糖尿病足诊疗方案大起底，将一切收入囊中！

*仅供医学专业人士阅读参考

可从这些角度出手，让糖尿病足诊疗不再是难题，为糖尿病足患者带来福音。

 

糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，对我国住院病人进行慢性创面情况调查显示糖尿病足患者占慢性皮肤溃疡发生的33.6％，位居慢性难愈性溃疡首位。糖尿病足的发生不仅导致患者疼痛、活动受限及生活质量下降，同时极大地增加了患者的截肢率，给患者、家庭及社会带来沉重负担。基于此，“医学界”特别邀请重庆医科大学附属第二医院李生兵教授针对糖尿病足防治为广大医务人员进行分享。

医学界：“糖尿病足”的概念于1956年最先提出，世界卫生组织（WHO）定义为发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。能否请您为我们分享下，糖尿病足目前的流行病学形势以及社会负担？

李生兵教授：

说起糖尿病足，首先要谈一下糖尿病，两者流行病学密切相关。在糖尿病患病率日益攀升的背景基础之上，相关糖尿病慢性并发症，包括眼睛、肾脏、神经、血管以及糖尿病足也在不断攀升。糖尿病足是糖尿病严重和治疗费用高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。

国际糖尿病联盟指出，糖尿病足和下肢并发症影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4 000万至6 000万人，其中，约15%的糖尿病患者为糖尿病足高危人群，5%正在经历着糖尿病足的痛苦^[1]。国外学者估计50%~70%的下肢截肢与糖尿病有关，全球每30秒就有一个糖尿病患者遭受截肢。糖尿病足在许多国家已是截肢的首位原因^[2]。

足溃疡是最为常见的糖尿病足的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡患者生存率很低，3年以内的累积死亡率高28%，此外，新调查发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发足溃疡的发生率为8.1%，治愈后的糖尿病足溃疡患者1年内新发足溃疡的发生率为31.6%^[3]。

糖尿病足也可以说是除了糖尿病患者心、肾、中枢重要脏器功能异常的另一个导致患者生活质量、生命受到威胁的重要原因。

医学界：糖尿病足病一旦诊断，临床上应该进行分级评估，正确的分级有助于选择合适的治疗方法和判断糖尿病足的预后。您在临床上都是如何对糖尿病足患者进行分级的呢？

李生兵教授：

目前临床上广为接受的分级方法主要是Wagner分级和Texas分级。Wagner（表1）分级方法是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法，但此分级具有一定的局限性，该分级体现较多的是溃疡的深度和累积的范围，也就是广度，对于糖尿病足是否有淤血，是否有神经病变，包括感染的严重程度并没有很好的囊括。

Texas（表2）分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。

此外，还有国际糖尿病足工作组提出的PEDIS分类^[4]（表3）。该分类方式的优势为，包括我们前面提及的内容、患者近期痛、小腿小溃疡，以及对组织的影响均进行了比较细致的分类。

今年糖尿病足国际指南、国际糖尿病组工作组指南提出了新的分级方法，该分级将创面大学以及创面具体情况进行了分析，可以关注到更为具体且细节的问题，对前面的几种方法进行优化和补充。其中，s糖尿病足发病部位，i缺血程度，n神经病变，b细菌感染，a创面的溃疡面积，d溃疡深度，每一个字母所代表的类别评分有0-1分，根据累积分数对预后进行预测。

医学界：正如您上面所说，我国目前糖尿病人数庞大，糖尿病足高危或确诊人数以百万计。基于此，想请教您，临床上糖尿病足的诊疗思路是什么样的？该如何管理糖尿病足患者？

李生兵教授：

对于糖尿病足管理，我国急需从大层面建立分级诊疗系统，进行糖尿病足纵向、横向大管理。对于患有足溃疡的患者，大多数情况下我们的诊疗思路围绕两个中心，首先是以患者为中心，其次是以创面为中心，将整体和局部联系起来。

从总体角度来看，医生需要收集一些诊断资料和信息用于评估。如全身情况，如代谢、营养、并发症、其他组织器官；局部情况：足病分类分期、足病发病三大因素即血管、感染、足部压力。

对于病情分类也尤为重要，因为糖尿病足的诊治离不开多学科诊疗团队，根据常规分类方法进行分类，必须截肢的转诊给骨科处理；难以保肢的需要多学科会诊，按照足溃疡的性质和严重程度及有无感染，确定患者的入住科室和治疗方案。可能保肢和可以保肢的，积极协调，按照病情轻重缓急，多学科合作，还要积极与患者及其家属沟通，取得理解和配合，并尊重其意见。

对于基本处理而言，其中包括内科治疗以及外科制剂：

内科治疗：

1）加强护理：足溃疡对侧肢体应该被加以保护；卧床期间，注意足跟和外踝的保护。

2）维持代谢和内环境稳定：积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。建议血糖控制目标值设定为餐前血糖<7.8 mmol/L、随机血糖<10.0 mmol/L。需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽，但要避免低血糖发生。合并感染的糖尿病足患者，其血糖可能存在异常升高，这与创面本身感染存在密切关联，可以说，局部感染/应激的存在是血糖升高的重要原因，想要血糖达标，局部创伤要处理好。

3）降低心血管疾病风险：停止吸烟。积极干预相关危险因素，包括血压、血脂、抗凝、抗血小板。

4）抗生素使用：抗生素方案（包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程）需要个体化考虑。

5）糖尿病周围神经病变（DPN）治疗：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。

外科治疗

1）下肢缺血处理：评估缺血程度，当患者趾压力<30 mmHg或经皮氧分压<25 mmHg且足溃疡经4~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。

2）局部创面处理：如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。根据不同的类型进行个体化处理。

3）截肢术：是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。

减轻压力和溃疡保护

1）不可拆卸式全接触石膏（TCC）是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。

防治溃疡复发也是我们在糖尿病足全程管理当中需要做的非常重要的环节，识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者进行教育，如应该下午买鞋，泡脚的温度、时间、水；日常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变。如果做好溃疡防复发的措施，也能大大降低溃疡复发率。

医学界：在糖尿病足的管理过程中，用药治疗是其中重要的一环。请您结合临床经验和我们分享下，如何为糖尿病足患者制定合理用药策略？

李生兵教授：

对于糖尿病足来讲，这是需要多学科协作的疾病，其诊疗处理是多方面的，药物治疗是非常重要的一个环节，对于药物治疗本身而言，其实有多个方面。

降糖药物方案选择：

• 足溃疡合并急性感染或急性缺血的糖尿病足活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短（速）效胰岛素。

• 重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。

• 对于口服降糖药而言，相关的基础和临床研究显示，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）这两大类药物具有创面获益。

• 值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎。

抗生素方案选择：

• 在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优，目前尚不清楚。

• 抗生素选择本身是非常复杂的问题。我们要根据患者的入院前资料，以及入院后的评估经验性选择抗生素；选择以后根据治疗效果、规范培养和药品检查结果进行抗生素的调整。

大血管危险因素治疗方案选择：

• 个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片。

• 合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。

• 合并高尿酸血症患者，根据24 h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物，如别嘌醇或非布司他。

• 合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物。

周围神经病变治疗方案的选择：

• 针对神经病变病理生理学改变的药物有：α硫辛酸是、依帕司他片、乙酰左卡尼汀（ALC）。

• 针对微循环病变的药物有：前列腺素E1、胰激肽原酶可。

• 针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钴胺）和神经生长因子。

• 中医中药治疗周围神经病变值得期待。

治疗方案需要根据患者本身病情以及常见的相关合并症、并发症进行制定。在这个过程中，我们要充分考虑药物的两面性，权衡、兼顾药物的疗效和安全。若患者本身合并肝功能不全/肾功能不全，可能会对药代动力学产生影响，导致平时使用的药物，在单独个体中存在特殊情况。

专家简介

李生兵  副教授

重庆医科大学附属第二医院 

• 医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师 

• 重庆医科大学附属第二医院 内分泌代谢科 副主任

• 重庆市医学会糖尿病学分会 委员兼秘书

• 重庆市医学会糖尿病学分会 糖尿病足病学组 副组长

• 中国中西医结合学会内分泌专委会 糖尿病足专家委员会 委员

• 中国医药教育协会创面修复学专业委员会 委员

• 四川省干细胞技术与细胞治疗协会 干细胞与创面修复分会名誉委员

• 重庆市医院协会内分泌管理专业委员会  副主任委员

• 重庆市医药生物技术学会 肿瘤内分泌专业委员会 委员

• 中华医学会糖尿病学分会  糖尿病神经并发症学组委员

• 中华医学会糖尿病学分会  基础研究与转化医学学组委员

• 中国医师协会高血压专业委会 代谢学组委员

• 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会 青年委员会委员

• 主持/参与国家级和省部级研项目多项，发表研究论文20余篇

参考文献

[1].中华内分泌代谢杂志.2023;39(2):93-102.
[2].中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409
[3].Geiss LS, Li Y, Hora I, Albright A, Rolka D, Gregg EW. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):50-54.
[4].Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA; IWGDF Editorial Board. Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e32666.

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