静脉血至肺的功能血管，营养肺的血管来自胸主动脉的分支，它就是支气管动脉。

适应症

1.胸痛或下肢静脉血栓， 怀疑肺动脉血栓者。

2.肺动脉高压或肺的先天性发育异常（如肺动静脉畸形、肺隔离症）。

3.中央型肺癌患者了解肿瘤与血管位置关系。

临床应用

1. 明确有无肺动脉栓塞，明确腔内血栓的位置、范围、大小、形态及管腔狭窄程度：CTPA 可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对肺栓塞诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊肺栓塞的首选检查方法。

2. 鉴别急、慢性肺动脉栓塞。

   急性肺动脉栓塞

   a、血管内中心性充盈缺损

   b、附壁性充盈缺损，与血管壁呈锐角；栓子内侧凸向血流。

   c、多见于肺叶动脉。

   慢性肺动脉栓塞

   a、附壁性充盈缺损，与血管壁呈钝角；栓子内侧呈环形凹向血流。

   b、栓子内钙化。

   c、多见于肺段及以下分支动脉

3. 评估肺动脉栓塞指数（Qanadli 栓塞指数）

   CTPA可以根据肺动脉栓子的部位和阻塞程度，计算肺动脉栓塞指数（PAOI）评估肺血管床的阻塞面积，从而量化评价肺栓塞的严重性。

   公式：∑（n × d）÷ 40=PAOI(%) 

4. 评估急性肺栓塞预后

5. 评估右心功能：肺动脉栓塞后可发生血流动力学改变，导致右心后负荷加大，进而导致右心衰竭。CTPA能反映右心功能的相关参数，如右心室短轴最大径/左心室短轴最大径（RV:LV）、室间隔形态、主肺动脉的宽度、上腔静脉与奇静脉的直径、下腔静脉内有无对比剂返流等。

6. 评估肺动脉高压：

   1.正常情况下肺动脉（PA）主干直径<29mm，肺动脉主干与升主动脉横径比值（PA/A ratio）<1。

   2. 右室扩大、室间隔平坦甚至反拱向左室提示右室高压，间接提示肺动脉高压。

7. 肺的先天性发育异常的诊断与评估。

肺动脉CT扫描技术：

检查前准备：

1、去除患者检查部位的金属异物。

2、进行呼吸训练:吸气后屏住呼吸，憋气困难或无法憋气的患者可保持平静呼吸下扫描。

3、留置针置于右肘正中静脉(左侧容易引起静脉造影剂的滞留)。

4、摆位：患者取仰卧位，双手上举，脚先进。

5、认真阅读申请单，了解基本病史和检查目的。

6、扫描计划：定位像--平扫--增强（增强方式的选择）。

扫描参数:

方法一：经验法

优点：检查过程快，辐射剂量相对较低。

缺点：受个体差异的影响，肺动脉显示效果不能保证，心衰病人容易扫描过早，肺动脉显示不清；循环快的患者期相过晚，受肺静脉干扰大。

方案二：小剂量测试法

350mgl/ml碘佛醇溶液,注射速率4~6ml/s；

小剂量测试：8ml造影剂 15ml生理盐水

正式打药：成人用量20~50ml（右心衰，心腔增大者适当增加造影剂用量）

婴幼儿根据体重1.0ml/kg计算

30ml生理盐水冲管（减少上腔静脉伪影）

根据时间动态曲线计算出肺动脉的达峰时间

优点：扫描时相准确，图像质量好可行性高，适合所有人群。

缺点：与监测法相比造影剂用量稍多，辐射剂量稍大。

适合肺动脉 胸部增强/腹部增强/支气管动脉/冠脉/主动脉等联合扫描。

方案三：监测法

1、 监测支气管分叉层面的上腔静脉，阈值为80HU，自动触发后延迟3s开始扫描。（优点触发迅速，缺点上腔造影剂容易混合不均匀，感兴趣区可能放在造影剂混合不均匀的低密度区，从而不触发扫描，不适合心衰病人）

2、也可把感兴趣区放置在空气中，看到造影剂到上腔后以最快的速度触发扫描（优点避免造影剂混合不均时不触发扫描的情况发生，缺点考验技师的反应能力，不适合心衰病人）。

3、监测肺动脉根部，阈值为80HU，自动触发后延迟2-3s开始扫描，心衰尤其是右心衰的患者延迟扫描时间适当增加到5-8s。（优点触发迅速准确，对于心衰病人，尤其是右心衰病人效果好，缺点对于循环稍快的病人，静脉可能会显影从而影响肺动脉的观察。）

肺动脉双期相扫描方案：

在之前三种扫描方案的基础上，后面紧跟一期，为减少移床时间，可第一期从上往下、第二期从下往上。

优点：

1.保证能扫描到肺动脉达峰期同时，对于循环过快的病人，能有效减少肺静脉干扰，提高肺动脉的显示。

2.双期对比可鉴别血栓还是造影剂充盈缺损。

3.如有心脏搏动伪影或其他伪影，两期图像可以互补。

4.肺动脉早期图像提取VR效率更高。

缺点：患者辐射剂量增加。

效果展示：

小结：

肺动脉CTA检查因安全、省时、快捷、敏感性特异性好，已成为肺栓塞诊断的首选影像检查。肺动脉CTA检查可多角度旋转观察病变与肺动脉的解剖关系，明确栓子大小、形态、位置及与淋巴结相鉴别，能更好地观察肺动脉走行、大小及管径内外的情况、观察是否合并其他心肺疾病，为临床诊断及鉴别诊断提供更多信息。

   所以选择合适的扫描方式、扫描条件、造影剂注射方案、后处理方式都是决定肺动脉图像质量的重要手段。

PS:小编医院的扫描方案：

1. 对于体循环正常的患者通常使用监测法，监测上腔，ROI放置在空气中，看到上腔有造影剂填充立马触发，延迟2-3s扫描。

2. 对于心衰的患者，使用监测法，监测肺动脉主干，阈值设为80-100HU，根据患者心衰的严重程度适当延迟5-8s扫描。

3. 对于多部位联合的患者：使用小剂量测试法，适合肺动脉 胸部增强/腹部增强/支气管动脉/冠脉/主动脉等联合扫描。

4. 对于肺动脉期相把握不准可结合能谱或双期扫描方案。

   后期我们会继续和大家分享肺动脉的后处理技术。

目前我们CT组小伙伴也在研究造影剂注射方案对肺动脉成像的影响，敬请期待吧！