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对于某些临床情况，如前置胎盘或子宫破裂，剖宫产是最安全的分娩方式。然而，对于大多数低危妊娠，剖宫产似乎会比阴道分娩带来更大的产妇发病率和死亡率风险。 难产仍是初始剖宫产最常见的适应症。为规范第一及第二产程的管理，从而减少不必要的剖宫产，美国妇产科医师协会（ACOG）于 2024 年 1 月发布了《第一及第二产程管理》的实践指南。指南提供了产程的定义，以及在第一和第二产程时对难产处理的建议，旨在优化分娩管理，并协助评估难产剖宫产的指征。同时，该指南得到了美国母胎医学会（SMFM）的支持。  1 产程和产程停滞 传统上，动产被定义为出现导致宫颈扩张和/或消失的规律且痛性的子宫收缩。 第一产程是指从动产到宫颈完全扩张或扩张至 10 cm 之间的时间间隔。第一产程又分为潜伏期和活跃期。 第二产程是指从宫颈扩张到 10 cm 开始直至新生儿娩出。第三产程是新生儿娩出后至胎盘娩出。在不考虑产次的情况下，正常的产程潜伏期因人而异。 建议 1： ACOG 建议将宫颈扩张至 6 cm 视为活跃期的开始（强烈推荐，中等质量证据）。 不应在宫颈扩张至少 6 cm 之前使用活跃期干预和活跃期停滞的标准。 产程延长是指产程比正常情况慢，而产程停滞是指尽管尽了最大努力的尝试催产，但产程仍停滞。产程延长和停滞与不良产妇和新生儿结局的风险增加有关，因此需要认真辨认和积极处理。 需要注意的是，中华医学会围产医学分会《正常分娩指南（2020版）》采纳 2018 WHO 《正常分娩指南（2020版）》的推荐：以宫口扩张到 5 cm 作为进入活跃期的标志。 建议 2： ACOG 建议活跃期停滞的定义是：对于宫口扩张至少 6 cm 并伴有胎膜破裂的患者，尽管有 4 h 的充足宫缩或有 6 h 的使用缩宫素的不充足宫缩，但宫颈扩张无进展（有条件的推荐，低质量证据）。 建议 3： ACOG 建议将第二产程延长定义为初产妇超过 3 h，经产妇超过 2 h。 应该采用个体化的方法来诊断第二产程停滞；当第二产程的时间超过这些参数时，建议综合有关进展、可能影响阴道分娩可能性的临床因素、讨论现有干预措施的风险和益处以及患者个人偏好的信息（强烈推荐，高质量证据）。 建议 4： 如果尽管有足够的宫缩、产力和时间，但是没有胎儿旋转或下降，可以更早的确定第二产程停滞（良好实践点）。 建议 5： ACOG 建议可以在任何产程时提供椎管内麻醉来缓解疼痛（强烈推荐，中等质量证据）。 一项系统综述表明，无论是椎管内麻醉的类型（硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）还是麻醉的时机都不会影响剖宫产的风险。 2 第一产程难产的处理 已有很多研究探讨了在第一产程时处理异常产程的各种策略。鉴于产程延长的已知风险，积极的分娩处理优于期待处理。这些策略可以在对已知风险进行讨论后，根据患者的偏好等进行个性化选择。 建议 6： ACOG 建议对接受催产或引产的患者进行人工破膜，以缩短产程（强烈推荐，高质量证据）。 多项研究探讨了破膜在自然分娩和引产中的应用，没有一项随机对照试验表明破膜会增加脐带脱垂的风险。多项研究表明，早期破膜的孕妇分娩间隔时间更短。有高质量的证据推荐将早期破膜作为产程的辅助手段，以减少分娩时间，而不增加剖宫产率或其他产妇或新生儿并发症。 建议 7： ACOG 建议低剂量或高剂量缩宫素方案均可作为积极处理产程以减少手术分娩的合理方法（强烈推荐，高质量证据）。 当第一产程延长或停滞时，通常推荐使用缩宫素。与延迟给予缩宫素相比，早期给予缩宫素与分娩持续时间更短相关，且不影响整体剖宫产率。但需要进一步的研究来确定产程活跃期后停止缩宫素是否会降低剖宫产率。 目前的研究表明，在不同的缩宫素剂量方案中，产妇或新生儿的结局没有显著差异。因此，低剂量或高剂量缩宫素方案均是积极处理产程以减少手术分娩的合理方法。需要注意的是，缩宫素的最大剂量尚未确定。  多种非药物支持性护理措施被认为有可能在难产时促进分娩进程，如持续的情感支持、花生球、水化作用、会阴按摩、水浸、针灸、走动和体位等。但由于在干预的类型和时机方面存在相当大的异质性，使得难以对它们进行系统的研究和给予推荐。 建议 8 ACOG 建议在活跃期延长或宫缩不能通过外部准确监测的胎膜破裂患者中使用宫内压力导管，以确定宫缩是否充分（强烈推荐，低质量证据）。 破膜后，当有产程延长或不能充分监测宫缩时，经常使用宫内压力导管。虽然没有足够数据来指导在难产的情况下使用宫内压力导管，但当不能从外部监测宫缩频率或强度时，宫内压力导管可能是有用的，以允许使用缩宫素催产。 3 第二产程难产的处理 建议 9： ACOG 建议在宫口开全后开始用力（强烈推荐，高质量证据）。 研究数据支持一旦达到宫口全开后就开始用力，以避免第二产程延长以及延迟用力带来的不良后果。尽管未在经产妇或未行麻醉的患者中研究延迟用力的影响，但应在这些患者中避免使用。 与枕前位相比，其他胎位会增加阴道分娩和剖宫产的风险。手法旋转胎位已被认为是治疗第二产程难产的一种方法，但在第二产程中进行手法旋转的时机一直存在争议。 在第二产程中将枕后位或枕横位手动旋转至枕前位可能与剖宫产率和手术阴道分娩率以及相关发病率的降低有关，没有证据表明增加了产妇或新生儿的风险。 4 产程停滞的处理 建议 10 ACOG 建议对活跃期停滞的患者进行剖宫产（强烈推荐，低质量证据）。 活跃期停滞： 活跃期停滞是初次剖宫产最常见的指征。在没有其他产妇或胎儿分娩指征的情况下，一旦诊断出活跃期延长，在结合患者的偏好和价值观的同时，应就可用的干预措施和潜在结果进行咨询，从而为继续试产与进行剖宫产的决策提供信息。但一旦诊断出活跃期停滞，就需进行剖宫产。 第二产程停滞： 第二产程停滞时应采用手术阴道产或剖宫产。提供手术阴道产的决定应由临床医生做出，需考虑到临床医生的培训和技能、医院环境、可用资源、患者偏好以及孕妇是否适合手术阴道产。 与剖宫产率的上升相比，当前手术阴道产率（负压或产钳）在过去 15 年中显著下降。然而，比较手术阴道产和非计划剖宫产的结果显示，手术阴道产成功后，产妇发病率降低，而严重的新生儿发病率（如脑出血或死亡）无差异。 实际上，在尝试过阴道手术产的患者中，不到 3% 的患者会转为剖宫产。在第二产程时由训练有素的有经验医生进行手术阴道分娩是一种可接受的替代剖宫产的安全方法。 剖宫产也是第二产程停滞的处理方法。但与第一产程剖宫产相比，第二产程剖宫产与产妇发病率增加相关。 总之，由具有适当技能的临床医生对经适当选择的患者进行手术阴道产和剖宫产都是第二产程停滞的循证治疗方法。 作者：欧阳振波 |
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