膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)发展到晚期通常需要手术进行干预。经典的KOA手术治疗有两种思路。一种思路是将损毁的膝关节用人工关节置换掉,按照统一的理想中膝关节的标准(力线中立,软组织平衡),对患者的膝关节进行重建,这是全膝置换(total knee arthroplasty,TKA)的思路。另有一种思路是,如果膝关节只有少部分损伤或磨损了,只要可以修整或修补,则尽可能地保留原生关节。比如可以通过关节外截骨矫形,去除膝关节内的局部压力过载,阻止KOA进一步进展;或者通过单髁置换,修补磨损部位。与TKA重建一个统一化的新关节的理念不同,保膝技术的原则是尽量维护原生关节固有特性,包括软组织状态和骨性解剖结构的个体差异性,尽可能做到修旧如旧。所以保膝和换膝在手术原则上有很大的不同。本文就保膝手术治疗方式的目前的现状、新进展及未来趋势的展望做一个总结。 1 KOA患者需求与治疗现状之间的差距 2 标准化保膝技术的出现和发展 3 中国的保膝发展和阶梯化治疗的提出 中国开展保膝截骨手术业已有40年的历史。部分医院取得了非常好的临床疗效,而且把保膝作为一个传统保留下来[12]。2009年,Tomofix内固定系统辅助HTO治疗KOA的标准化技术,被引入中国。而后,牛津单髁置换的Microplasty工具系统也开始应用于中国临床,经过一段时间对标准化技术的应用吸收和临床积累,保膝截骨规范化培训得以开展。此后,全部由中国医生作为讲师的牛津单髁(新工具)规范化培训也顺利开班。同年,全国保膝系列教育活动——“保膝中国行”正式启动,中国保膝事业的发展从此翻开了新篇章。 保膝教育目前有截骨和单髁两套规范化课程。其中截骨课程是以膝关节生物力学作为理论基础,研究如何通过下肢力线的调整,使膝关节内的不均匀受力重新分配,从而达到阻止KOA进一步发展的效果[13]。因而截骨术理论上是一种KOA的对因治疗,适合于年轻活跃、修复能力强的患者。单髁课程主要是以KOA的病生理学为基础,研究KOA软骨磨损的发生发展方式,并证实KOA在很长的发展阶段内,韧带是完好的,软骨磨损是局限的[14],可以通过局部修补进行治疗。因而单髁置换是KOA发展到晚期的一种对果治疗,更适合于老龄化的关节。两类课程内容相辅相成,为保膝的发展提供了坚实的理论基础,同时也是目前系统的讲解膝关节生物力学和KOA病生理学的理论课程,更加完善了中国关节外科的教育体系。 在保膝理论和实践的基础上,中国的保膝工作者总结了KOA在不同阶段的生物力学和病生理学特点,结合中国患者在劳动和生活中的不同需求,实施个性化的对症、对因(截骨)和对果(单髁)治疗,尽量满足患者保留原生膝关节,保留膝关节运动功能的愿望。当KOA确实发展到终末期时再做TKA。因而将这种渐进式的治疗方案,称之为KOA的阶梯化治疗。 保膝治疗改变了大多数关节外科只做TKA的现状,以更精准、更微创的阶梯化治疗方案,替代了以往TKA一刀切的做法。自2022年以后,为了满足广大KOA患者的需求,促进保膝事业的发展,全国很多医院纷纷开设了保膝门诊、保膝病房、保膝专科和保膝中心,专注于保膝技术的临床应用,学术研究和教育推广。保膝作为一个拥有完善的理论体系和独立的临床技术的学科,从此有了更广阔的发展舞台。 在此基础上,国家骨科医学中心保膝联盟也应运而生。全国各地在保膝领域最有影响力的近30家医院组成了保膝联盟的一级联盟医院,在各自地区发挥模范带头作用。联盟医院成为各地的保膝临床示范中心,贯彻KOA的阶梯化治疗方案,共同搭建起多中心研究和数据采集的分享平台,为制定有中国特色的阶梯化治疗的临床指南作出贡献。另外,保膝联盟医院还成为区域的保膝教育基地,实现保膝教育的规范化,常态化和深入化。 4 保膝的国际形势和发展方向 欧洲是现代保膝截骨技术和单髁技术的发源地,有悠久的保膝传统,丰富的临床经验和完备的医工结合的工业体系。以德国P. Lobenhoffer教授为首的(association for the study of internal fixation,AO)保膝专家团队,英国D. Murry和C. Dodd为首的牛津团队,为中国保膝标准化技术的推广和规范化教育体系的建立,做出了突出的贡献。 而包括中日韩在内的东亚地区,也是保膝发展的热点地区。日韩与中国同属于东亚文化圈,对保护关节健康有相似的理念。另外与西方人不同的是,东亚患者有民族独特的生活习惯:如中国蹲、日本跪等。通常在TKA术后,大多数患者很难完成这些对膝关节屈曲活动要求比较高的动作。所以,保膝手术相较于TKA在东亚地区更受欢迎。日本是世界上开展保膝截骨最早的国家之一,在世界保膝发展史上涌现了许多做出过突出贡献的保膝大家。而韩国近年来保膝治疗发展迅猛,特别是在推出TKA医保审查制度(即65岁以下患者要做TKA,必须提前申报,审查是否确实符合适应证)后,韩国的保膝手术量迅速上升。随之而来,韩国也成为近年来发表保膝论文数量最多的国家[15]。 我国近年来保膝手术量也增长迅速,涌现出一批保膝年手术量过千的医院,总量也接近了先进国家的水平。但在平均每万人保膝手术拥有量上以及基础研究和临床技术普及上,与先进国家和地区相比还有不小的差距。 目前中国的保膝科研工作有两个主要的发展方向:分别是数字化骨科技术和再生医学技术在保膝当中的应用。尽管保膝手术技术已经初步实现了标准化,但由于保膝手术因人而异的特点,对于初学者而言依然存在着较长的学习曲线。例如,在保膝截骨术中,将下肢力线调控到目标位置是手术的核心目的,但每个人调整的角度有所不同,如何能够做到力线的精准调控,避免矫正不足或过度矫正,对于初学者仍然是个难题。尽管有术前设计和术中透视等方法作为辅助,但实际准确率并不高[16]。 在单髁置换术中,术者应当在完全尊重自然软组织张力的前提下,依据患者的骨性解剖结构,个性化的放置假体位置或稍作调整,从而最大程度恢复患者的膝关节运动学,并避免假体边缘负重。但是,即使对于有经验的医生,由于切口小,显露有限,也仅能凭借经验作出判断,有管中窥豹之嫌,所以术后结果与理想结果之间往往存在着一定程度的偏差。 中国的数字化骨科技术正处于一个快速发展期,包括3D打印截骨导板,机器人辅助手术,和人工智能术前设计等,都已经开始应用于临床并逐步获得推广。数字化骨科技术可以通过对三维影像进行分析,让医生在术前更全面地了解患者的整体力线和局部解剖特征,再通过专业软件确定最佳的术前设计方案。在术中通过3D打印导板或机械臂的引导,实现精准操作,提高力线调整或假体放置的准确性,并在术后将手术结果与术前设计进行分析比对,为后续技术的提高积累数据。 事实上,中国幅员辽阔,患者需求巨大,保膝教育很难在短期内实现广泛覆盖。即使对于参加过规范化培训的医生,想通过一两天的课程就掌握一门手术新技术也是不现实的。而骨科数字化技术,可以明确地使保膝手术更精准、更安全,缩短医生的学习曲线,提高手术优良结果的稳定性[17]。随着中国保膝市场的不断扩大和技术力量的持续投入,相信在不久的将来,数字化骨科技术将在保膝领域扮演至关重要的角色。 再生医学有三个重点研究方向:干细胞、生物支架和生长因子[18]。虽然干细胞疗法在KOA动物模型中取得了一些成果,但目前在治疗人类KOA的临床实验中,缺乏高等级的临床证据支持[19]。同时,干细胞培养的技术瓶颈,高昂的治疗费用以及干细胞应用的长期安全性,都是限制干细胞技术发展的因素。 在生物支架方面,胶原蛋白支架的研究和生产取得了突破。第一款胶原蛋白支架已获得了国内首张再生医学许可证,并已经开始应用于临床。这是再生医学发展的一个重要突破。 在生长因子方面,富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)关节内注射治疗KOA已经被广泛采用。PRP内的生长因子对于缓解KOA症状,消除炎症反应,推迟TKA的发生有明显的作用[20]。但由于血小板中生长因子的浓度不稳定,PRP可以促进软骨再生的作用尚未被证实。相较于复杂成分的PRP,单纯的成纤维细胞生长因子17和18,已被动物实验证实有显著的促进软骨再生的效果[21],这一成果将在不久后进入临床试验阶段。通过保膝截骨治疗,产生对软骨再生友好的关节内环境,再加之再生医学技术的应用,软骨再生这一理想,将有可能在不久的将来成为现实。 参考文献 [2] Jones LD,Bottomley N,Harris K,et al. 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