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I导读：今天这两篇文章都是讲四逆散的，大家还可以参考以前的推文《四逆散VS四逆汤：都是四肢逆冷，怎么辨证选方？》。这些医案中，患者似乎有寒象或表证，而且症状特别重，所以极其具有误导性。但也许就是这个症状的严重，可能提示“郁”的因素。初诊一击中的可能有一定难度，但是在用药探路后，一定要及时反思，多注意细节，纠正方向。（导读/依伊） —本文约1700字，预计阅读5分钟— 
女，58岁，1994年7月13日初诊。 主诉：恶寒、汗出已4年，加重2年。1990年夏因受凉服感冒药，随后常汗出恶风，肌肉酸痛，初仅上身汗多，后及全身，有时大汗淋漓，衣衫尽湿，汗后恶寒，下肢冷痛，自去年开始即使盛夏仍要关门闭户。诊时正值酷暑，患者仍身着毛衣毛裤，脚穿保暖鞋袜，夜盖棉被。常觉心慌、胸闷，但纳食尚可，大便时干，小便短黄。因久病缠绵，忧郁苦闷，时独自哭泣，夜不安寐。曾经多家医院检查，均无器质性病变，疑为“植物神经功能紊乱”，中医多诊断为阳气虚衰，卫阳不固，屡用扶阳益气之品，其中附子、肉桂总计已逾数斤。初服热药，诸症稍有改善，近来服后更觉心烦，恶风、汗出反而加重。诊见：面色微红，精神萎钝，语音低沉，舌质稍红，舌苔黄腻，脉沉弦偏数。诊为：恶寒自汗（热郁痰阻）。试投透解郁热、通阳、理气、化痰之法，选用四逆散合理气、化痰、散结之品。柴胡6g，枳实、白芍、茯神、青皮、陈皮、炒酸枣仁各12g，郁金、远志、石菖蒲、法半夏、胆南星、瓜蒌皮、炙甘草各10g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊（7月20日）：药后自觉精神舒畅，自汗稍有减少，恶寒亦稍减轻，睡眠改善，但厚衣未减。药已初显效果，仍守原方再进7剂。三诊（7月27日）：恶寒悉除，但微恶风，毛衣毛裤已去，汗出减少，下肢冷痛已除，偶有燥热，仍觉心慌、胸闷、乏力。此为郁热渐透，现应调适阴阳，益气固表。生黄芪20g，炒酸枣仁、白芍各15g，制何首乌、山药各12g，远志、郁金、焦白术、防风各10g，浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎各30g。7剂。四诊（8月3日）：病情继续好转，精神见佳，不恶寒稍恶风，仅穿长衣裤即可，汗少，心慌、胸闷改善。脉细弱，苔薄。黄芪、浮小麦各30g，制何首乌、大枣（青核）、白芍、乌梅各15g，太子参20g，焦白术12 g，郁金、远志、炙甘草各10g，防风6g。10剂，研为细末，制丸，每次10g，每日3次，以善其后。1年内随访数次，其间偶有小发作，稍作调治即恢复如常。恶寒、自汗，方书多责之阳虚，故前医屡用附子、肉桂。如真属阳虚，此证理应霍然，今不仅少效，且近来药后诸症还有加重，示药证不符。细察患者，虽恶寒汗出，但无下利清谷；脉虽沉，却兼弦数；苔黄而腻。此非真寒而是内有郁热深伏。此热与痰气互结，不能外透。其内郁之热前由外邪传里而来，后因过服热药使然。热郁其内，阳气不能外达则恶寒，阳不固表则自汗。四逆散本为热厥而设，究其病机，属表里不和。阳气内郁不达于表，临床亦可见肢冷汗出。今先以四逆散为主，另加郁金、远志、石菖蒲、法半夏、青皮、陈皮等通阳化痰、理气解郁之品，使郁热外透，阳气通达，痰化结开，气机流畅。再调适阴阳，益气固表以善后，4年奇寒自汗自获愈。李某某，女。42岁，农民，1993年9月8日就诊。 患者自述：半月前与丈夫吵架后，觉得胃里发凉，就像胃里有一团冰，连后背也感到冰凉，即使吃了热饭仍感冰凉。 望诊：患者满面通红，声音宏亮。情绪急躁易怒，舌质紫暗、苔白。脉象沉弦。治宜疏肝解郁，通阳化气。药用四逆散加味。 柴胡、枳实、白术、香附、郁金各15g，白芍、茯苓各30g，桂枝10g，麦芽20g，甘草5g。3剂。9月12日二诊：上药服后，胃凉背凉自感减轻，情绪好转，效不更方，继服3剂，病告痊愈。 此例病案，虽自感胃凉背凉，但面色通红，声音宏亮，急躁易怒，并非寒证，此乃气郁所致，气郁导致阳郁，阳郁导致湿郁，故治疗以疏肝解郁、通阳化湿获良效。
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