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临床应用外台茯苓饮的时候，需要注意以下要点 1.陈皮药量适当偏大。因太阴病里虚寒为痰饮水湿生成的病理基础，因此祛除水饮需以温中运化恢复机体功能为主，这也是后世祛湿多以调脾为核心缘故。陈皮性味温和，兼以行气除满，故而在橘枳姜汤中用量最重为一斤。所以外台茯苓饮中，冯世纶教授强调橘皮量可适当增大，临床常用15-30g而疗效明显。 2.关于方中白术、苍术。在仲景年代，术并不分白术、苍术。后世才有白术、苍术的区别。本经云术味苦温，主风寒湿痹。术有白术和苍术之分，还有生用和炒用之分，具体的药效也是有所不同的。在湿象明显时，多用苍术燥湿祛湿，如九味羌活汤、白虎加苍术汤等。痰饮水湿明显者，多用苍术替代白术。太阴病便秘便干明显，用生白术，以健脾生津、润肠通便。 3.方中常加半夏。因病痰饮者当以温药和之，加入半夏，则有小半夏汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤等方义，增强了温中行气化饮的力度。且“心胸中有停痰宿水”，临床多见胃脘胀满、呕恶纳呆的表现，加入半夏亦有温中止呕和胃作用。故临床本方常加入半夏，不一定非要见到呕。 4.重视方中生姜。一般用药，医者多视生姜、大枣、甘草为调和之药，可有可无，并不重视。在痰饮水湿治疗中，生姜辛温祛饮为主力，且茯苓饮中生姜四两用量最大，橘枳姜汤中生姜半斤。故对于太阴病痰饮水湿证时，生姜用药不可或缺，需要重视。 5.注意攻补比例。外台茯苓饮虽然为攻补兼施治法，但临床运用本方需要重视方中攻补的比例，参术苓为补，橘枳姜为攻，根据虚实比例动态调整。当仿照后世枳术丸比例，如虚多、补多则多用参术苓，饮多、攻多则多用橘枳姜，达到标本兼治，在祛除痰饮水湿短期目标的同时更加看重恢复脾胃运化的远期疗效。 回过头来，我们再看一则胡希恕先生的医案，来强化一下。 宋某，女性，44岁，病历号71969，1965年10月29日初诊。腹胀、纳差已多年，经针灸、中药理气等法治疗，症或有减，但停药后，腹胀、纳差如前。近状：腹胀、纳差、乏力、短气、下肢浮肿、小便短少、大便溏，苔薄少，脉沉细弦。 证属胃虚饮停，治以温胃化饮，与茯苓饮加味：党参10g，陈皮30g，枳实10g，茯苓15g，苍术10g，生姜10g，半夏12g。 结果：上方服一月余，腹胀消，纳如常。1966年3月11日随访如常人。 在本案辨证过程中，我们需要重视第一脉沉细弦，这是一个虚不足的脉象，同时苔薄、便溏、乏力、气短、下肢浮肿、小便短少，属于太阴病的痰饮水湿，郁阻气机，则表现为腹胀、纳差、短气。所以这是一个太阴病痰饮水湿证，以腹胀纳差短气为主症，气机郁阻明显，所以用外台茯苓饮加减。我们可以发现胡希恕先生用原方加上一个半夏，和我们上面的分析是一致的。 外台茯苓饮在临床中多有应用机会，呼吸系统的咳痰喘有机会，心血管病的胸痹有机会，消化系统的纳差、消化不良更是不用说。本方其较一般温补方剂等更胜一筹，蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法，值得临床细细体悟。 外台茯苓饮，含有四君子汤、异功散、橘枳姜汤、橘皮汤、枳术丸等方义，在健脾的基础上注重水饮的祛除和气机的流通。外台茯苓饮适应征，应以太阴病痰饮水湿、气机郁阻为病机，症状表现在心胸部位的水气郁结，如胸闷气短、咳痰喘、胸痹、胃脘胀满、纳差等。 外台茯苓饮再加半夏，和六君子汤比较近似。在胸闷气短、胃脘胀满为主症，辨证为太阴病痰饮水湿证，我多用本方加减，效果满意。半夏厚朴汤中没有参苓术，侧重于痰饮水湿。而外台茯苓饮有参苓术，虚实夹杂，本虚标实，攻补兼施。临床可以根据辨证施治。 版权声明：本文内容来自马家驹读书笔记。版权归原作者及原出处所有。此文出于学习分享、传播更多资讯之目的，无商业用途。若涉及作品内容、版权或其他问题，敬请原作者联系我们删除。 |
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