前列腺MR扫描技术

前列腺是一个围绕在膀胱下方尿道周围的致密器官。它的大小约为2×3×4厘米，重约20g。前列腺由30-50个小管腺组成，它们嵌在密集的纤维肌性间质中。腺体分布在尿道周围三个主要区域，在T2上对比度较好，可看到三个区的分界:

移行区占前列腺体积的5%，包围尿道上部，内含尿道周围粘膜腺，在T2上表现为低信号移行区与尿道周围的腺体组织，是前列腺增生的好发部位，移行区前列腺癌的发病率约为10—20％。

中央区占前列腺体积的25%，但是余约35岁后，中央带体积逐渐减小，包含有较长导管的尿道周围粘膜下腺体，在T2上表现为低信号，中央带前列腺癌的发病率约为5—10％。

外周区占前列腺体积的70%，包含有更长导管的前列腺主腺体，在T2上表现为高信号，外周带是前列腺癌发病的主要区域，约为70％左右。

三个区为前列腺的腺体组织，约占2/3，还有非腺体组织为前纤维肌肉基质带，约占1/3。

2023年中国疾控中心统计数据显示，从2005年到2020年，中国癌症相关死亡总人数增加了21.6%。前列腺癌在中国男性中发病率排名第六，死亡率排名第八，严重危及患者的身体健康。预测2030年中国将有315310例前列腺癌患者。

MR检查技术是目前前列腺病变筛查的主要方式，而且敏感性较高，检查方便，尤其对于前列腺癌的检出和定位、评价侵袭性、局部分期、评价有无转移和疗效随访有着重要意义。

检查前的准备：

1、常规准备，去除患者身上金属异物，以及询问患者有无髋关节置换术等等，

2、直肠准备：清洁肠道，进行排便排气，必要时进行灌肠，由于直肠内容物容易影响磁场均匀度，导致磁化率伪影；

3、适度充盈膀胱：不要刻意去喝水去充盈膀胱，建议检查前一小时上一次厕所，然后等待就检即可，以免膀胱过度充盈导致波动伪影，介电效应或者患者配合程度降低等，但是如果不适当充盈膀胱，对于膀胱壁是否侵犯又不好判断，所以建议适当充盈膀胱；

下图是一例膀胱壁侵袭的患者

4、对于穿刺后的患者，以往建议6周后在行MR扫描，以免出血影响MR图像造成误判，但是阴性穿刺后行MR扫描，穿刺后出血部位发生显著前列癌的可能性较低，即使存在穿刺部位出血的前列腺癌，前列癌很可能也是在出血点部位之外，该区域的影响并不大，因此对于穿刺后的患者，不在强制要求患者6周后再行MR扫描，而且6周会给病情的发生发展提供了更多时间；

5、肠蠕动伪影：使用6-542山莨菪碱，空腹；

6、禁欲48显示：这个没有强制要求，有条件着禁欲48显示，有助于图像质量，主要对于精囊腺侵袭的判断较好；

7、询问患者检查目的、病史、有无相关检查以及症状等，前列腺癌的患者主要为老年患者，而且常伴有血尿、排尿困难以及疼痛等等

设备要求：

场强：尽量建议3.0T上扫描，相对1.5T具有较高的信噪比，这样可以提高DWI高b值图像的b值，常规1.5T一般b值可能最高1000或者1200，有些性能更低的设备，可能最高800左右，由于太高的b值，虽然对前列腺癌检出的敏感性高，但是最致命的一点就是随着b值的增高，图像信噪比会明显下降，指南建议b值至少1500—2000，有条件话2000以上甚至3000等。

线圈：如果在3.0的设备上，对于线圈的要求较低，常规腹部相控阵线圈即可，就可以获得相对高的信噪比，但是在1.5T的设备上，有直肠线圈的话，尽量联合直肠内线圈，进一步提高图像质量，相对单独腹部相控阵线圈，图像信噪比增加，因此可以进一步提高DWI图像的b值，提高前列腺癌的检出率。

患者体位：

患者采取仰卧位，上手尽量上举或者放置胸前，注意使用绝热垫，以免形成回路，双手不能上举的患者，在进行小FOV的扫描时，避免卷褶伪影，轴增加过采样，冠位或者矢位增加过采样的同时，主要关闭多余的线圈单元；

高分辨轴、矢、冠T2压脂还是不压脂？

高分辨三个方位T2WI，推荐不压脂，不压脂可以使周围高信号的脂肪和低信号的包膜对比清楚，所以对于包膜是否破坏可以清楚显示，压脂后使脂肪低信号，包膜也低信号，因此对于包膜是否完整显示不清。

常规序列:

轴位小FOV T2WI

冠位小FOV T2WI

矢位小FOV T2WI

轴位大FOV T2WI fs

轴位大FOV T1WI

功能系列：

小FOV DWI

增强（有条件的话建议DIXON序列,大FOV）

轴位T1WI fs蒙片

轴位T1WI fs多期动态

矢位T1WI fs

冠位T1WI fs

MRS

扫描定位：

大FOV定位：以盆腔为中心，不需要打角度，人体正轴位即可；

小FOV序列：

斜轴位：在矢位和冠位上垂直于尿道走行；

矢位：在轴位和冠位上平行于尿道走行；

斜冠位：在矢位上平行于尿道走行；

小FOV：层厚一般3mm,FOV12-20cm，包全整个前列腺、精囊腺以及膀胱等周围临近结构，主要显示前列腺病变本身的大小、边界、包膜是否完整、精囊腺、膀胱及周围临近结构有无侵袭以及侵袭程度等；

大FOV：层厚一般3-4mm，FOV16-22cm，一般建议上缘至左右髂总动脉分叉处，主要针对淋巴结以及周围骨转移，包括向后的骶尾骨以及向两侧髂骨是否转移，其次通过T1WI判断有无出血等；

各序列意义：

T2WI

该序列是前列腺解剖结构显示的最佳序列，尤其是小FOV高分辨T2WI序列上，前列腺各分区可清晰显示，该序列主要对于包膜的侵袭、精囊腺是否受侵袭以及淋巴结的转移情况显示较好，但是在该序列上，外周带癌通常表现为低信号，与此同时，前列腺炎、出血、钙化、增生都会表现为低信号，因此在T2WI上判断外周带前列腺癌缺乏特异性，此时首先观察DWI功能序列，是否为弥散受限，在结合T2WI序列是否为低信号。

T1WI

主要检测前列腺以及精囊腺是否有出血，以及有无淋巴结和周围骨转移包括向后的骶尾骨和向两侧髂骨的转移，特别是在打药后的T1WI序列上，对于转移的显示效果会更好；

下图为右侧髂骨和骶骨左侧转移

DWI

常规推荐三个b值的DWI，分别为低b值0—100，中等b值800—1200，高b值≥1500，计算ADC图像建议使用低和中等b值计算图像，高b值主要用于提高对病变检测的敏感性，DWI作为MR扫描中最常用的功能序列，主要反映水分子扩散受限的情况，恶性病灶由于细胞数量的增加，导致扩散受限，DWI已被证明诊断外周带病变显著优于其他序列，但是对于移行带的病变，T2WI显著优于其他序列；

下图是一例右侧外周带前列腺癌的患者：可以看到DWI显著高信号，T2WI不典型的中低信号

DCE

主要用于评价病变血供，包括三种方式即定性、半定量或定量，DCE必须结合DWI和T2WI序列，如果DWI和T2WI上没有明显的异常信号，DCE即使弥漫性强化也不能诊断为外周带前列腺癌，DCE阳性结果是DWI和/或T2WI异常信号并DCE早期强化才有意义，DCE序列扫描时一般建议时间分辨率小于15s，扫描时间不低于2min。

MRS

由于可重复性低，未能显著提升诊断效能，因此MRS序列在前列中的应用并不是很推荐。

前列腺评分：

PI-RADS第2版将MRI综合表现，结合T2WI,DWI和DCE与前列腺中每个病变存在临床显著癌可能性相联系,使用 5分进行评估。

 1分提示前列腺临床显著癌极不可能存在；

外周带在DWI上未见异常，移行带在T2WI上未见异常；

外周带 2分不太可能存在前列腺临床显著癌。

DWI上外周带无局灶性扩散受限，ADC上可见模糊低信号。

T2WI上外周带的低信号区域，在DWI上低信号。

移行带 2分不太可能存在前列腺临床显著癌。

2分病灶表现为有包膜、边界清晰、圆形低信号或有包膜混杂信号结节(前列腺增生结节BPH)。观察所有BPH结节的包膜，避免将有包膜的混杂信号的BPH结节误认为是边界不清的结节。

外周带 3 分代表临床显著癌的可能性不确定。ADC 图上局灶轻度/中度低信号和高B值DWI上等信号/轻度高信号。动态增强将病变分类 3 分(阴性结果)或升级至 4 分(阳性结果)。

移行带 3分代表临床显著癌的可能性不确定。表现为边界不清的混杂信号病灶。包括其他不符合2、4或5分标准者。如果此时DWI评分为5分(扩散受限直径>1.5cm),则移行带3分的病灶将升级为4分。

外周带4分表示可能存在临床显著癌。表现为扩散受限,最大径<1.5cm。

移行带 4分表示可能存在临床显著癌。表现为T2均匀低信号，最大径<1.5 cm。

外周带 5分表示临床显著癌的可能性很高。影像表现和4分病变类似,但>1.5cm或者具有明确的前列腺包膜外侵犯征象。

移行带 5分表示临床显著癌的可能性很高。影像表现 4分病变类似,但>1.5cm或者具有明确的前列腺包膜外侵犯征象。

小结：

MR检查目前被认为显示前列腺癌敏感性特异性最高的影像检查技术，而对于报告的书写通过ESUR发布的PI-RADSv1评分，使影像报告更加标准化和规范化，4分或5分的病变应进行活检， 1或2分病变则不应进行活检。对于3分的评估，临床因素非常重要，如果怀疑显著癌可能性低，建议在9~12个月内MR复查。