养老机构护理记录通用要求

1 范围

本文件规定了养老机构护理记录的术语和定义、基本要求、记录与要求及持续评价和改进等。本文件适用于养老机构护理记录的规范与管理，也适用于护理服务证据的展示。

2  规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

NZ/T 168-2021养老机构老年人健康档案管理规范

3  术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 护理记录

养老机构服务人员按机构要求对入住服务对象提供护理服务时准确、客观记录服务过程所形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括养老护理员交接班记录簿、翻身记录、照护记录、胰岛素注射管理记录、医生巡诊记录等。

4  基本要求

4.1每一位入住老人的护理服务均应形成护理记录。

4.2护理记录应符合客观、真实、准确、及时、完整、可追溯的原则。

4.3书写应规范，字迹工整、清晰，使用专业术语，语句通顺，内容连贯，标点正确，不应滥用简化字等。

4.4出现错字时，不应随意涂改，应当用双横线划在错字上，并在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，保留原纪录清晰可辨。

4.5记录中需要服务人员、老年人或家属签名时，应由本人亲自签署，盖章无效，有带教教员的也应签名。

4.6护理记录中涉及药品必须严格执行“三查八对”制度，并应注意观察用药后的反应。

4.7其余符合MZ/T168-2021的要求。

5  记录与要求

5.1  养老护理员交接班记录簿

5.1.1 记录特殊(有病情变化)的老年人的诊断、基本生命体征、异常情况、处理方法及结果。

5.1.2 记录新入院、转入、返院等老年人的状况。

5.1.3 房间巡查应记录巡查频次和时间。

5.1.4 安全巡查应记录公共安全和消防安全。每日检查记录一次。

5.1.5 食品检查应记录老年人食品有无过期、腐烂等情况。每周检查记录一次。

5.1.6 药品检查应记录老年人药品有无过期、变质等情况，每周检查记录一次。

5.1.7 记录示例参见附录A。

5.2 翻身记录

5.2.1 应记录日期、翻身时间，卧位姿势(左侧卧位、右侧卧位、仰卧位、其它卧位),皮肤情况(正常、压红、水疱、破溃、其它)。

5.2.2 表格宜设置老年人常用的左侧卧位、右侧卧位、仰卧位等选项，便于在对应栏内做标记。

5.2.3 有需要摆放其它卧位的老年人，在其它栏内书写对应的体位，如俯卧位、半坐卧位、端坐位、头低足高位、头高足低位、胸膝卧位、截石位。

5.2.4 如实记录皮肤情况，如果是自带褥疮在备注栏内标明。

5.2.5 翻身记录由值班养老护理员用蓝色笔书写。

5.2.6 记录示例参见附录B。

5.3 照护记录

5.3.1 应按照要求记录基本服务项目的完成情况。

5.3.2 定期评价(科室间交叉评价、院长或中层领导评价),评价人签字。

5.3.3 照护记录由养老护理员完成工作后书写。

5.3.4 记录示例参见附录C。

5.4 胰岛素注射管理记录

5.4.1 应记录日期、姓名、房间/床号、胰岛素名称(在相应的空格里打√)、注射时间、注射部位(在相应的空格里打√)、剂量、注射人。

5.4.2 认真填写每个人注射的胰岛素名称，准确填写注射剂量。

5.4.3 每次准确记录胰岛素的注射部位如脐周、大腿外侧、上臂外侧或臀部。

5.4.4 记录示例参见附录D。

5.5 医疗巡诊记录

5.5.1 记录病情变化及处理(包括一般情况、症状、体征、辅助检查结果、医嘱处理等)。

5.5.2 记录治疗经过和治疗效果。

5.5.3 生命体征、病情描述准确、无遗漏。

5.5.4 巡诊记录第一页写满需续页时，续页可以不填写区域、床号、姓名、诊断等。

5.5.5 记录示例参见附录E。

6  持续评价和改进

6.1 应建立护理记录的管理制度，规定相应人员的岗位职责。

6.2 应开展护理记录书写要求的培训，提高对护理记录在展示服务质量及避责等方面的认识。

6.3 应进行自查、定期或不定期检查，检验是否满足第5章的有关要求。

6.4 护理记录检查内容包括并不限于：

a)记录内容是否完整，无缺项；

b)生命体征、病情观察描述准确；

c)语言精练，使用医学术语，避免口语化；

d)记录人签全名并清晰可认；

e)巡视记录按要求时间记录，频次符合规定；

f)字迹工整，页面清洁整齐，无污渍，无涂改，无错别字。 

6.5 发现问题，分析整改，不断改进。