摘要非静脉曲张性消化道出血 （GIB） 是全球范围内在门诊和医院环境中遇到的死亡和发病的重要原因。胃肠道出血分为上消化道出血、小肠出血（以前也称为隐匿性消化道出血）或下消化道出血。尽管GIB的病因各不相同，但使用非甾体抗炎药是一个强有力的、一致的危险因素。GIB内窥镜诊断和治疗的进步改善了预后。本文对非静脉曲张性GIB的诊断和治疗的当前实践进行了更新综述，并展望了未来可能的方向。 1. 引言非静脉曲张性胃肠道出血 （GIB） 是世界范围内在门诊和医院环境中遇到的常见问题，与显着的发病率和死亡率相关。据估计，美国任何类型GIB的年住院率为350例/100,000人，每年住院人数超过1,000,000例，死亡率为2%-10%。胃肠道出血分为上消化道出血 （UGIB）、小肠出血（以前也称为隐匿性 GIB （OGIB））或下消化道出血 （LGIB）。在GIB住院患者中，40%归因于UGIB，25%归因于LGIB，35%归因于未明确位置。 本文简要回顾GIB的病因、表现和推荐指南，重点介绍内镜诊断和治疗。 1.1. 初步评估无论病因如何，对任何出现 GIB 的患者的初始评估都取决于充分的复苏、获取病史、体格检查和实验室检查，这些检查可以指导有关分诊、经验性药物治疗以及进一步的诊断性检查或治疗干预的决策。初始评估的另一个重要方面包括仔细检查GIB患者的药物，特别注意抗血小板药物和抗凝剂的使用。抗血小板药物和抗凝药的治疗超出了本文的讨论范围，文献其他部分将对此进行详细讨论。简而言之，在可行的情况下，必须保留这些药物并纠正凝血功能障碍，以便安全地进行内镜干预。 1.2. 出血表现临床上明显为可见失血的 GIB 可能表现为呕血、黑便或便血。呕血包括或指呕吐红血或咖啡渣呕吐，并提示 Treitz 韧带近端出血。黑便是指出血事件发生数小时后出现的黑色柏油样粪便，由肠道细菌将血液降解为血红素或其他血色素所致，可见于不同程度的失血，仅含50mL血液即可见。便血是指粪便中带红色或栗色血液，提示活动性出血，通常由LGIB引起，但也可能为大量UGIB，通常与血流动力学不稳定有关。 OGIB定义为不明原因的显性或隐匿性出血，在初始内镜评估（包括食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy， EGD）和回肠结肠镜检查后复发或持续。隐匿性显性 GIB 在临床上是明显的，而隐匿性出血是指不明显的 OGIB，通常表现为不明原因的缺铁性贫血 （IDA） 或粪便潜血试验阳性。 1.3. 常见内窥镜止血装置的简要概述一旦确诊为GIB，可通过内镜下注射治疗、消融方法和机械治疗（视病变情况而定）。这些设备的应用在各节中进一步详细讨论了特定病变，下面提供了简要概述。 注射生理盐水或稀释肾上腺素（用生理盐水稀释至1：10,000-1：20,000）止血的机制是局部填塞。将稀释肾上腺素注射到出血部位3mm以内的11个象限中，也会导致局部血管痉挛，并可使视野更清晰，从而对出血部位进行靶向治疗。硬化剂（如无水酒精、十四烷基硫酸钠、聚多卡醇和乙醇胺）是组织刺激物，当注射到血管中或血管附近时，会通过血管血栓形成和内皮损伤引起内纤维化和血管闭塞，但由于担心组织坏死，必须谨慎少量使用。 热凝可以通过接触式探头或氩等离子体凝固（APC）来实现。接触式探头通过密封（粘合）底层血管来实现止血，这涉及在进行凝血时同时向血管施加压力，探头对其进行压缩。APC 是一种非接触式热止血方法，它使用电离的不易燃氩气来传递热能，从而导致目标组织的凝固。APC 探头的功率设置因胃肠道区域而异，较高的设置用于较厚的组织（如胃），较低的设置用于较薄的组织（如小肠和结肠）。 使用止血夹止血的机制与通过抓住血管或周围组织进行手术结扎的机制是同义词。它们不会引起组织损伤或炎症，见于硬化剂或热凝。对于消化性溃疡病 （PUD） 相关出血，夹子可能是有利的，因为它们可用于热疗初始止血后复发性出血的再治疗。动物研究证据表明，与热疗相比，当两侧相对时，将内夹穿过溃疡进入正常组织，可能会加速溃疡愈合。 TC-325是一种新型的内窥镜止血粉/喷雾剂，对治疗UGIB和LGIB安全有效。血喷雾是一种高吸收性的无机矿物纳米粉末，可以喷洒在活动性出血病灶的表面，形成机械屏障，可立即止血，并显示可促进血栓形成并缩短凝血时间。纳米粉体治疗非静脉曲张性上消化道感染（包括溃疡和其他病变）的成功率在75%-100%之间，再出血率在10%-49%之间。血喷雾剂对LGIB止血也有效。血喷雾剂可用于标准内镜技术难以控制的恶性消化道出血患者。然而，粉末在胃肠道中停留的时间很短，最早在施用后24小时内消除。 2. 上消化道出血UGIB是指起源于Treitz韧带近端的GIB。它可以表现为呕血、咖啡渣呕吐和/或黑便。5%-10%的上消化道出血源性出血患者可见于便血。 UGIB代表了巨大的临床负担。每年入院人数超过300,000例，估计死亡率为3.5%-10%，男性和老年人的发病率更高。UGIB的再出血发生率估计为5%-20%以上，且死亡风险较高。然而，一些数据表明，UGIB的发病率可能随着PUD发病率的下降而下降。 非静脉曲张性UGIB最常见的病因按频率降序排列为PUD（20-50%）、胃十二指肠糜烂（8-15%）、食管炎（5-15%）、Mallory Weiss综合征（8-15%）、血管畸形（5%））和其他不太常见的病因（恶性肿瘤、Dieulafoy病变、胃窦血管扩张症（gastric antral vascular ecctasia， GAVE）、胆道出血、胰腺血肿、主肠瘘、Cameron病变）。 消化道十二指肠溃疡出血的48个主要危险因素是幽门螺杆菌感染、使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug， NSAID）、应激和胃酸分泌。PUD的临床病程可能因基础病因而异。一项大型研究纳入了575例UGIB患者，在26例（52%）PUD患者中，幽门螺杆菌相关溃疡患者的再出血率和死亡率最低，幽门螺杆菌阴性溃疡无论是否使用NSAID，结局均较差，幽门螺杆菌阴性溃疡患者未使用NSAID的患者结局最差，全身性疾病更严重。 2.1. 风险分层建议对急性上消化道感染患者进行早期风险分层，以识别出血或死亡风险较高的患者，并指导有关内镜检查时机、分诊至适当治疗水平和处置的管理决策。常用的、经过验证的风险分层工具包括Glasgow Blatchford评分（GBS）、Clinical Rockall评分和AIMS65评分。GBS（评分0-23分）可用于根据收缩压（sbp）、血红蛋白浓度、血尿素氮、黑便、晕厥以及是否存在心脏病或心力衰竭等参数进行内镜检查前风险分层。在识别高危患者和识别许多可作为门诊治疗的低危患者方面，该评分比Rockall评分更敏感。Rockall评分可在内镜检查前（评分0-7分）或内镜检查后计算，在预测患者死亡率方面优于GBS。AIMS65是一种较新的风险分层评分，它使用患者因素（年龄、sbp、精神状态）和实验室值（INR和白蛋白），对于预测UGIB患者的住院死亡率非常准确。 2.2. 医疗管理对于疑似UGIB患者，推荐使用静脉注射质子泵抑制剂（venous proton pump inhibitors， PPI）[18,66]。体外研究证据表明，胃内pH值>6可促进血栓形成和稳定性[67,68]，强酸性胃内环境可抑制血小板聚集、血浆凝固并促进形成的血凝块溶解[69]。在 2007 年的一项具有里程碑意义的试验中，香港的研究人员将疑似 UGIB 患者随机分配到内窥镜前静脉注射 PPI 治疗或安慰剂组。接受PPI治疗组的活动性出血较少，内镜检查期间的治疗需求较少，但在输血需求、住院时间、手术需求或死亡率方面没有差异[70]。在继发于PUD的UGIB患者中，内镜前静脉PPI治疗可降低指标内镜检查时高危病变（活动性出血、非出血性可见血管和粘连凝块）的比例，并减少内镜治疗的需要，但与死亡率、手术需求或再出血的结局无改善[71]。在内镜检查延迟或无法进行的情况下，静脉PPI治疗可降低复发性出血率和进展至手术，但不会降低死亡率[72]。间歇性PPI给药被认为在再出血、需要手术或重复干预以及死亡率方面不劣于连续治疗[73]。 2.3. 促动力学在胃中出现新鲜血液或血栓的可能性很高的情况下，应考虑使用促动力药物，以改善胃的可视化效果和内镜检查期间的诊断率。对于急性UGIB患者，在内镜检查前20-120分钟输注红霉素或甲氧氯普胺可改善黏膜的可见性，减少对内镜检查以确定出血部位和病因的需要，但未证明在输血需求、住院时间或手术方面有任何益处。 2.4. 内窥镜检查在上消化道出血管理中的作用内镜评估，尤其是就诊后24小时内的早期内镜检查，可减少输血需求和住院时间[53,54,75,76]。因此，对于非静脉曲张型UGIB患者，建议尽早进行内镜检查[53,54,66]。内镜检查还可以识别可作为门诊患者治疗的低危病变患者[54,77,78]。 2.5. 消化性溃疡出血的内窥镜治疗内镜治疗适用于治疗有近期出血（stigma of recent hemorrhage， SRH）的溃疡，这些溃疡的复发性出血和死亡风险更高[18,66]。Forrest分类[79]所描述的这些柱头按再出血风险降序排列为：Ia级，喷出性出血（90%）;IIa 类，不出血可见血管 （50%） （图1）、Ib 级，渗出性出血 （10-20%）;IIb 类，粘附凝块 （25–30%） （图2);IIc类，扁平色斑点（7-10%）;III级，清洁溃疡基底（3-5%）。大多数溃疡出血患者的Forrest IIc和Forrest III.病变风险较低，不推荐内镜治疗。
图1 胃溃疡，沿小曲率可见不出血的可见血管（Forrest IIa 溃疡）。沿着延伸到胃窦的较大曲率可以看到一个大而新鲜的凝块。
图2 伴有粘连凝块的胃溃疡（Forrest IIb 溃疡），胃体可见活动性渗出。 对于活动性出血性溃疡和不出血的可见血管，推荐进行内镜治疗[18,66]。如果可行，应冲洗带有血栓的溃疡，以评估和治疗潜在的病变。对于无法通过冲洗或轻柔抽吸清除的粘连性血栓的处理存在争议，两项meta分析纳入了随机对照试验（randomized controlled trials， RCTs）在再出血风险、手术需求和死亡率方面存在相互矛盾的结果[15]。一些指南建议应用内镜结合注射治疗、热凝或机械装置以及PPI[54]，而其他指南则建议在这些病例中单独进行强化PPI治疗可能也足够[53]。在缺乏共识指南的情况下，应根据个体情况决定是否对粘连性血栓患者进行内镜治疗，同时考虑可能与出血风险较高相关的患者特征（例如年龄、合并症）[18,66]。 在出血性溃疡止血方面，内镜干预非常有效且不劣于其他药物，包括使用肾上腺素以外的药物进行注射治疗，例如硬化剂（例如无水酒精、聚多卡醇和乙醇胺）、热消融（双极或单极电凝、APC、加热探头和激光）、凝血酶/纤维蛋白胶和血夹[15].然而，一些meta分析发现，肾上腺素注射和烧灼或血夹联合治疗优于单用肾上腺素，可降低复发性出血、手术进展和死亡的风险[15,80,81,82]。因此，推荐的标准方法是肾上腺素联合热疗、血夹置地或凝血酶/纤维蛋白胶[18,66]。当内镜治疗失败时，可考虑使用血喷雾剂作为活动性出血的临时措施[53]。高危SRH溃疡内镜治疗后，静脉PPI治疗72小时可有效降低复发出血率和死亡率[15,72,83,84]。 2.6. 其他非静脉曲张原因的内窥镜治疗上消化道出血Mallory-Weiss撕裂的特征是胃食管交界处、胃贲门或食管远端的纵向黏膜撕裂伤，通常伴有剧烈干呕[85]。黏膜下动脉出血通常为自限性出血[86]，但持续性或重度出血需要内镜治疗，如肾上腺素注射、热凝、夹子放置和束带结扎术[87,88]。内镜治疗无效的出血可能需要手术或血管造影栓塞术[88]。 血管发育不良或动静脉畸形（arteriovenous malformation， AVM）是可见于整个胃肠道的异常血管，占上消化道患者的4%-7%[89,90]。它们可以散发发生或与慢性疾病相关，例如终末期肾病 （ESRD）、肝硬化、胶原血管疾病、遗传性出血性毛收缩症、主动脉瓣狭窄和血管性血友病。动静脉畸形出血通常表现为慢性失血伴贫血，但也可能表现为明显出血。有效的止血疗法包括APC、双极或加热探查凝、结扎和硬化疗法[91,92]。 Dieulafoy 病变 （图3），一种扩张的异常黏膜下动脉，侵蚀上覆上皮，然后破裂[43]，通常位于胃近端沿小曲率，靠近GEJ，但可见于胃肠道的任何部位[43,93]。通常的临床表现是严重的间歇性出血。内镜下束带术、夹闭术、电烙术、激光治疗、加热探针、注射硬化剂或肾上腺素均有效[66]，但单独使用肾上腺素可增加再出血风险[94]，结扎术可增加小肠和近端结肠穿孔风险[95]。
图3 后屈时在胃底（箭头表示）中可见的活动性出血 Dieulafoy 病变（胃镜的位置用圆圈表示）。 GAVE 或“西瓜胃”见于老年女性、肝硬化和系统性硬化症患者[96]，通常表现为慢性失血伴贫血。最常使用APC治疗，最近采用射频消融（radiofrequency ablation， RFA），其他选择包括使用加热探头、双极探头或激光治疗进行内镜下凝血[97,98,99,100]。 胃肠道肿瘤（包括良性和恶性）占上消化道肿瘤的比例不到3%[101]。肿瘤可因弥漫性黏膜溃疡或糜烂进入下层血管而引起出血。标准的内镜治疗方式包括注射治疗、热接触探针和APC[102]。止血粉对活动性出血的急性控制有效[32,103,104,105]，但恶性病变的再出血很常见。 内镜治疗可有效控制绝大多数UGIB患者的出血，但7%-24%的病例可能出现持续性或复发性出血[66,106]。推荐重复内镜治疗[66]，通常成功[107,108]。然而，如果内镜下无法控制出血，应考虑血管造影控制。 2.7. 上消化道感染的罕见病因主动脉肠瘘（原发性[111,112]或继发性[113]）最常见于十二指肠的第三或第四部分，其次是空肠和回肠。CT或CT血管造影（CT angiography， CTA）被推荐作为一线诊断性检查。可能需要内镜检查，最好是推式小肠镜检查（PE），以排除上消化道感染的其他病因。主动脉肠瘘所有病例均需进行手术修复。 肝胆出血或肝胆道出血可能继发于肝胆疾病或损伤，或肝胆道器械引起的医源性创伤[118]。CT、磁共振胰胆管造影 （MRCP） 或内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 有助于诊断。选择性肝动脉血管造影可揭示出血来源[118,119]。治疗包括动脉栓塞术或手术[118]。 胰腺积血或胰管出血最常见于慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿或胰腺肿瘤患者，可通过CT或MRCP确诊，但可考虑诊断性ERCP[120,121,122]。肠系膜动脉栓塞术是首选的一线治疗[120,122]，难治性病例需手术治疗[123,124]。 3.小肠出血小肠出血以前称为OGIB，占所有消化道出血来源的5%-10%。OGIB一词适用于传统双向内镜检查、VCE和设备辅助小肠镜检查（device assisted enteroscopy， DAE）无法识别胃肠道任何部位显性或隐匿性出血源的病例。 小肠出血最常见的病因包括炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）、梅克尔憩室、Dieulafoy病变或40岁以下患者的小肠肿瘤（例如胃肠道间质瘤、淋巴瘤、腺癌、类癌或息肉），以及血管病变，包括继发于使用NSAID的血管扩张、溃疡或糜烂，以及40岁以上患者较少见的肿瘤。疑似小肠出血的评估通常首先使用EGD或PE重复上消化道内镜评估和结肠镜检查，然后使用VCE、DAE、多相CT小肠造影（CTE）、磁共振小肠造影（MRE）或术中小肠镜检查（IOE）评估小肠。对于适合内镜干预的病变，无论是通过 PE 还是 DAE，其根治性治疗与胃肠道其他部位的治疗相似。美国胃肠内镜学会（American Society of Gastrointestinal Endoscopy， ASGE）推荐的疑似显性和隐匿性小肠出血的内镜评估流程见图4。
图4 针对显性和隐匿性小肠出血的建议处理方法。PE，推小肠镜检查;VCE，视频胶囊内窥镜检查;DAE，器械辅助小肠镜检查;热膨胀系数，CT小肠造影;MRE，磁共振小肠造影;红细胞，红细胞 3.1. 推式小肠镜检查推式小肠镜检查（PE）是使用小儿结肠镜或市售的推式肠镜进行更深的上消化道内镜检查（距离Treitz韧带约70cm），可进行诊断和治疗干预。它可用于检查十二指肠远端和空肠近端。小肠出血源的肺栓塞检出率为24%-70%。 3.2. 视频胶囊内窥镜检查一旦 EGD/PE 和结肠镜检查令人满意地清除了上消化道和结肠，VCE 被认为是疑似小肠出血的首选检查。VCE可以直接观察整个小肠粘膜。一篇meta分析纳入了14项调查小肠出血的前瞻性研究，发现VCE的诊断率高于PE（56% vs. 26%）或小肠随访（6%）。VCE也被认为优于IOE、CTA和标准血管造影。VCE的总诊断率为35-77%;住院患者、VCE较早（2周内，出血发作后48-72 h内检出率最高）、需要输血的明显出血、Hgb <10 g/dL、出血持续时间较长（>6个月）、男性、年龄增加、肝、心、肾合并症以及使用抗凝治疗的患者检出率更高[9，127,133]。研究表明，37%-87%的患者接受了内镜或手术干预或改变医疗管理，50%-66%的患者在VCE指导干预后没有再出血[134,135]。VCE阴性患者的再出血率较低，在6%-11%之间[136,137]，因为VCE的阴性预测值（NPV）为83%-100%[135]。如果第一次VCE阴性，第二次VCE可能有益，可提高诊断率，特别是当隐匿性出血变为明显出血或Hgb≥降低至4g/dL时[138,139,140,141]。 VCE的主要局限性是无法提供治疗干预，并且可能无法检测到十二指肠（由于通过十二指肠袢快速转运）和近端空肠中具有临床意义的病变[142,143]。VCE相关并发症包括手术吻合或不明狭窄患者的囊肿滞留风险为2%，极少数情况下有穿孔风险[135,144]。 3.3. 设备辅助小肠镜检查小肠深部小肠镜检查是评估和治疗Vater壶腹和回盲肠瓣之间中肠干预的首选技术[145]，可通过DAE使用双球囊小肠镜检查（DBE）、单球囊小肠镜检查（SBE）和螺旋小肠镜检查（SE）[146]。DAE 技术基于不同设计的超管，该超管安装在薄而灵活的肠镜上，旨在最大限度地减少小肠的循环，同时将其打褶回到超管和小肠镜上。 DBE采用“推拉技术”，可以以顺行或逆行的方式进行。DBE的插管深度为240cm-260cm，通过顺行入路穿过Treitz韧带，通过逆行入路穿过回肠盲肠瓣膜，插管深度为102cm-140cm[146]。DBE对疑似小肠出血和其他小肠疾病的诊断率为60%-80%，内镜下治疗干预的成功率估计为40%-73%[127]。一项系统评价[147]纳入了12,823例DBE手术，DBE的诊断率为68.1%，最常见的发现是血管病变（66%）;全小肠镜检查（即整个小肠插管）的发生率为44%。与DBE相关的总不良事件发生率（胰腺炎、肠梗阻、穿孔、出血、吸入性肺炎）约为1%，治疗性DBE组高达3%-4%，总死亡率为0.05%[146]。几项meta分析显示，VCE和DBE的诊断率相当[148,149,150,151]。VCE阳性患者的DBE诊断率可能更高[149]，使用VCE指导的DBE可能会提高DBE的诊断率和治疗率[152]。然而，在高度怀疑小肠病变的情况下，即使VCE为阴性，也应考虑DBE[148]。两项研究的有限数据表明，在疑似小肠出血患者中，单独使用早期DBE可能产生更好的结局[153,154]。 SBE还利用“推拉技术”，可以以顺行或逆行的方式进行。SBE插管的深度范围为133 cm至256 cm，通过顺行入路穿过Treitz韧带，通过逆行入路穿过回肠盲肠瓣膜的插管深度为73cm至163 cm。全小肠镜检查的发生率为15%-25%，疑似小肠出血的诊断率为33%-74%[127]。总不良事件发生率为1%[146]。与DBE相比，SBE的潜在优势包括设置时间更短，需要一个球囊而不是两个球囊，球囊控制面板更简单，以及使用非乳胶球囊[155]。然而，这两种技术在小肠出血源的诊断和治疗评估方面具有可比性[156,157,158]。 SE 利用旋转内窥镜技术通过小肠推进，主要通过顺行方法使用。一项纳入159例患者的初步研究描述了逆行方法[176]。插管的平均深度范围为 250 厘米至 57 厘米。虽然 SE 是一种更简单的手术，时间更短，但由于逆行使用有限，它的完全小肠镜检查率很低。一项前瞻性研究显示，VCE阳性患者的诊断率为62%-160%[160]。SE还与输血需求、补铁和其他治疗操作的结局改善有关[161,0]。不良事件包括3.146%的轻微黏膜撕裂和穿孔[162]。一项小型试验比较了疑似小肠血管病变患者的顺行DBE与SE，发现SE的插入和检查时间更短，但DBE组的插入深度更大[163]。最近的前瞻性数据表明，DBE和SE具有相似的插入时间和距离，以及相似的诊断和治疗率。 3.4. 射线照相成像小肠随访和肠溶解虽然既往推荐，但已不再用于疑似小肠出血的常规评估[9,127]。多期CTE可检测小肠血管、黏膜病变和肿瘤，并有助于DAE患者做出顺行或逆行入路的决策[9,127]。VCE和CTE是互补的检查，但CTE在改善小肠肿块的检出方面可能优于VCE[164]。支持MR小肠造影在疑似小肠出血中的作用的数据有限[165,166]。 放射性同位素出血扫描有助于发现明显的小肠出血，前提是出血率至少为0.1-0.4mL/min。使用99m Tc标记的红细胞闪烁显像在检测出血方面很敏感，但出血的定位存在差异，需要血管造影进一步评估[168]。在年轻患者中，99m Tc-pertechnetatae扫描有助于检测Meckel憩室[169]，对异位胃黏膜的敏感性为62%-87.5%[170,171]。 血管造影术可能有助于小肠出血，即活动性出血速率为 0.5-1 mL/min，如果栓塞出血源，也可进行经动脉栓塞。血管造影的出率为30%-77%[172,173,174]。 4. 下消化道出血LGIB历来被定义为起源于Treitz韧带远端的消化道出血[175]，但现在称为回盲瓣远端（即结肠和直肠）的出血。LGIB的年发病率为0.03%，并随着年龄的增长而稳步上升[126,178,179]。LGIB的住院率与UGIB相当，主要是因为UGIB的发生率较低[3,4,180]。 适合内镜干预的LGIB最常见病因是憩室出血、血管扩张和息肉切除术后出血。其他病因包括缺血性或感染性结肠炎、痔疮、IBD、非甾体抗炎药结肠病、放射性直肠炎、玄胸疮、Dieulafoy病变、结直肠肿瘤，6%-23%的病例病因不明。ASGE 治疗重度 LGIB 的建议流程见图5 。虽然结肠镜检查是诊断和治疗急性LGIB的首选检查，但一篇meta分析纳入了24项RCT发现，早期结肠镜检查（183小时内）并未减少患者的进一步出血或死亡率。
图5 严重便血的治疗 内镜检查在下消化道出血中的作用憩室病是LGIB最常见的病因，其患病率从20岁时的不到40%增加到60岁时的60%[184]。憩室出血是动脉出血，由憩室颈部或穹顶处的直肠血管外伤引起，导致动脉无力并破裂进入管腔。憩室出血的危险因素包括使用阿司匹林和非甾体类抗炎药、高龄、缺乏体力活动、高血压、高脂血症、慢性肾功能衰竭和缺血性心脏病[185,186,187,188]。它表现为无痛性便血，通常为自限性。如果出现活动性出血、非出血性可见血管或粘附性凝块（图6）在结肠镜检查时可局限于特定的憩室[189]，这很困难，因为憩室通常较多，出血可能是间歇性的。与热疗相比，使用夹子具有潜在的优势，因为它避免了透壁损伤和穿孔的可能风险。2.5%的患者出现结肠右侧接触性热凝穿孔[190]。在活动性出血中，可在活动性出血部位或非出血性可见血管周围注射稀释肾上腺素（0.5-2mL）[191]，然后将血夹直接放置在血管或血凝块上方，或对着憩室壁并关闭憩室孔本身，从而导致心包出血[192]。这种方法与早期再出血无关，但晚期再出血见于18%-22%的患者[191,192]。结肠镜检查更常发现源自结肠左侧的憩室出血，而右结肠出血是更常见的来源，通常通过血管造影发现[126,193,194,195]。如果发生复发性出血，应考虑在出血憩室附近放置纹身或夹子，以帮助将来定位[176,177]。对于无法进行结肠镜检查肠道准备或病情稳定的重度便血患者，肠系膜血管造影和栓塞术被认为是治疗憩室出血的有效方法[196]。手术，最好是节段性结肠切除术，仅用于持续性或难治性憩室出血[197,198,199]。
图6 粘附凝块，在升结肠憩室内可见渗血。 血管扩张症（图7）占LGIB发作的3%-30%，更常见于结肠右侧和老年人[200,201,202,203,204,205,206]。结肠血管扩张症发生的危险因素与肠道其他部位相似。结肠镜检查可用于诊断和治疗干预。如前所述，接触式和非接触式热凝可用于治疗。在结肠内进行APC时，由于准备不足有发生结肠气体爆炸的风险，因此需要进行全面的肠道准备[207]。此外，较低的功率设置用于降低结肠右侧穿孔的风险。
图7 在升结肠（箭头表示）中可见两个大动静脉畸形 （AVM），用氩血浆凝固 （APC） 治疗。 息肉切除术后出血占急性LGIB的2-8%[179,206]。急性出血可以立即发生，因为下面的动脉受累或息肉柄凝血不足，或者可以推迟长达四周，这是由于覆盖血管的结痂脱落，或者由于使用热疗方式切除息肉后非损伤组织中的坏死延伸到粘膜下血管所致。息肉切除术后出血的危险因素包括息肉大小≥2厘米、右结肠息肉、茎粗和恢复抗血栓治疗[177]。内窥镜止血可以通过夹闭或热疗，或使用或不使用稀释肾上腺素，带结扎[177]来获得。止血纳米粉/喷雾剂可用作抢救疗法[208]。 放射性直肠病变被定义为由于辐射而对直肠上皮的损害，与无或轻微的粘膜炎症有关。慢性放射性直肠病比急性放射性直肠病更常见直肠出血，通常在放疗后9-14个月发生，但也可在暴露后长达30年发生[209,210,211]。内镜检查结果包括许多大面积毛结扩张[212]。内镜治疗包括APC、双极电凝、加热探头和RFA[213]。尤其是APC可有效减轻慢性放射性直肠病的短期症状[214]。可考虑将血喷雾剂作为辅助治疗[215]。 直肠溃疡可表现为重度便血，通常见于需要入住ICU的严重并发躯体疾病[216,217,218]。内镜检查结果包括活动性出血（50%）、不出血、可见血管出血（33%）、粘连性血栓（17%）和清洁性溃疡（82%）[216]。内镜治疗可导致多达一半的患者出现早期再出血，在有高危病变和严重合并症的患者中，死亡率可能高达48%[216,218]。 左结肠结直肠肿瘤可导致便血，而右侧结肠结直肠肿瘤通常表现为慢性失血和IDA[219]。出血是由于肿瘤覆盖溃疡或侵蚀血管而发生的。内镜治疗有限。血液喷雾剂可作为临时措施[220]。 25%的LGIB患者在内镜干预后出现持续性或复发性出血[221,222]，可能需要血管造影栓塞术[109,175]。然而，与有效的内镜治疗相比，栓塞术在22%的LGIB病例中与早期再出血有关[206]。 结肠镜检查用于评估缺血性结肠炎、IBD和痔疮相关的LGIB的诊断性评估，但治疗主要是药物治疗，药物治疗无效的重症病例可能需要手术干预。 5. 未来方向人工智能（AI）在胃肠道疾病（包括GIB）的诊断和管理中的应用正在获得发展势头。在224项研究[225,226,227,228,229,230,231,232,233,234,235,90]中，调查了人工智能在检测小肠出血中的应用，发现小肠出血的准确率为>90%。为管理UGIB和LGIB而开发的机器学习AI模型能够以236%的准确率识别有复发性出血风险的患者[237,238,239,240,241]。两项随机对照试验[242,<>]比较了内镜检查使用或不使用基于AI的算法的疗效，发现使用AI可提高内镜手术的诊断率。预计人工智能在GIB管理中的应用将取得进一步进展，并可能在未来改善GIB的诊断和内窥镜管理。 6. 结论非静脉曲张性消化道出血是一种重要的医疗急症。及时识别并及时进行药物治疗，并在适用的情况下进行内镜止血治疗，可改善预后。随着新型诊断和治疗内窥镜功能的不断发展和适用性，可以预期预后将进一步改善。
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