一、定义 慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是指鼻与鼻窦粘膜的慢性炎症,鼻部症状持续超过12周,症状未完全缓解甚至加重。慢性鼻窦炎较急性者多见,常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量,加重患者的呼吸道感染症状,严重者有引起颅眼肺并发症的可能,导致视力改变,甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈,少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者,疾病常反复发作。 二、分类 1、慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉)CRSsNP 2、慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉)CRSwNP
(一)单纯型慢性鼻窦炎 1期:单发鼻窦炎; 2期:多发鼻窦炎; 3期:全组鼻窦炎。 (二)慢性鼻窦炎伴鼻息肉 1期:单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉; 2期:多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉; 3期:全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。 (三)多发性鼻窦炎 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、 复发性鼻息肉和或筛窦骨质增生。 三、病因 1、急性鼻窦炎 多因对急性鼻窦炎治疗不当,或对其未予彻底治疗以致反复发作,迁延不愈,使之转为慢性。此为本病之首要病因。 2、阻塞性病因 鼻腔内的阻塞性疾病,如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔结石、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤、鼻腔填塞等阻塞鼻腔鼻窦通气引流,是本病的重要原因。 3、致病菌毒力强 某些毒力较强的致病菌,如患猩红热时的乙型溶血性链球菌,其所致的急性鼻窦炎,极易转为慢性。 4、牙源性感染 因上列磨牙的牙根与上颌窦底部毗邻,若牙疾未获根治,易成为牙源性慢性上颌窦炎。 5、外伤和异物 如外伤骨折、异物存留或血块感染等,导致慢性鼻窦炎。 6、鼻窦解剖因素 由于各个鼻窦特殊的或异常的解剖构造,不利于通气引流,亦为不可忽略的自身因素。 7、全身性因素 包括各种慢性疾病、营养不良、疲劳过度而导致的机体抵抗力低下。同时,还有各种变应性因素及支气管扩张等病因。 三、诊断 (一)症状 1、主要症状;鼻塞,粘脓性鼻涕。 2、次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧失,视觉功能障碍。 3、全身症状:精神不振,易倦,头痛头昏,记忆力下降,注意力不集中。 诊断时以上两种或两种以上相关症状为依据,其中主要症状中鼻塞和黏脓性鼻涕必具其一。 (二)检查 1、内镜检查:来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物,中鼻道粘膜充血、水肿或有鼻息肉。 2、影像学检查:CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦粘膜病变。
图1中鼻道息肉 图2 治疗后
正常鼻窦CT 鼻窦炎轴位CT 鼻窦炎冠状CT 四、评估 (一)主观病情评估: 采用视觉模拟量表VAS (患者对病情严重程度的主观评价,如鼻塞、头痛、面部胀痛感等)轻度:0-3,中度:3-7,重度>7-10.VAS>5,则表示生活质量受到影响。 (二)客观病情评估: 1、对鼻腔和鼻窦解剖学变异的评价。 2、对感染和变应性因素的评价。 3、对伴发疾病和慢性鼻窦炎相互关联的评价。 五、药物治疗 1、抗炎药物 2、抗菌药物 3、粘液溶解促排剂 4、抗过敏药物 5、中药 6、减充血剂 7、鼻腔冲洗 (一)抗炎药物 1、糖皮质激素 ①鼻喷激素:抗炎、抗水肿作用,疗程12周。 ②全身应用:严重、复发性鼻息肉患者可短期低剂量口服。 药物参考:氟替卡松喷鼻剂、糠酸莫米松、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂。 (二)抗菌药物 1、14环大环内酯类:具有抗炎、免疫调节作用。 2、推荐药物:罗红霉素、红霉素、克拉霉素 3、用于常规药物治疗不佳、无嗜酸性粒细胞增多、IgE值正常、变应原检测阴性的非变应性慢性鼻-鼻窦炎的患者,常规剂量的1/2,不少于12周。 注:鼻内镜手术后不常规使用,但如术后4周持续粘膜充血、肿胀、脓性分泌物。可考虑使用。 (三)细菌感染-抗生素 1、CRS和健康对照组鼻分泌物细菌培养的结果没有显著差异。 2、没有明确证据表明短期抗生素治疗CRS的疗效。 3、12周以上的小剂量长期大环内酯类药物治疗,主要针对目标是炎症而非细菌感染。 4、感染:细菌的植入、定植、繁殖(急性)-抗菌 5、炎症:炎症细胞因子介导的炎症反应(慢性)-抗炎 (四)粘液溶解促排剂 1、稀化鼻腔和鼻窦分泌物 2、改善鼻粘膜纤毛活性 3、促进粘液排出有助于鼻腔、鼻窦生理功能恢复 4、推荐药物:桉柠蒎肠溶胶囊,标准桃金娘肠溶胶囊。 (五)抗过敏药物 1、适用于:伴有变应性鼻炎和(或)哮喘患者 2、口服或鼻喷 3、疗程不少于4周 4、推荐药物:抗组胺药物:西替利嗪、枸地氯雷他定、白三烯拮抗剂:孟鲁司特钠咀嚼片。 (六)中成药 1、辅助治疗,辨证施治 2、药物:鼻渊通窍颗粒(脓性分泌物较多者)、辛夷鼻炎丸(鼻塞较重者)、玉屏风散(合并过敏性鼻炎,缓解期) (七)减充血剂 1、原则上不推荐使用,持续性严重鼻塞患者可短期应用,疗程<7天。 2、推荐药物:赛洛唑啉滴鼻液、呋嘛滴鼻液。 (八)鼻腔冲洗 1、治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段 2、鼻内镜手术后常规的辅助治疗手段 3、鼻腔冲洗的作用机制 ①提高粘膜纤毛功能 纤毛功能的正常有赖于粘液毯质和量的正常 ②控制炎症介质、减轻粘膜水肿 减低组胺、白三烯C4、前列腺素D2浓度 ③物理或机械清除作用 六、手术治疗 (一)手术适应症: 1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常; 2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的息肉; 3、经药物治疗、症状改善不明显; 4、出现颅、眶等并发症; 5、对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证严格限制,12岁以下原则上不宜手术。 围手术期处理 ① 原则:以手术为中心包括手术前1-2周至手术后3-6个月的用药策略及处理原则 1、手术前期(7-14天):减轻鼻腔和鼻窦粘膜炎性反应,控制全身相关疾病。 2、手术期:合理、微创的鼻-鼻窦手术,主要包括结构修正,病变清除、引流通畅、粘膜保留。 围手术期处理 ② 3、手术后处理:抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速粘膜上皮化等。 注意:手术后综合药物治疗时间不少于12周,术后局部清理时间为:术后1周、术后3周、术后两月、术后四月,追踪复查半年。 (二)鼻窦内镜手术 1、FESS术 2、开放三个窦口:上颌窦口、额窦口、蝶窦口 3、切除一组气房:筛窦气房 4、辨认两个边界:纸样板、筛顶(前颅底) 5、勿伤一个神经两个血管:视神经、筛前动脉、颈内动脉 七、疗效评价 (一)评估方法 1、主观评估:症状改善 2、CT影像学量化评估:窦口开放 3、鼻内镜检查量化评估:粘膜上皮化 (二)评估时机 1、药物治疗:近期3个月,远期:12个月 2、手术治疗:近期12个月,远期:36个月 ① 病情完全控制:症状完全消退、VAS总评分0分,手术后鼻内镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜开放良好,窦腔粘膜水肿消失,无粘性或黏脓性分泌物,上皮化良好。 ② 病情部分控制:症状明显改善但未完全消失,VAS评分减少3分或以上,鼻内镜检查窦口部分区域水肿,肥厚或肉芽组织形成,有少量黏性或黏脓性分泌物。 ③ 病情未控制:症状无明显改善,VAS总评分同术前,手术后鼻内镜检查发现窦腔粘膜充血水肿,息肉组织形成,或结缔组织增生,较广泛粘连,窦口狭窄或闭锁,有黏性或黏脓性分泌物。 |
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