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滑脉 滑脉在指下比较容易体会，滑脉的脉势的流利度超过了正常脉象，从无名指感觉到跳动到食指感觉到跳动的时间差很短，有0.1秒或者0.n秒的差异，无名指刚感觉到跳动，食指也立马就感觉到跳动，脉“哗”就在指下过去了。 滑脉有五种形成机理。 ①热犯气分(以阳明热为多见)，阳明为多血多气，一旦阳明气分有热，热邪对其血分的影响就很明显，血流得非常急，表现出异常的流畅。 ②痰，痰阻经络就会出现滑脉，看来经络和血脉确实是两个独立的系统，经脉被痰阻，脉象反而滑。 ③怀孕以及经前3~5天会出现滑脉。孕妇脉滑，是身体聚血养胎的表现。。 ④食积生热，主要在于食积，而不是热。食积是夹了湿，脉就迟；食积偏于化热，脉就滑。治疗上消食导滞、清热。 ⑤正常人，健康的人脉稍滑而缓和是营卫调和、气血充盈的征象。这个好理解，正常人的血脉干净而畅通无阻，自然就流转得快一些。 这里有姚老也没有想明白的一个机理就是痰阻为什么脉象为滑脉。
看来痰在血脉中的状态就是滑动的，所以使得脉象变滑。那么可不可以理解痰阻不是阻血液流速，而是占据了血液的空间，阻碍血液的营养物质正常交换。 知识点：痰阻经络的主方是指迷茯苓丸。合病阳虚的话可以用阳和汤，重用白芥子。 指迷茯苓丸的组成：茯苓、风化硝、半夏、枳壳、生姜汁。风化硝现在已经用玄明粉代替。生姜汁的作用是通经络。 阳和汤：熟地、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶。 来到最有意思的鉴别诊断，滑脉有三个鉴别点。重点是第一个，顺带了解一下正常的正常孕妊娠滑脉脉和健康滑脉。 ①邪实所致的滑脉，脉见滑而有力，兼数脉或疾脉多为气分有热；兼浮脉多为风痰在肺；兼沉脉痰食里热；兼迟或弦脉，为寒痰。 ②妊娠滑脉，其脉滑而柔和从容。 ③正常人脉滑而缓和(稍有滑象)。 涩脉 “弦紧难分，涩脉难候”，涩脉是临床常见又不容易理解非常容易漏诊的脉象。 涩脉指下有两种象，①《濒湖脉学》所讲的“往来难”；②是“去速”。二者是同一个脉象在纵向和横向的不同表现，诊断意义完全相同，可同时出现或交替出现，甚至相互转换。 “往来难”是脉来之势非常不流畅，即比正常人的脉来的不流畅得多。脉来艰涩，从无名指感到患者尺脉搏动到食指感到患者寸脉搏动之间的时间，比正常脉略有延迟。可能是脉搏波的传导速度变慢，或是血流速度变慢造成的。 “往来难”可以分为五级，欠流利→不流利→略涩→偏涩→涩，是脉搏不流利的程度在加重，涩脉就是最不流利的一种脉象。 “去速”是脉搏收得特别快，刚感到患者脉搏最明显或最有力时，立即就感到其脉搏搏动几乎完全消失。不论脉来是缓是速，不论其脉来流畅与否，只要其收得非常快，即为“去速”性涩脉。 涩脉有五种形成机理： ①湿滞气机，湿邪可以阻滞气机，而气为血之帅，气机郁滞，则血行不畅，脉象即可出现不流利或略微有点儿涩。 ②饮郁气机，涩脉主饮，饮邪是因于寒邪郁阳，阳气不能蒸腾气化体内的津液就凝聚为水饮，体表、腠理、肌肉的津液也可聚为水饮。饮邪阻滞在肌表、腠理，甚至影响到经络，表现为涩脉。 ③瘀血凝滞，血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩。临床中病机为瘀结的病症，脉象常常为涩脉。 ④阴血枯竭，当真阴耗尽，阴血枯竭出现涩脉，预后不良。 ⑤气结于内，气机郁结于体内，阻闭颇重，可引起湿阻、血瘀，并兼而有之，而出现涩脉。 关于湿邪，《伤寒论》177条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。 条文中的病因是风寒湿三气杂合，病机是痹阻，病位是肢体经脉关节。“身体疼烦”是肢体感觉没地方放，放在哪里都不舒服，甚至有轻度疼痛，让人心烦意乱。 “脉浮”主表，病位在肢体说明在表。“脉虚”说明有脾气阳虚，所以太阳经病邪气才容易内陷太阴。如果病在三阳往往是麻黄汤证的疼痛是头痛腰痛骨节疼痛，而这里的“疼烦”之太阴脾气脾阳不足的太阴表证。证据还有“不呕”说明不属少阳，“不渴”说明属太阴。 以方测证，“桂枝附子汤主之”，“脉涩”主要是风湿相搏夹了寒邪，风寒湿侵犯了营分，所以用营分药桂枝去太阴风寒湿。风寒湿痹阻营分导致营血运行不畅，所以脉涩。 知识点：“清浊交混”，湿邪困阻少阳“募原”过久，导致邪气由少阳焦膜内陷厥阴肝经，同时，湿邪由气分内陷入血分，形成湿邪与瘀血交结的情况就是清浊交混，可见涩脉。 关于少阳的发源地“募原”也叫“膜原”就是在横隔膜的位置，具体位置应该在至阳穴往里，胸膜和隔膜之间的空空如也的地带，也就是“病入膏肓”那个“膏肓”，神医也拿躲在“膏肓”的病邪没有办法的位置。 关于饮邪，《伤寒论》48条“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻， ……设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之，若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。” 知识点：什么是“汗出不彻”？有两层含义。 ①发汗面积不够，太阳表证，服解表药后，汗出“剂颈而还”“剂腰而还”仅头上出一点汗，或者汗出至胸口而止，身体的下部无汗，汗出不彻全身，没有达到“遍身黎黎微似有汗”的程度，则不能完全汗解，病则难以痊愈，这是“发汗不彻” 的一种情况。 ②发汗时间不够，服发汗药后，即便达到遍身持续有小汗“漐漐汗出”“濈然汗出”的结果，并且汗出时间不足 3 小时左右即收，也属“汗出不彻”,疗效即不佳。 汗出不彻有什么后果？首先病邪不除波及少阳形成“二阳并病”出现“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，如果发汗不彻“阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦”，这里的烦躁是病传入阳明内热引起的吗？不是的。 这里的烦躁是“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”这种抓不着摸不着的不舒服，令人不胜其烦。 “短气、但坐”指的是短气不能平卧，跟体位有关病因是水饮、痰等流动的邪气所致。如何分辨到底是那种病邪呢？看脉象，脉象涩确定是饮邪，因为痰邪应该出现滑脉。 水饮为什么会导致患者有痛感？是因为饮郁少阳的焦膜和腠理，气机不通阴郁中焦导致腹痛，饮郁在腠理导致营卫不通而出现四肢痛。饮郁在肌表导致肌肉痛。 如果饮邪中夹了风邪，风带着饮善行数变，流窜不定，就会出现“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”。治疗上采用发汗解表的方法，辛温发散开启痹阻，使卫阳能够宣散运行，水饮随汗液排出，水液能够正常敷布体表就好了。 《伤寒论》215条：“伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余 日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热谵语者，大承气汤主之。” 这条是阳明实热里结，热盛神昏，心神失养。“微喘”是实热迫肺，肺气上逆；“直视”是阳明燥热下伤肝肾之阴，目睛失养。弦脉说明真阴还没有耗尽，而出现涩脉说明阴血枯竭了，预后不良。 来到最有意思的鉴别诊断，涩脉的鉴别诊断有四点： ①湿滞气机者，脉多现不流利或欠流利，湿滞气机，尤其是湿滞体表的肌肉、腠理、经脉，脉多半是不流利或欠流利，形成涩脉的比较少。 ②饮郁气机与气结于内，脉多为弦涩，饮阻气机也可以引起弦脉，所以饮阻气机，临证中多数脉象是弦涩脉。 ③瘀血凝滞者，脉常可为细涩，瘀血阻滞脉道，气血通行不利，脉细与涩常共见；邪陷入血分后，可能瘀血兼血虚，血难充盈脉道，可现细涩脉。 ④阴枯血少者，脉可短涩，阴枯血少者，出现左右尺脉不应指而寸关有脉，脉短涩。 以上是今天的学习内容，又是丰盛的一天！ |
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