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寒暑假，是小儿耳鼻喉科医生最忙碌的日子。一大波腺样体将被收割。医生被问得最多的问题就是：“要不要割？不割可不可以？什么是腺样体？” 腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，附着于鼻咽的顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间，相当于蝶骨体和枕骨底部，表面呈桔瓣样。因为其位于鼻咽部，所以也叫咽扁桃体。而常说扁桃体位于上颚处，也叫颚扁桃体。腺样体与扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环，是呼吸道第一道防线。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。
腺样体肥大最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。腺样体肥大的病因较为复杂，且有一定争议。现多认为主要原因是，儿童易患急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等，若反复发作，腺样体可迅速增生肥大，致加重鼻阻塞，阻碍鼻腔引流，鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因果的恶性循环。从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。
一、临床表现 1.“腺样体面容”：由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。
2.鼻部：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡觉时发出鼾声，严重者出现睡眠呼吸暂停。 3.耳部：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。有时会引起化脓性中耳炎。 4.咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜间阵咳，易并发气管炎。 5.常有全身营养及发育障碍，主要表现为慢性中毒反射性神经症状，如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好，日久致鸡胸或扁平胸。夜间呼吸不畅，患者长期处于缺氧状态，导致患儿生长发育障碍，出现注意力不集中，遗尿等现象。 二、诊断要点 腺样体检查法包括间接鼻咽部触诊、鼻咽镜检查、鼻咽侧位X片。前二者常难以取得患儿的配合，因此后者为腺样体肥大提供了诊治依据。 1.鼻咽部触诊 腺样体肥大可导致咽后壁附着脓性分泌物，硬腭高而窄，常伴有扁桃体肥大，触诊可扪及鼻咽顶部后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血。 2.鼻内窥镜检查 鼻内窥镜检查能够直接反映腺样体的大小、颜色、形态、是否压迫咽鼓管咽口及堵塞后鼻孔的面积，此检查安全性及诊断准确性较高。
箭头处是腺样体，几乎阻塞了全部的后鼻孔↑ 上图C中，Ad是腺样体，整个虚线包裹的范围是后鼻孔（Cho），用腺样体大小除以后鼻孔，就是阻塞的比值。 Ⅰ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔25%以下； Ⅱ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔26%～50%； Ⅲ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔51%～75%； Ⅳ度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔76%～100%； Ⅲ度以上伴有临床症状为腺样体肥大。 3.影像学检查 包括鼻咽部侧位X线片检查及鼻咽部CT检查，能够测量鼻咽气道阻塞程度，观察邻近骨质，易于鉴别诊断。 （1）鼻咽侧位片（ X 线）：通常鼻咽部侧位片即可诊断，摄片时嘱患者吸气，下颌略抬高，以减少下颌支与鼻咽腔重叠。通常采用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况进行诊断，当腺样体指数在0.6以下为正常，0.60～0.69者为轻度肥大，≥0.70为中度肥大，≥0.80为重度以上肥大。
黑色箭头为腺样体↑ 腺样体(Adenoid，A)厚度：腺样体最突点A'点至枕骨斜坡颅骨外侧面切线B的垂直距离为腺样体厚度。 鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度：硬腭后上缘起点C'与翼板跟后上缘D'，之间的连线就是鼻咽管的宽度。 后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS)的宽度：软腭表面与腺样体表面最凸点之间有效气道宽度(图中a’)
A/N的正常值： PAS标准： ≧10mm：属正常范围 6～10mm：视腺样体生理性或中度肥大 ≤5mm：可认为腺样体重度肥大 ≤3mm：患儿多有张口呼吸
黄线是腺样体长度，黑线是鼻咽管的宽度 （2）CT检查 CT正中矢状面可显示腺样体厚度和气道前后径的大小，也表现为鼻咽部软组织弥漫性增生，气道受压变窄。 儿童腺样体肥大依据CT 表现分为3 型： Ⅰ型（单纯型）：
Ⅱ型（Ⅰ型并发鼻窦炎）：
Ⅲ型（Ⅰ型并发分泌性中耳炎）：
 三、腺样体肥大的治疗 1.药物治疗 文献表明，在对腺样体肥大患儿进行治疗的过程中采用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗可有效缓解临床症状，消除不良体征。 孟鲁司特是一种口服的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，作为哮喘和过敏性鼻炎的炎症成分的预防性治疗。睡眠障碍的儿童扁桃体组织中半朓氨酰白三烯受体表达增加，该药物作用原理是可降低患儿体内白三烯的释放量，这在一定程度上可以降低其对于肥大的腺样体黏膜的钠离子和氯离子通道的影响 ，对于组织功能异常的腺样体的临床恢复有着积极的意义。另外有学者在大鼠模型的研究中指出 ，孟鲁司特钠可有效地改善肺部功能障碍 ，缓解其呼吸道受阻的现象。在孟鲁司特治疗哮喘的对照性临床试验研究中，6个月～14岁儿童用药的安全性已经被评估。 Goldbart等认为肥大的腺样体组织内含有丰富的糖皮质激素受体及mRNA，鼻内激素与局部受体结合可以抑制淋巴细胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部的炎症反应，改变腺样体表面的菌落状态，从而使得腺样体组织缩小。目前常用的气雾性皮质类固醇激素包括倍氯米松、氟尼缩松、丙酸氟替卡松以及糠酸莫米松等。 2、手术治疗 儿童腺样体肥大一经确诊应给予早期干预，以使症状能得到改善，使发育及营养状况尽快趋于正常，并有利于慢性鼻窦炎和分泌性中耳炎等常见并发症的治疗。由于腺样体对机体的免疫功能有一定作用，外科手术必须慎重。 手术指征： 腺样体到底肥大到什么程度可以选择手术，一直是临床争论的问题。有学者认为，A/N＞70%要考虑手术切除，但是这个不能当做决定性标准。因为肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关。因此，腺样体大小无固定指标。彭德嘉等认为A/N>66.5％视为重度肥大，是临床外科切除腺样体的指征，但更重要的是结合临床症状。 另外，腺体大小及症状与年龄及与鼻咽部的比率有关。年龄小鼻咽腔窄，则症状明显。年龄大，鼻咽腔相对较宽，则症状相对较轻。 因此，腺样体肥大的手术指征目前没有统一的指南，2002年Laryngoscope杂志给出两个标准，一是反复的慢性鼻窦炎或者腺样体炎，二是中耳炎。 综合文献，目前推荐标准如下： 1.一般认为3岁以上行外科治疗较为妥当。 2.反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次。 3.2020中国儿童OSA诊疗指南指出，因腺样体肥大扁桃体肥大导致的中重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患儿，强烈推荐手术治疗，即腺样体扁桃体切除是首选治疗方法。 4.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，或使用1月的抗生素)效果不佳。 5.由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。 6.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。 四、手术方法 腺样体切除术需在全身麻醉下进行。患儿取头仰卧位，肩下垫枕，头稍过伸，用开口器撑开压住舌部并暴露咽腔，对同时伴有扁桃体Ⅱ、Ⅲ度肿大者常规行扁桃体切除术并彻底止血，用浸有肾上腺素和丁卡因的棉片收缩鼻腔黏膜后取出，以小号导尿管自双侧前鼻孔插人，经鼻咽从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，用血管钳将导尿管轻提并固定，以达到上提软腭充分暴露鼻咽部的目的。 经口腔插入70°鼻内镜，在监视器上显示鼻咽部结构，了解腺样体增生程度及周围结构，确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构，术者一手持镜，一手持电动微型切割器经口咽部将400反向弯头切割头送入鼻咽腔，利用电动切割器将腺样体组织切除，术中应小心操作，避免损伤咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端，切除后，经口送人纱球压迫鼻咽部创面止血。 参考文献 [1].Arthur J Nowak.Oral habits and orofacial development in children.UPTODATE.2010. [2].Pereira L.Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis.Sleep Med Rev. 2018 Apr;38:101-112. doi: 10.1016/j.smrv.2017.06.001. Epub 2017 Jun 14. [3].Antonio Mario Bulfamante.Adenoidal Disease and Chronic Rhinosinusitis in Children—Is There a Link?J Clin Med. 2019 Oct; 8(10): 1528. [4].曹成.腺样体肥大与变应性鼻炎的相关关系.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2019.04. [5].Computed Tomography (CT) Scans and Cancer.https://www./ [6].Fujioka. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. American Journal of Roentgenology, 133(3), 401–404. doi:10.2214/ajr.133.3.401 [7].Jack L Paradise.Tonsillectomy and/or adenoidectomy in children: Indications and contraindications.UPTODATE.2019. [8]. Goldman LS.Diagnosis and treatment of attention-defi-cit/hyperactivity disorder in children and adolescents .Council on scientific Affairs , American Medical Association ［J］.JAM,1998.279()14:1100-1107. [9].王振霖，李源，张革化，等.腺样体肥大儿童焦虑抑郁情绪调查.中国临床心理学杂志［J］，2006，14（6:604-606） [10].孙书臣，马彦，乔静，等.儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医治疗专家共识［J］.世界睡眠医学杂志2014奶奶12月第1卷第6期 [11]. 崔佳丽，徐青．白三烯受体拮抗剂在变态反应性疾病中的应用现状［J］ ．临床荟萃 ，2010，23（14）：1273-1275. [12]. 李东良．雾化吸入联合孟鲁司特钠治疗78例小儿感染后 咳嗽的疗效观察 ［J］.中国现代医生，2013 ，51（6）：142-145 [13]. 汪姬婵. 儿童腺样体肥大的临床药物治疗效果分析［J］.检验医学与临床 2015年 11月第 12卷第 22期 [14].彭德嘉，马晓燕 . 儿童腺样体肥大的手术指征探讨［J］.中国综合临床2012年6月第28卷第13期 |
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