 1大柴胡汤方证 依据《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，子大柴胡汤下之则愈”。 第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。 第165条“伤寒发热，汗出不解，心中硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》第12条“按之心下满痛者，此为实也，大柴胡汤主之”。的记载，总结大柴胡汤的方证特点如下：按之心下满痛（或心下急，心下硬)、口干苦、心烦（郁郁微烦）、呕恶、便秘（或腹胀，下利)、发热汗出不解。心下满痛不仅是患者的主观感受，更是医者腹诊的结果，是大柴胡汤证重要的客观指征，有人总结大柴胡汤之腹证以胸胁满，心下急，其、动应腹底，按之有力，或硬，或呼吸困难、上腹紧而满，或腹痛，或不紧而满痛者为要点，在临床上切实可用。心烦（郁郁微烦）多指精神心理症状，而且较之小柴胡汤的默默微烦等精神症状更重。研究表明大柴胡汤主治疾病涉及消化系统、感染性疾病、代谢性疾病、神经精神系统、心血管系统等，涉及的器官主要是消化系统，其他常见的有脑和下丘脑，另外大柴胡汤方证的病因大多与精神因素有关。中医理论认为脑部症状与肠腑症状存在关联性，因阳明经通于脑，故阳明不畅通，瘀热过盛则容易上冲于脑，引发脑部疾患，“夫阳入于阴，故病在头与腹，乃胀而头疼也”。所以通过治疗肠腑病可以达到治疗脑病的效果，气反者，病在上，取之下”，可概为上病取 下”“脑病治肠”的理论。《灵枢·癫狂篇》中多处提到针刺阳明大肠经穴位治疗“癫疾始生”“狂始生”“狂始发。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。 第212条“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……大承气汤主之”。可见仲景以大承气汤治疗阳明腑实引起的诸如“谵语”“独语如见鬼状”“循衣摸床”等神志异常的症状。大柴胡汤主治少阳郁热兼阳明腑实证，方中柴胡配黄芩和解清热以除少阳之邪，大黄配枳实泻阳明热结，芍药柔肝缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆止呕，大枣、生姜调和脾胃。“柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”“大黄主下瘀血，血闭，寒热，破瘀积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。可见柴胡、大黄皆具“调节肠胃、推陈致新”的作用，与现代研究相通。柴胡有效成分具有镇静、抗惊厥、抗癫痫、解热、抗炎、调节免疫的作用，柴胡皂苷甚至被认为将来临床上可拓展为治疗神经衰弱、失眠、神经分裂症、癫痫等多种神经系统疾病的新型药物。另外，便秘是脑卒中患者常见并发症之一，并与脑卒中的复发率和病死率有关，减少便秘的发生，可以改善患者预后，提高其生活质量。而大黄泻热通便，其有效成分能够促进肠管的蠕动，加速致病因子或病理产物排出的速度，具有调节胃肠功能、抗炎和抗病原微生物、保护心脑血管等作用。 2桂枝茯苓丸方证《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》云“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症瘤害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝获苓丸主之”。桂枝茯苓丸原用于治疗妇人腹部肿块且漏下不止的痛症， 后世广泛将其运用于妇科及内科中兼有瘀血的疾病。中医基本理论认为瘀血证特点如下，一般多刺痛，固定不移，且多有昼轻夜重的特征，病程较长；肿块固定不移，在体表色青紫或青黄，在体内为症积，较硬或有压痛；血色紫暗或夹有瘀块；面部、口唇、爪甲青紫；舌质紫暗，或瘀点瘀斑；脉细涩沉弦或结代。根据“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇第237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘” 《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第125条“其人如狂，血症谛也”的记载可知，瘀血证多有精神症状（如头晕头痛、烦躁易怒、甚则发狂等)。所以桂枝茯苓丸以瘀血证及精神症状为其方证特点。另外，原文提示桂枝茯苓丸证常伴“症瘤”，即症积（肿块），其特点多有触感或压痛。所以有学者根据临床实践总结桂枝茯苓丸之腹证以左下腹触及抵抗感或有压痛，可资参考。 桂枝茯苓丸温阳化瘀除饮又兼具调神功效。桂枝温阳散寒兼有平冲降逆之功，且张仲景擅长用含有桂枝（包括肉桂）的方剂治疗情志疾患，并具有明显的规律性，即抑郁性情志病桂枝用量较大，狂躁性情志病桂枝用量较小，对于瘀血导致的神志病具有一定的疗效。桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。脑卒中（缺血性脑卒中及出血性脑卒中)归属于中医学中风范畴，现代中医学认为痰瘀是中风（主要是缺血性脑卒中）的关键致病因素。缺血卒中的溶栓、部分出血卒中的微创手术清除血肿均归属于中医的祛瘀治疗范畴。所以桂枝茯苓丸治疗脑卒中是对证对病之治。 当代医家经验临床上大柴胡汤可用于治疗高血压病、脑出血、脑萎缩、精神病、老年性痴呆等脑部疾患凹日本医家有使用大柴胡汤治疗脑溢血的经验。桂枝茯苓丸可以治疗高血压病、脑梗死等疾病。此外，经方大家胡希恕先生善用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗脑症荡后遗症、腮腺炎合并脑炎、疮病、癫痫、头痛，可资参考。 病例 1脑震荡遗留头失眠案患某，女性，50岁，因“胸闷胸痛1年加重1月”。诊断：1)冠心病；2)高血压病3级，很高危；3)2型糖尿病。经治胸闷胸痛好转，但头晕失眠较重。追问病史得知患者10余年前干农活时从拖拉机上摔下，从此严重头晕，失眠，右肩胛骨处疼痛，反反复复，多年未休。刻下：头晕，失眠，时常彻夜难眠，一夜仅睡2-3h,烘热，手脚心发热，无汗，怕热，心烦殊甚，乏力，胸闷胸痛无，口干苦，喜冷饮，时而脐左下、中下部胀痛难忍，压痛明显，纳可，二便调。月经尚正常。舌暗泛紫，苔黄腻，舌下脉络瘀曲成网，脉沉弦。中医诊断：眩晕。证属少阳阳明合病夹瘀。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏： 柴胡30g,黄芩18g,清半夏30g,干姜5g,大枣9g,生甘草12g,枳壳15g,赤芍15g,制大黄9g,桂枝15g,桃仁15g,牡丹皮15g,茯苓30g,生石膏30g。3剂，日1剂，水煎服。服药3天患者每日解黑便1次，成形无便秘，颇感轻松，头晕减轻九成，失眠好转，可入睡5h。口干苦、心烦、手脚心热亦均有好转。脐左下、中下部压痛消失。子原方善后。复诊2次，皆以上方加减巩固治疗，半年后随访告知头晕未作，失眠亦有较大改善。 按：本案患者口苦、心烦、脉弦，辨为少阳病；口干喜冷饮、怕热、长期失眠、手足心烦热、腹胀痛、苔黄腻，辨为阳明病，故选用大柴胡汤和解少阳清热攻里，并加用生石膏清阳明经热。患者舌暗泛紫，舌下络脉瘀曲，脐左下、中下部胀痛难忍，压痛（桂枝茯苓丸腹证）辨为瘀血证，故予桂枝茯苓丸活血化瘀。 |
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