肘管综合征（CuTS）是上肢第二大最常见的压迫性神经病，发病率为每10 万人年 21至 30例。患者表现出不同程度的严重性，从尺神经（UN）分布的间歇性麻痹到肌肉萎缩不等。从1996 年到 2006年，CuTS的手术数量增加了47%。目前有多种手术策略，包括原位减压、转位和神经包裹。据报道，初次手术肘隧道松解术（CuTR）的失败率高达25%；然而，前瞻性随机研究和系统性综述均未证实原位减压术和前路转位术的失败率存在差异。大多数转位手术都是在发现神经脱位时进行的。顽固性CuTS给诊断带来了诸多挑战，需要进行全面的临床评估并仔细审查手术适应证，因为与初次减压术相比，翻修尺神经成形术的结果更难预测。
尺神经（UN）通常来自臂丛内侧索，C7-T1神经根也有参与。该神经位于胸大肌后方，肱动脉内侧，沿手臂下行至Struthers 弧形带深处，Struthers弧形带是肱肌筋膜的一条增厚带，距内侧上髁（ME）近端约8 厘米。它从肱肌和肱三头肌内侧头之间的内侧肌间隔（MIS）后方穿过，然后进入ME和鹰嘴之间的肘管，进入前臂前室。Osbourne韧带形成肘管的顶部，底部由尺骨内侧副韧带的后带和斜带组成。UN向远端延伸，深入到浅屈肌－腱膜肌腱（弓形韧带）以及肱骨和尺侧腕屈肌头（FCU）的深筋膜。UN从近端到远端的分支包括通向肘部的关节分支、通向FCU 肱骨头和尺骨头的运动分支以及屈指肌尺侧半部。UN背侧感觉支起源于尺茎突尖端近3.4
~ 6.8 cm处，斜穿过尺骨腕关节正中矢状面，在尺茎突1
cm内支配手腕和手的背侧尺侧.在腕部，UN进入尺骨远端隧道（Guyon管），并分为浅支和深支。通常情况下，浅支为小指和无名指的尺侧半部提供感觉，并支配掌阔肌。深支支配鱼际下肌、骨间肌、第三和第四指肌、拇内收肌和拇短外伸肌的深头。连接上肢正中和UN 的多种解剖变异，在临床评估时应加以考虑。慢性压迫性神经病是一种获得性神经退行性病变，由机械性神经变形和局部神经缺血引起。一系列的生理事件都会受到外加压力和压迫持续时间的影响。长期挤压会导致神经内膜进行性水肿和神经周围弹性丧失.静脉回流减少导致停滞和神经外水肿，干扰轴突运输。神经内膜压力增加和神经元微循环减少导致缺血、神经周围纤维化和神经内水肿.随后，局部脱髓鞘和轴突退化与进行性神经系统症状的发展相对应，随着时间的推移，轴突丧失通过Wallerian
变性发生.肘关节屈曲时，肘管的横截面积减少45%，由圆形变为扁平的三角形。这种形态变化伴随着肘管内UN的内侧平移和扁平化，导致压力增加和神经缺血。无症状的UN 半脱位很常见，但UN不稳定与神经病变的关系仍不清楚。神经减压后神经内血管的改善会影响可逆病理，是手术减压成功的前提。但是，术后由于炎症期延长或重塑期细胞凋亡减少而导致的胶原形成、增生性瘢痕或神经周围粘连的形成，可能会限制恢复的潜力。
顽固的CuTS可细分为三类：（1）症状持续存在且暂时得不到缓解；（2）症状改善一段时间后又复发；（3）术后出现新症状（表1）。初次CuTR 术后进行翻修手术的风险因素包括：患者年龄小于65岁、曾有过肘部外伤、肥胖、糖尿病、吸烟、高脂血症、肝病、慢性肾病、贫血以及术前患有轻度疾病。
表1.顽固性肘管综合征的分类、病因和治疗
持续性症状被定义为超过指标手术3个月的术前症状不完全缓解，约占接受翻修CuTR的患者的68%。病因包括（1）不完全减压，（2）不准确的诊断或未被识别的共存病理，（3）机械性神经不稳定，或（4）不可逆的神经病理。
UN可能受压的部位包括：（1) Struthers 纤维弧；（2) MIS；（3) Osborne 韧带；（4)弧形韧带；（5) FCU 肱骨头和尺骨头之间的筋膜带，最远至ME 远端12厘米。异常的肘后肌（发病率高达34%）可能是压迫的来源，其存在可以推断出更可靠的症状缓解和更低的翻修手术率。在症状持续存在的患者中，不完全减压占39% 至90%，由于压力集中，可能导致症状恶化。对于原位CuTR，开刀和内窥镜两种方法都有描述，系统分析显示，在翻修手术、并发症和不完全松解的发生率方面，两种方法的结果具有可比性。导致 UN症状的继发性神经压迫部位（不包括肘隧道）包括颈椎、第一肋骨、潘科斯特肿瘤、异常血管结构、尺肱关节病变（如骨质增生、神经节囊肿或滑膜炎）以及尺骨远端隧道（Guyon管）。引起压迫的神经内或神经外肿块包括神经节、神经鞘瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤或淀粉样蛋白沉积。颈椎和臂丛神经的内在病理也应考虑在内。原发性CuTR 可能包括神经的前方移位。UN改道后，可能会无意中造成新的神经压迫源，增加术后急性期的UN 症状，如未能充分切除MIS（这是前路转位后造神经压迫的最常见原因，在高达90% 的翻修手术中被发现）、肱筋膜近端和FCU 肌肉间隔处的UN 系带，以及局部组织结构造成的神经 扭结 或系带（图 1）。
图1肌肉内移位失败的照片，显示（A）神经周围粘连和（B）尺神经（*）在内侧髁周围 扭结，与下层肌肉组织形成瘢痕。
肘管手术的失败可能是由于不准确或不完整的初始诊断，以及其他病理条件可能混淆诊断。涉及C7-T1或胸廓出口综合征（TOS）的颈椎病可能会导致UN分布区的疼痛或进行性运动障碍，可能在孤立状态下存在，也可能与CuTS同时存在。同样，手腕处的UN压迫可能会导致与CuTS类似的症状.临床上，尺骨远端隧道压迫症与CuTS的鉴别方法是，在进行刺激性操作时，UN背侧感觉分支没有感觉变化。在CuTS的情况下，如果未能诊断和治疗并发的腕管综合征，可能会导致术前症状缓解不彻底，需要重新评估.还应考虑其他诊断，如臂丛神经病、周围多发性神经病、周围神经肿瘤、多发性硬化症或机械症状，如肱三头肌断裂。年龄的增长和压迫性神经病变持续时间的延长，对压迫性神经病变治疗后的神经功能和恢复潜力有不利影响。复发性CuTS的定义是，初次手术后症状改善一段时间后，UN症状再次出现，32%的病例可能需要在初次手术后6 至21个月症状缓解后进行翻修手术。虽然近端减压后在神经恢复过程中可能会遇到远端神经压迫源，但术后症状缓解表明初次手术诊断正确且减压充分。复发的病因包括神经周围粘连或纤维化、继发部位受压、肿块病变或与并发肘部病变相关的关节炎变化。接受翻修手术的患者中有93%发现了神经周围粘连，但其与神经功能障碍的相关性可能难以量化（表1，图2）。术后愈合过程中过度瘢痕形成可能源于细胞因子上调，导致神经周围粘连和复发性症状性神经压迫。
图2显示前皮下转位失败后神经周围粘连的照片。
不同于术前症状并在CuTR后出现的症状可能包括医源性前臂内侧皮神经MABCN损伤（高达73%）、UN损伤（1%）或UN不稳。医源性UN损伤通常包括术后立即出现的感觉障碍和神经功能障碍。CuTR术后常见瘢痕超敏反应和MABCN神经功能减退，通常是短暂的。MABCN损伤涉及鹰嘴皮下边界的感觉障碍，并可能在神经瘤部位出现超敏反应或Tinel征。在1%至44%的患者中，UN半脱位可能是CuTR后的一种新症状，无论是否有移位。
详细询问病史，包括症状的时间顺序、程度和加重因素至关重要（图3）。初级CuTR 治疗后，典型的恢复情况是头6 周内症状和功能有所改善，3个月左右达到稳定。根据术前神经压迫的严重程度，力量和感觉的恢复可能会持续12 到18个月。症状的改善可能与神经的恢复有关，需要进行观察。鉴别诊断和治疗方法见表1。在进行评估时，应考虑与尺神经病变相似的疾病，如臂丛神经病、周围神经病、颈椎病和TOS。
图3 图表显示顽固性肘管综合征诊断评估中的一般考虑因素。
缩写：TOS（胸廓出口综合征）、XR（X射线）、CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）
应回顾患者病史，了解顽固性割伤的相关危险因素（如前所述）。年龄小于50
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65岁的患者进行翻修手术的风险增加，这可能是由于活动水平较高或ME大小或尺沟形状的解剖差异，既往肘部创伤与二次手术的发生率较高有关。应查看手术报告，了解之前的手术结果和UN的位置。虽然关于原发性UN转位是否会影响翻修手术率的报道相互矛盾，但在进行翻修手术时，包括之前接受过原位减压术的病例在内，并非总能在ME 后方找到UN。应对颈椎和双上肢进行全面检查。检查之前的切口和每个肢体，看是否有萎缩、营养不良或血管病变的迹象。沿着UN的有意和局部触诊可以定位压迫部位或手术失败区域，作者强调这是综合评估中的一个重要发现。局灶性疼痛或沿着UN或MABCN触诊远端症状再现可能提示局部神经栓系、新的神经瘤或神经损伤。检查颈椎是否有局灶性压痛、可触及肿块、既往手术疤痕或挛缩，检查锁骨上区、肩带和腋窝是否有近端神经突压迫的迹象，如臂丛病或TOS。检查手臂和肘部有无畸形，如拇指外翻、关节炎或异位骨化。肘部和前臂的运动可以识别机械症状、神经不稳定或三头肌断裂。进行串行运动（外在和内在肌肉组织）和敏感性测试（振动、两点辨别和Semmes-Weinstein）来监测神经功能。将Tinel征、肘管近端UN压迫和屈肘试验与对侧和术前情况进行比较。值得注意的是，在没有症状性压迫性神经病史的健康人中，10%至13% 的人肘关节屈曲试验呈阳性。进行激发性操作（表2）。表2。评价顽固性肘管综合征的体格检查征象
CuTS=肘管综合征，DIP=远端指间，ER=外旋，FPL=拇长屈肌，IP=指间，MCP=掌指，UN=尺神经
电诊断研究（EDS）经常用于原发性CuTS的诊断评估。在高达66%的受益于CuTR的患者中，该结果可能是非诊断性的，可能是由于动态压迫的影响。EDS在接受CuTR治疗后可能不会完全恢复正常，从而影响其对顽固性疾病的诊断准确性。肌电图测试可能有助于识别颈神经根病（敏感性为50%至71%），因为感觉神经电位通常在压迫部位靠近背根神经节的神经根病中保留。如果有术前结果可供比较或用于评估继发性压迫部位，重复EDS 是有用的。
常规核磁共振成像通常不适用于特发性CuTS的常规评估；但是，如果担心存在肿块压迫、肿瘤或局部创伤，则应考虑进行高级成像检查。对于有外伤史的病例，应进行肘部X光检查，如果存在异位骨化，CT检查可能有助于确定异位骨化的范围。超声波检查有助于诊断和制定术前计划；超声波检查可评估UN位置、神经直径、可能的神经周围粘连、神经不稳定、肱三头肌断裂、UN或MABC神经瘤以及动态压迫情况。
| 保守治疗
在翻修手术前，应优化与顽固性CuTS 相关的合并症（如前所述）的医疗管理。
| 局部治疗
在没有疑似神经损伤的情况下，疤痕按摩/脱敏、夹板固定和神经滑动练习是治疗顽固性疾病的合理方法。尚未对这些方法在治疗顽固性CuTS 方面的疗效进行评估；但是，它们可以改善原发性CuTR 后的恢复。在治疗原发性CuTS方面，皮质类固醇注射液的疗效未显示优于安慰剂或葡萄糖水，也没有研究支持将其用于顽固性CuTS。
美国矫形外科医师学会尚未制定有关原发性或顽固性CuTS手术适应证的循证指南。下文将概述适应证和技术。由于病情的复杂性和神经病理学的多变性，手术前应重视对患者的教育。应谨慎遵循手术原则。翻修CuTR后效果不佳的风险因素包括年龄的增长和之前手术的次数。CuTR翻修术似乎是治疗疼痛和麻痹最可靠的方法，但对运动和感觉恢复的效果却不尽相同。| 翻修神经成形术
翻修神经成形术适用于持续存在的CuTS，担心释放不彻底，以及CuTS缓解期后复发的病例。已经描述了外部神经松解术、前部移位术、尺骨沟成形术和神经包裹方法，但没有比较研究证实该技术的优越性。无论采取哪种干预措施，在翻修手术中都必须仔细剥离，因为正常的解剖关系可能会被改变，而神经周围粘连可能会增加医源性神经损伤的风险。确定损伤区/先前手术剥离区域，并将其包括在翻修神经成形术中。一般来说，要强调从近端到远端进行剥离，以避免损伤神经分支，优化神经血管，首选双极烧灼法进行细致止血，并注意小心操作神经。MABCN应检查皮肤神经病理，如神经瘤，并进行适当治疗。使用手术放大镜和手术显微镜。利用之前的手术切口进行暴露，向近端和远端延伸至无神经周围粘连的原生组织平面。进行神经松解术，包扎神经周围粘连或压迫神经的区域。神经松解后，如果神经处于健康的组织床上，并且在肘关节运动时稳定和自由滑动，神经可以保持在其确定的位置、原位或移位。在充分的外神经松解后，可能需要前移位。移位需要仔细的向周围解剖，并注意保留血管对神经的贡献。为了改善FCU运动肌束的活动性，可能需要进行肌束间病变切片。从历史上看，移位术一直被推荐用于翻修CuTR，尽管这一理念最近受到了挑战。皮下移位是指将UN 移位到ME前方，并将一段隆起的屈－伸肌筋膜缝合到上覆的浅层脂肪组织或邻近的屈－伸肌筋膜上，以防止UN 后方脱位。有报道称，使用带蒂脂肪筋膜瓣是进行首次UN转位的一种技术，患者满意度高达94%。虽然目前还没有关于将其用于治疗顽固性肘管综合征的公开报道，但已有将脂肪筋膜瓣用于神经卡压综合征的报道，尤其是在治疗顽固性腕管综合征方面。这种方法坚持在柔韧的脂肪床中进行无张力神经减压的原则，可减少神经周围粘连，加强局部血管供应，并增强不同部位的滑动（图4）。
图4 显示使用脂肪筋膜瓣进行前方转位的照片：（A）发达的浅层和深层脂肪筋膜层，（B）在瓣内转位的尺神经，以及（C）固定两个脂肪筋膜层（*和#）以向前方转位神经。
肌内转位包括暴露屈肌-旋前肌群，然后延长屈肌旋前肌筋膜（通过z-成形术），允许将UN转位到屈肌-旋前肌床。将延长的筋膜固定在神经上以防止后半脱位（图5)。
图5图片显示肌内转位：(A）从屈-旋前肌组织抬高的筋膜瓣；(B）转位到肌床的尺神经由屈-旋前肌筋膜保护，不受压迫，允许无张力神经滑动，以防止瘢痕形成、“扭结”或压迫。
肌下转位涉及屈伸肌腱起点的分离和延长（通过Z 形成形术），在屈伸肌腱起点深部和正中神经附近的UN 转位。UN位于肱肌的滑动平面上，在延长的屈伸肌腱起点的深部（图6）。
图6 显示肌下转位的照片：（A)屈肌-腱肌肌肉组织对皮瓣进行Z 形延长；（B)在肱肌筋膜上邻近正中神经的尺神经前方转移位。
医源性MABC性损伤是初次CuTR手术中最常见的神经损伤。在初次手术或翻修手术中损伤MABCN 会导致更坏的结果，在接受翻修手术的患者中，高达40%的患者会出现皮肤神经瘤。早期神经松解与直接无张力神经缝合或神经重建是治疗急性神经撕裂伤的首选方法。使用自体神经移植、脱细胞神经异体移植物和/或神经导管进行神经重建已被证明可成功控制损伤区域，并可在慢性损伤中发挥作用。对于MABCN神经瘤的治疗，有文献介绍了烧灼切除和移位到肌肉中的方法。神经周围粘连和UN系栓是接受翻修手术患者的常见病理改变。为了尽量减少复发性瘢痕形成，可以考虑使用自体组织、合成膜或带血管的软组织瓣。神经与周围组织之间的机械屏障可减少粘连。血管化皮瓣可提供新生血管和机械屏障，促进神经独立滑行。静脉包裹在大鼠模型中对瘢痕形成有保护作用，并可能在人体内诱导局部新生血管形成。取自体大隐静脉的静脉内膜贴在神经上，并将损伤区绕周包裹，以无张力的方式将其固定。使用静脉包裹平治疗顽固性割伤有极好的效果，供体部位发病率最小。各种各样的非自体材料已经被描述为一种机械屏障，以防止粘附形成。猪小肠粘膜下层（AxoGuard;AxoGen)，I型胶原蛋白（Neuragen;Integra)，人脐带同种异体移植物（Avive；和同种异体羊膜移植（XWrap
Dry；应用生物制剂（Applied
Biologics）的应用取得了良好的效果，并且没有报道这些产品的并发症（图7)。
对于肘部严重慢性尺神经病变的患者，建议在肘部近端UN减压的同时，将远端骨间神经（AIN）转移到前臂尺运动神经（UMN)。回顾性分析了32例患者，平均随访时间为12个月，均为原发性肌萎缩患者，采用端到端(n
= 15)或端到端(n
= 17)
AINUMN转移。78%的患者表示，他们会向其他人推荐手术，平均满意度得分为5.72/10。在最后的随访中，平均运动得分为2.9/5。虽然没有关于顽固性疾病的AIN-UMN转移的研究报道，但在严重的慢性尺神经病变病例中，这种转移可能提供临床益处。当存在排除有意义的运动恢复的条件时，可以考虑肌腱转移来纠正柔性爪畸形并改善功能。有关 CuTR翻修术后康复的循证建议非常有限。我们主张在翻修手术后采用疤痕处理技术、保护性夹板、早期活动和神经滑动练习等一般原则。CuTR翻修术可预见地改善疼痛，但对感觉或运动功能的改善则不太一致。许多手术方式已经被描述，包括外神经松解神经包裹术和自体静脉移植转位，已发表的文献主要是回顾性病例系列，没有对照研究支持针对顽固性CuTS的单一重建方法。最近的三项系统综述存在局限性，因为所有纳入的研究都存在方法上的局限性（在参与者选择、结果测量、报告结果方面存在偏差，以及数据报告不一致）。目前最高级别的证据是一项病例对照研究（III级），该研究对再手术和初次手术进行了比较，已发表的文献中没有任何研究对翻修手术的不同治疗方法的结果进行比较。此外，研究结果测量在使用的测量方法和收集的时间点上差异很大。一项全面的荟萃分析包括10项研究：1项病例对照和9项回顾性病例系列，包括195名肘部患者，192名年龄在15至75岁之间（四级证据），并指出了基于数据异质性和报告结果偏差的局限性。68%的患者（130例）有持续性症状，32%的患者（62例）在指数手术后缓解期6至21个月出现复发性症状；总随访时间为6
~
113个月。大约49%的肘关节接受了原位减压手术或内侧上髁切除术，而51%的肘关节以前有过移位。翻修手术最常见的是肌下转位术（75%），但手术技巧各有不同。翻修手术中最常见的病理描述是神经周围纤维化（79%)，最常见于MIS水平（33%)，UN不稳定（7%）和神经扭曲（1%)。所有研究都报告了对疼痛改善情况的定性评估，但只有60%的研究对握力和掐力、两点辨别力或神经传导进行了定量描述。一般来说，回顾性病例系列的结果是积极的，表明大多数患者在翻修手术后症状得到了改善，无论采用哪种技术，报告的成功率在33% 到100%之间。这些发现使作者对之前的教条提出了质疑，即CuTR翻修术应“始终”进行前移位。其他作者根据原位减压或各种类型的前路转位术后的复发或持续症状提出了一些方法，主张在转位手术之外辅助使用胶原蛋白神经导管。由于报告偏差和样本量较小，CuTR翻修手术并发症的报告十分有限。最常见的术后并发症是转位手术后肘部僵硬。由于顽固性CuTS不常见且性质多变，因此有关其治疗的高水平比较研究很少。神经成像等诊断方法的进步将提高临床决策。由于在翻修尺神经成形术中最常发现神经周围粘连，因此未来使用生物屏障防止神经周围粘连形成并促进神经恢复的研究将是有益的。有关在严重慢性神经病变中使用辅助神经转移的研究可能会改善严重顽固性疾病患者的临床治疗效果。
顽固的CuTS可细分为三类：（1）症状持续存在且暂时得不到缓解；（2）症状改善一段时间后再次出现；（3）术后出现新症状。全面的评估对于确保准确诊断至关重要，而患者教育对于确保合理的治疗预期也至关重要。从详细的病史、局灶性神经刺激的临床检查和客观检查（如神经影像学和EDS）得出的症状时间和程度，有助于全面评估。手术治疗可能适用于进行性神经功能障碍。目前已有多种治疗策略，但由于感觉和运动功能的恢复较难预测，因此治疗结果更倾向于缓解疼痛。治疗应个体化，考虑患者病史、合并症、致病因素、客观检测、外科医生的偏好以及患者的期望。与手术方法相比，手术技术和患者选择可能对总体疗效影响更大。
