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华医世界  图*国医大师路志正教授 湿为重浊之邪，属阴，其性黏腻、停滞、弥漫，其伤人多隐缓不觉，易导致多种病变。 国医大师路志正临证素以调理脾胃为核心，其理论体系的形成受《脾胃论》影响颇深，临证尤善运用升阳除湿法，并以灵活多变、诸法渗透、恰到好处为特色。 今天，小师妹将其部分内容及医案一则分享如下，供临床优秀中医师参考学习。 01 升阳除湿法的含义  李东垣以降，众多医家对升阳除湿法给予了发挥。 早在《黄帝内经》即有“饮食入胃，阳气上升，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉”的论述， 此阳气即为脾之阳气，脾气升清，精微上奉心肺，化生气血，以维持正常的生命活动； 脾失升清，水湿流注，湿性黏滞重浊，易遏气机，令阳气闭郁。 升阳除湿中的湿即是外感内生的具有上述性质的阴霾之邪，含意甚广，包括水饮、痰浊、湿浊、湿热、瘀浊等。 升阳除湿即通过升达阳气达到祛除湿邪的目的。 此处的升达阳气主要有4个基本含义： 1)升提阳气：脾胃阳气虚馁，升举阳气之法能使下陷之阳气得以复升，水湿自除。 2)伸展阳气：湿阻阳气，气机滞塞，升降失谐，九窍不利，腠理闭塞，发散阳气则郁阳舒展，气机调畅，湿气得化。 以上两者纵横交错，阳气通行，气化恢复，湿邪不能为害。 3)恢复升降之机：李东垣指出：“久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起。” 阳(清)气升，浊气降，升降复，则神机化。 4)长养阴阳之气：李东垣在《脾胃论》中引《黄帝内经》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”之语，指出所谓阴精乃“地之伏阴，其精遇春而变动，升腾于上，既曰生发之气”， 阳升湿化，阴津上承，阴阳之气，升降之序，升已而降，降已而生，周而循环，动之不息。 以上二者实为升中求降，阳中求阴。 02 升阳除湿法的适应症  《脾胃论·序》有言：“遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者，将百万人。” 在此背景下李东垣提出，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行”，创立升阳除湿法以适应当时脾胃不足、湿浊下流的内伤脾胃证。 路老指出，现代人生活节奏快，工作压力大，三餐无常，暴饮暴食，嗜食肥甘，以酒为浆，久坐少动，昼夜思虑，损脾伤胃； 竞争激烈，精神紧张，情绪暴躁，容易激惹，土虚木乘，升降乖戾； 久居空调，贪凉饮冷，纵欲过度，命门火衰，火不生土，故而导致内伤脾胃、脾阳不振，湿浊、酒毒、湿热内蕴，脾阳、肝气(阳)、清阳不升，继而出现阴阳两伤、燥湿互见、清浊相干、升降失调、五脏皆乱。 因此，升阳除湿法在现阶段具有更为广泛的适应症及更加灵活的加减变化。 路老在治疗心血管疾病、消化系统疾病、妇科病等皆有运用本法的效案，抓住中阳虚馁不展、湿邪氤氲不散的病机是取效的关键。 03 升阳除湿法的用法 历代医家取升阳除湿意者多以辛温发散之风药为主，但因此就将风药等同于升阳除湿不免过偏。 风药固然有“风能胜湿”之性，更有疏风散寒、辛凉解表、通发腠理、平肝镇静、熄风定惊、平冲降逆的作用。 路老将升阳除湿法中的风药专指气味轻薄、辛散上升之品，又把这些药物形象地与四季相合。 风中之春剂，以春和清明为特点，药性温和而味薄，如防风、葛根、荆芥、荷叶等； 风中之夏剂，以夏热酷烈为特点，药性温热，如升麻、柴胡等； 风中之秋剂，以干燥凛冽为特点，药性温燥，如白芷、蔓荆子等； 风中之冬剂，如严寒之猛烈，药性辛热，如羌活、藁本等。  升阳除湿法在一年四时的运用各不相同。 如春季用柴胡、防风、薄荷、生麦芽等，一则升清、展郁以除湿，且补肝之用，土得木之疏泄方能升降而无壅滞之虞。 夏季用荷叶、青蒿、升麻、苍术等，运脾升清，清暑除湿。 路老早在《医林集腋》中就指出过汗的危害，此时虽湿土当令，湿邪最盛，但腠理开泄，卫外失固，用药辛香温燥太过，往往暑热散而湿独存。 秋季用防风、荆芥穗、柴胡、桔梗等温润之品，升清阳，宣肺气，通调水道。 李东垣认为，脾土虚损最易累及肺金，故立《肺之脾胃虚论》，强调补气重用黄芪。 受此启迪路老师提出，升阳除湿法兼重调肺，宣降肺气，助阳升浊降。 冬季用羌活、白芷、细辛等，乃《素问》“湿淫于内，……以辛燥之”的基本含义，取其风胜则干之意。 路老提出，升阳除湿法运用之妙在于遣药配伍。 由于内伤脾胃最易为湿邪所困，故风药多与补益健脾的药物联合使用，故补益药与升散药，升散药与燥湿药之轻重奇偶是处方的关键。 如升散药小于补益药，欲升先补； 升散药大于补益药，欲补先升； 升散药小于除湿药，除湿为主，升阳为辅； 升散药与除湿药相等，引而越之。 这些都为临床运用提供了绳墨。 04 典型病例 患者，女，23岁 2014年4月17日初诊。 主诉：头晕反复发作4年。4年前患者登高受风，始现头晕昏沉，多方医治无效。 刻诊：头昏如寐，目蒙不清，耳窍滞塞，心悸胸闷，食纳尚馨，腰膝酸软，大便每日一次，黏滞不爽，小便赤黄，月经正常，但带下黄稀。 望之面色萎黄虚浮，前额散在痤疮，舌体胖大、质暗红、苔黄腻，脉弦滑。 辨证为湿热中阻、清阳不升、浊邪上干、壅塞清窍， 治以升阳除湿、运脾清热、渗湿止带。 处方： 羌活12g，蔓荆子10g，葛根15g 炒蒺藜12g，荷叶12g，炒苦杏仁9g 炒薏苡仁30g，炒苍术15g，升麻8g 桑寄生15g，川续断12g 椿根皮12g，黄柏8g 车前子15g(包煎)，芡实15g 川牛膝15g，益智仁8g 生姜2片为引 14剂，每日1剂，水煎服。 2014年6月2日二诊： 头晕症状大减，黄带、胸闷、心悸均减，仍感耳鸣耳堵，大便黏滞，小便黄，舌胖大、质暗红、苔薄黄腻，脉弦滑。 上方去车前子，加五爪龙30g，佩兰12g(后下)，川芎12g。 14剂，每日1剂，水煎服。服药后诸症消失。 按语： 湿邪伤人最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运化，所谓“湿困脾土”是也，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰。 本案患者汗出当风，腠理开泄，湿邪乘虚而入，蕴久化热，上泛则头昏耳滞，下注则带下、大便黏滞、小溲赤黄，故立法升阳除湿。 其中羌活、蔓荆子、葛根、荷叶升清阳，散风湿， 最妙却在炒蒺藜，本药味苦辛性平，入肝、肺经，具有祛风散郁、平肝明目之功效，在此不仅取其升阳散风，更有疏木郁以助脾土之效。 李东垣认为，脾气不升，湿气下流，寄于肾间，占据相火之位，导致命门气化失常，湿浊相火相熔，为害下焦。 本例患者耳窍滞塞，一方面为湿热上蒙清窍，同时肾开窍于耳，邪患日久，下元不足而见此症， 故与桑寄生、川断、芡实、川牛膝、益智仁固下焦肾元，椿根皮、黄柏清妄动之相火。 脾阳不升、湿邪困遏之证使用通利小便之品尤其慎重，一则渗利而下行，影响升阳药物的效力，如补中益气汤之去茯苓。 二则利尿之品多性凉阴柔，有助湿之嫌，唯湿邪较深，或感地之湿，需自下而上引而去之，方才使用。 故本案仅予一味车前子，中病即止。 治疗后期，总当以扶正健脾而收功。 4年痼疾，一朝得解。有些疾病看似简单，疾病的内在机理却并不简单。 就像很多道理，看似理解，在实际生活中，我们却是如此的后知后觉。 也如许多名家的经验，看似条理清晰，可一到临床，竟也理不清头绪。 路老的经验，你get到了吗？ 嘴上的得到可算不得，拿到临床上操练起来，也许才是领悟的唯一途径。 |
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