 美国牙髓病学家协会将牙齿折裂分为5种类型: 裂纹线、牙尖折裂、牙隐裂、牙齿劈裂、牙根纵裂。1964年Cameron首次提出“牙隐裂综合征（cracked tooth syndrome, CTS）”这一概念。其后，“牙隐裂”的概念不断发展。目前较为常用的概念是：牙隐裂(cracked tooth)，指发生在牙冠表面的细小、不易发现的、非生理性的细小裂纹。该病的英文术语有很多，例如incomplete fracture（不完全牙裂）, microfracture crazing（微裂）, subclinical fracture（症状不显性牙裂）, hairline fracture（发丝样牙裂）等（图1）。牙隐裂具有隐匿性，其诊断比较困难，即便确诊并做了治疗，疗效也很难保证。近年来，牙隐裂的发病率有逐渐升高的趋势，近70%的患者至少有一颗折裂的后牙，其中21%有临床症状。  图1 牙隐裂：牙合面及颊面的隐裂 （图片来源于参考文献6） 牙隐裂的病因可以概括为内因、外因两个方面。内因主要是指牙齿各部分的形态、厚薄和结构不同，抵抗外力的能力也不同。如牙合 面的深窝沟、釉质中的釉板等都是相对薄弱的部分。因此，在很多情况下，隐裂发生在点、隙、沟、裂附近。另外一种常见的情况是因磨损不均而存在高尖陡坡的牙齿，咬合时会受到较大的水平向分力，这种水平向分力对牙齿有很大的破坏力，可使窝沟底部的釉板向牙本质方向加深加宽。外因通常是在咀嚼中突然遇到沙砾、骨渣等硬物，会使某个牙齿承受的咬合力骤然加大，这种突然变大的咬合力极易造成包括隐裂在内的牙体硬组织损伤。有文献称之为“mastication accidents（咀嚼意外）”，还有事故中外力对牙齿的打击、医源性损伤，如拔牙中的器械失控撞击对颌牙等，也都会导致牙齿隐裂。Geurtsen认为在健康牙上施加过大力或者在有基础疾患的牙齿上施加生理力，都可以导致牙体硬组织的不完全折裂。 牙隐裂是一种多因素疾病。Lynch 和 McConnell 将其病因分为四大类：修复操作、咬合因素、发育因素和其他因素。因此，牙隐裂的治疗应该是一项综合治疗。同时，牙隐裂的裂纹位置及深度、牙髓及牙周状态、发病因素、裂纹扩展风险、患者的生活习惯、经济因素、依从性等方面又各不相同，因此，牙隐裂的治疗也应该是一种个性化的治疗。 牙隐裂很难用肉眼发现，为了减少不必要的漏诊，医生需要保持高度警惕。凡症状类似牙髓炎、根尖周炎的患牙，叩痛明显，但未发现龋坏、缺损等牙体硬组织疾病时，就要考虑到该病的可能，应仔细检查是否有裂线。要特别注意发育沟是否延长，上颌磨牙的隐裂线常与颌面远中舌沟重叠；下颌磨牙和前磨牙的隐裂线常与牙合 面近、远中发育沟重叠，并越过边缘嵴到达邻面或与邻面颊舌沟重叠。利用灯光和口镜多角度照射、深色液体如碘酒、龙胆紫等浸染，有助于裂线的发现（图2）；棉卷晈诊、探针加力探诊时如出现明确的疼痛即可确诊。
图2 11牙唇面涂了碘酒，隐裂能够清晰显示；21牙没有涂碘酒，隐裂线不明显 （图片来源于参考文献3） 牙隐裂的临床特征可以归纳为以下几点： ① 牙隐裂好发部位为后牙咬合面，以上颌第一磨牙最常见，其次是第二磨牙和前磨牙；部位以前磨牙和磨牙的颊侧颈部、上颌磨牙的近中腭尖多见。中老年患者高发。 ② 牙隐裂因为裂纹的深度不同，临床表现不同，初期可表现为牙本质过敏，随着裂纹加深，可出现牙髓炎或根尖周炎症状，如激发痛、自发痛和咬合痛。 ③ 患者常见主诉为较长时间的咀嚼不适或咬合痛，病史较长，咬在某一特殊部位引起剧烈疼痛是该病具有的特征性症状。 ④ 牙隐裂的早期诊断较难，针对牙隐裂的临床检査包括叩诊、温度测验、染色检查及咬楔法；口腔科手术显微镜及X线检査可辅助诊断。 ⑤ 牙隐裂的治疗应在调除创伤性牙合力的基础上进行对症治疗。 ⑥ 由牙隐裂引发牙髓根尖周疾病的患牙，在进行根管治疗前应先向患者充分告知治疗程序、风险及预后，签署知情同意书。治疗前应降低咬合，治疗期间可做带环粘接，治疗完毕要及时行全冠修复以保护患牙。 ⑦ 对于因隐裂而完全劈裂，且出现牙周牙髓联合病变的患牙，可考虑拔除。 正如前文所说，牙隐裂是一种多因素疾病，相应的治疗方案也应该是综合性的。国外有一项研究向95名牙科医生（医生来自不同专业方向，如全科医生、修复科医生和牙体牙髓科医生）提出了4种不同的临床常见牙隐裂的情况，请他们制定相应的治疗方案。最终提出的治疗建议并不完全相同，并且与医生的专业无关。临床工作中，隐裂患牙选择修复还是观察的方案需要考量多方面因素，包括患牙是否有龋齿、剩余牙体组织情况、是否存在可见的折裂线、是否对患牙进行过干预（如调牙合，充填等）、是否有修复体，甚至患者是否有牙科保险。 Thomas等研究了牙医在决定隐裂牙选择何种治疗方案（修复or观察）时考虑的因素，图3显示了各种考虑因素的分布特征。如图所示，患牙的症状、口内检查情况以及一些辅助检查，都会影响到医师的决策。同时，基于这一研究，文章得出了这样的结论：如果隐裂患牙同时存在龋齿或有疼痛的症状，医生推荐选择修复治疗；大多数情况下隐裂牙的治疗会选择修复的方式，而选择的修复体通常是全冠。
图3 决定隐裂患牙选择治疗方式的考量因素 （图片来源于参考文献5） 目前临床上针对牙隐裂患牙常见的治疗方式有以下几种： （1）调牙合 调牙合是所有牙隐裂治疗过程中最基本的措施。通过降低牙尖斜度和高度、形成0.3～0.5mm的局部开牙合，消除牙合干扰和早接触，减小咀嚼压力，从而缓解疼痛。调牙合可以平衡口内其余牙的咬合关系，维持稳定的咬合，一定程度上可以防止裂纹进一步扩展。但目前有学者对这项治疗措施的利弊存在一些争议：他们认为患牙调牙合 后仍然受到食物的挤压，并且因为调牙合 会磨除健康的牙体组织，有可能导致其余牙出现不必要的牙合干扰。 （2）复合树脂粘接修复 对于隐裂线局限于牙釉质层的活髓隐裂牙，治疗的目标是固定断端，同时尽量减少牙体弯曲变形，防止裂纹扩展和细菌毒素微渗漏到牙髓。传统观念认为，覆盖整个咬合面、提供足够的牙尖保护和四周延伸的树脂高嵌体修复是最具保护性的治疗选择，并且可以防止裂纹加深和最终的折裂。然而，随着树脂材料性能的提高和微创牙科治疗理念的强化，更加保守的树脂直接修复选择被用在不完全牙隐裂上，可以起到内夹板的作用。在多项对直接和间接树脂修复进行meta分析的报告中并未发现二者修复效果和预后情况间存在明显差异。 （3）非树脂类嵌体/高嵌体 陶瓷材料与树脂材料相比，美观性更佳、边缘收缩小、耐磨性更好以及解剖形态恢复良好。然而，陶瓷修复体本身存在一些缺陷，如牙体预备量较大且预备复杂、边缘线长容易发生继发龋。金属嵌体机械性能良好，能承受较大压力，不易破裂折断，不易磨耗，边缘性能好，牙体预备量小，价格实惠，是后牙充填的理想选择。然而由于金属有良好的导热性能，当隐裂线到达牙本质深层时，不宜选择。另一方面，也有研究表示：高嵌体用于修复隐裂牙、咬合力较大患牙尚无充分证据。 （4）正畸带环 正畸带环在一定程度上可以防止根管治疗过程中患牙隐裂线继续扩展，可以作为一种保护性措施，但是需要注意口腔卫生宣教，粘接剂必须去除干净。 （5）关于牙隐裂的拔牙指征 牙隐裂虽有较高拔牙的风险，并且有时候保存治疗反而会引发医疗纠纷，但是拔牙也不应作为首要选择。牙隐裂的诊断有一定难度，因为其症状多种多样，裂纹线很难定位。裂纹严重程度的判断往往是一种预测，而不是一种准确的诊断，而且没有一种基于临床检查来预测隐裂牙预后的准确方法，因此对于牙隐裂患牙的存留仍然是个棘手的问题。 Joe Davis等在一项前瞻性临床研究中纳入了70 颗隐裂线达根面牙本质的隐裂牙（内侧超过根管口，外侧累及牙周膜，最大裂缝延伸至根管口下5 mm），该研究对这些患牙进行了显微根管治疗、较深的根管口内屏障及遵循特定的术后方案，随访2～4年观察其存留率和成功率。“存留”定义为：牙齿存留，无症状且有功能；“成功”定义为：满足严格的影像学和临床指标。其中，59颗牙齿符合留存分析的条件，53颗牙齿符合成功分析的条件，2年留存率为100%，4年留存率为96. 6%，2～4年成功率为90. 6%。并且，裂隙部位的牙周袋深度（深达 7 mm）、边缘嵴是否受累、裂隙的深度、治疗前诊断这些危险因素间均无显著性差异。该项研究显示了隐裂牙与常规牙进行根管治疗后相似的留存率及成功率，并且高于以往的类似研究。分析成功的原因有以下方面：显微镜辅助下在裂隙的根方放置根管内屏障（图4），完全降低咬合，遵循特定的术后医嘱（饮食宣教、咬合调整、定期随访等），快速放置全覆盖修复体。这篇文献指出，鉴于牙隐裂的存留率较高，应首先考虑牙髓治疗而不是拔牙。
图4 根管口内裂纹的显微视图（A）和远中根管内部2-3 mm根管上段屏障（B） （图片来源于参考文献8） （6）直接树脂夹板/直接冠上夹板（ direct composite splint, DCS） 牙隐裂常伴发有过度磨损和对颌牙伸长，从而导致咀嚼压力过大、修复空间不足。Banerji 等将树脂粘接技术与“Dahl理论”相结合（“Dahl 理论”——在部分牙位牙合 面放置一固定或活动的修复体，利用牙齿相对轴向运动实现牙列咬合重建），提出一种主要针对有上述临床特征的活髓牙隐裂的过渡性修复方式——直接树脂夹板（direct composite splint, DCS） 图5所示是“试验”DCS原位修复的一个例子，可以用作诊断辅助设备，这一修复体超出牙齿颊牙合、舌牙合轴线角，延伸至轴壁。在这种情况下，患者表示之前的可复性牙髓炎症状有所好转。DCS的具体制作方法为：在活髓隐裂牙的咬合面（不进行牙体预备），用1.0～1.5 mm厚度的树脂材料来恢复牙合 面形态，并延伸至颊舌（腭）面牙冠的1/3，确保在下颌侧向或前伸运动中不存在咬合接触。
图5 （图片来源于参考文献7） 图6所示一例DCS治疗的完整流程：
图6 a.右下第二磨牙牙隐裂；b.无牙体预备DCS修复，事先已进行试验性DCS确保患牙在应用咬合上修复时症状有缓解；c.下颌前伸侧方运动无早接触；侧方由尖牙引导；d.2个月后检查咬合，适应新的咬合，重新建立咬合接触；e.在成功解决症状后，DCS修复体被移除，剩余的间隙用于最终修复，橡皮障隔湿下行直接树脂onlay修复；f.最终修复2年后 （图片来源于参考文献7） 国外一项多中心临床观察研究对151例隐裂牙（活髓）进行了DCS治疗， 3个月随访结果显示：131例患者临床症状消失（86. 8%），局部咬合接触得到改善；20例失败患者中，11例出现牙髓症状，5 例出现树脂脱落，4 例不能耐受高的修复体。在131例成功患者中，94例有短暂的咀嚼困难；13例有复合树脂断裂；1例有颞下颌关节紊乱综合征；1例有发音问题；1例有牙齿活动度增加以及 1 例有咀嚼疼痛不适。 DSC可以为牙隐裂治疗提供一种新的治疗思路，但是术前需要综合考虑多方面因素，且有待高质量的证据证明这一治疗方式的可行性。 目前临床上认可度较高的是根据患牙的临床症状制定相应的方案，牙隐裂根据裂纹的深度和出现的临床症状分为5度，相应的治疗方案也不同。牙隐裂防治的第一步均为调牙合以消除创伤牙合，平衡咬合力，然后在此基础上行对症治疗。
治疗方案：用酸蚀法和釉质粘接剂光固化处理。
治疗方案：沿裂纹处备洞，光固化复合树脂粘接修复。
治疗方案：根据深度及牙髓状况行间接盖髓术或牙髓治疗。可复性牙髓炎可行间接盖髓术，氧化锌丁香油粘固剂暂封，观察2~4周，无症状者更换光固化复合树脂；若已有牙髓炎症状，应及时行牙髓治疗，治疗后应全冠修复以防治牙齿劈裂。
治疗方案：行牙髓治疗，根管治疗术后应及时行冠修复以防止牙齿劈裂。
治疗方案：根据患牙牙位和劈裂位置，可做截根术、半切除术或拔除。   图7 上颌磨牙5度牙隐裂，需拔除患牙 （图片来源于参考文献2） 参考文献 [1] Hilton T, Mancl L, Coley Y, et al. Initial treatment recommendations for cracked teeth in Northwest PRECEDENT[J]. J Dent Res, 2011, 91(A):2387. [2] 凌均棨, 陈智主编.口腔医学.口腔内科分册[M]. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 2015. [3] 樊明文主编. 牙体牙髓病学[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社, 2012. [4] Lynch CD, McConnell RJ. The cracked tooth syndrome[J]. J Can Dent Assoc, 2002, 68(8): 470－475. [5] Thomas J Hilton, Ellen Funkhouser, Jack L Ferracane, Michele Schultz-Robins, Valeria V Gordan, Bobby J Bramblett, R Mack Snead, Walter Manning, Jeffrey R Remakel. Recommended treatment of cracked teeth: Results from the National Dental Practice-Based Research Network[J]. The Journal of Prosthetic Dentistry,2020,123(1). [6] Erinne B Lubisich, Thomas J. Hilton, Jack Ferracane. Cracked Teeth: A Review of the Literature[J]. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry,2010,22(3). [7] S. Banerji, S.B. Mehta, T. Kamran, M. Kalakonda, B.J. Millar. A multi-centred clinical audit to describe the efficacy of direct supra-coronal splinting – A minimally invasive approach to the management of cracked tooth syndrome[J]. Journal of Dentistry,2014,42(7). [8] Davis MC, Shariff SS. Success and Survival of Endodontically Treated Cracked Teeth with Radicular Extensions: A 2- to 4-year Prospective Cohort[J]. J Endo, 2019, 45(7): 848－855.  作者：延雨竹 指导老师：李清 编辑：高欣 |
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