脑干的安全切入区

脑干安全切入区总览

脑干安全切入区前外侧观(a)与后面观(b)：AMZ 中脑前区域，STZ 三叉神经上区，PTZ 三叉神经周围区，LPZ 脑桥侧区，OZ 橄榄区，ALS 前外侧区，SCZ 上丘区，LMS 中脑外侧沟，ICR 丘间区，IBTZ 下臂三角区，ICZ 下丘区，PSC 旁正中面丘上，MS 四脑室正中沟，SFT 上三角凹，PIC 旁正中面丘下，LMZ 延髓外侧区，PIS 后中间沟，PMS 后正中沟，PLS 后外侧沟。

中脑安全切入区

中脑大脑脚水平横切面：AMZ 中脑前区域，IPZ 脚间窝区域，LMS 中脑外侧沟，ICR 丘间区，CST 皮质脊髓束。

中脑前面观AMZ，皮质脊髓束在大脑脚中部五分之三区域。

四叠体后外侧观：IBTZ 下臂三角区，LMS 中脑外侧沟。

AMZ与IPZ可经眶颧入路或经睫眶上入路显露

AMZ上界为PCA，下界为SCA，内界为动眼神经，外界为大脑脚中部五分之三的皮质脊髓束。IPZ上界为乳头体下方，下界为基底动脉尖，侧界为脑干穿支。

右侧眶颧入路

LMZ可经颞下入路或极外侧幕下小脑上入路显露

1. 颞下入路需牵拉颞叶暴露脑干侧方，并有可能损伤Labbé静脉。

2. 幕下小脑上入路经桥脑外侧沟是处理中脑外侧/背外侧病变的首选方法，对神经血管结构、纤维束和神经核的损伤风险小。

颞下入路：a图示在耳屏前面做直切口，在颧骨弓的根部钻一孔。b图显示硬膜切开至中颅窝底。c图显示在颞叶与小脑幕之间进行分离至幕缘。d图显示颞下入路提供从前切迹至外侧切迹的视野。

e图示颞下入路可显露AMZ，垂直操作有损伤动眼神经的风险。f图显示切开小脑幕增加桥脑中脑交界处与桥脑外上方的暴露，可观察到滑车神经及SCA。g图显示传统颞下入路、小脑幕切除、岩前切除暴露的范围。

b图显示极外侧幕下小脑上入路侧卧体位，耳后切口向头侧延伸可暴露横窦，轻微牵拉可增加小脑中脑裂的暴露。c图显示沿小脑幕面分离组织至幕切迹，小型桥静脉在小脑表面处电凝避免牵拉时撕脱。d图显示该入路显示四叠体的斜视图，IBTZ(虚线)的切入部位。

e图显示极外侧幕下小脑上入路提供直接通往中脑外侧沟的视野，牵拉SCA与滑车神经可暴露LMZ(虚线)。f图显示极外侧幕下小脑上入路显露中脑背外侧，IBTZ(虚线)的部位。

SCZ、ICR、ICZ与ITBZ可后正中幕下小脑上入路显露

a图显示俯卧头屈曲，从枕外隆突至枢椎棘突的直切口，小心暴露窦汇与双侧横窦。b图显示Galen静脉、大脑内静脉和Rosenthal基底静脉占据了小脑幕和小脑蚓前的大部分区域，安全分离并从下方暴露四叠体具有挑战性。

c图显示从下方分离显示松果体。d图显示进一步分离暴露出SCZ、ICR、ICZ与ITBZ。

桥脑安全切入区

a图显示三叉神经上方水平脑桥横切面：Basilar sulcus of pons 桥脑基底沟，Med.long.fascicle 内侧纵束，Mid. cerebell.ped.小脑中脚。

b图显示脑桥背侧4个安全切入区：MS 后正中沟，PSC 旁正中面丘上区域，PIC 旁正中面丘下区域，SFT 上三角凹，Striae medullaris 髓纹。

c图显示脑桥侧面3个安全切入区：STZ 三叉神经上区域，PTZ 三叉神经旁区域，LPZ 经小脑中脚的脑桥外侧区。

STZ、PTZ与LPZ经乙状窦后入路暴露

乙状窦后入路是处理桥脑病变的主要方式：a图显示侧卧位，乳突置于最高点，耳后线性切口位于耳廓后方两指宽处。b图显示星点为Parietomastoid suture 顶乳突缝、Occipitonmastoid suture 枕乳突缝、Lambdoid suture 人字缝的交点，于此处钻孔。c图显示骨瓣范围。d图显示磨除乳突以显示乙状窦的后缘。

乙状窦后入路是处理桥脑病变的主要方式：e、f图显示打开蛛网膜后暴露桥小脑角，仔细分离岩上静脉周围的蛛网膜和岩裂扩大STZ与LPZ的视野。g图显示乙状窦后入路暴露的总面积(阴影区域)，取决于骨瓣开口的垂直距离。

左侧小脑中脚海绵状血管瘤：h图显示术前T1轴位像。i图显示小型乙状窦后入路，通过间断轻微牵拉小脑岩面显露桥小脑角，内听上结节较大并阻碍Meckel腔的视野，但不改变LPZ的视野。j图显示广泛打开岩裂可以更好地观察小脑中脚和切入区，且不需牵开器。k图显示小脑中脚病变完整切除且术野洁净。

STZ、PTZ与LPZ经岩骨联合入路暴露

左侧岩骨联合入路提供了显露STZ、PTZ、LPZ更侧方的视角：a图显示乙状窦前迷路后入路暴露Trautmann三角，LSC 侧半规管，SSC 上半规管，PSC 后半规管。b图显示沿乙状窦前缘和岩上窦下缘打开硬脑膜可显露桥小脑角和岩裂。

左侧岩骨联合入路提供了显露STZ、PTZ、LPZ更侧方的视角：c图显示STZ、PTZ和LPZ显露有限。d图显示Kawase入路可提供三叉神经根进入区以及STZ、PTZ前外侧视野。

MS、PSC、SFT与PIC经膜帆入路暴露

膜帆入路进入第四脑室：a图显示枕下正中开颅联合C1后弓切除。b图显示轻度外侧牵拉小脑扁桃体，暴露下髓帆与脉络丛组织。c图显示不切开小脑蚓部可以广泛暴露从大脑导水管至闩部的菱形窝。

膜帆入路进入第四脑室：d图显示膜帆切除后暴露区域(阴影区)，包括MS、PSC、SFT、PIC。

膜帆入路进入第四脑室：e图显示术前MRI显示桥脑背部海绵状血管瘤。f图显示患者置于左侧卧位。

膜帆入路进入第四脑室：g、h图显示枕下正中开颅术。i图显示Y形剪开硬脑膜并向颅侧牵拉固定，打开枕大池。j图显示切开脉络膜与下髓帆暴露菱形窝。

膜帆入路进入第四脑室：k图显示第四脑室底部部分海绵状血管瘤。

膜帆入路进入第四脑室：l图显示病灶切除后组织结构。m图显示术后轴位T1像提示病灶完全切除。

延髓安全切入区

延髓横切面显示安全切入区：OZ 橄榄区(黑色虚线)，LMZ 延髓外侧区，ALS 前外侧沟。

延髓前外侧观：舌下神经根下方OZ(虚线)与ALS的切入部位。

脑干背侧观：PMS与LMZ的切入部位，Frenulum veli 上髓帆小带。

OZ、ALS、LMZ与PMZ经远外侧入路暴露

远外侧入路：d图显示远外侧入路暴露包含椎动脉与静脉丛的枕下三角，枕下三角由上、下斜肌和头后大直肌构成；Rectus cap. post. major m. 头后大直肌，Sup. oblique m. 上斜肌，Inf. oblique m. 下斜肌。e图显示暴露寰椎后弓和侧块，侧块容纳椎动脉的V2和V3段。f图显示枕下开颅并进行寰椎后弓切除。

远外侧入路：g图显示磨除部分枕髁便可对椎动脉进行移动，根据不同病变决定枕下骨瓣范围及寰椎后弓、侧突磨除范围。h图显示暴露小脑延髓裂及其主要神经血管结构，ALS也可以看到。

远外侧入路：i图显示此入路脑干前外侧的理论暴露范围(阴影区)。j图显示此入路脑干背外侧的理论暴露范围(阴影区)，可显示LMZ、PIS 后中间沟。