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华医世界  图*北京中医药大学 陈明教授 直播授课 在本次直播课程中，陈明教授深刻揭示了中医治疗的核心原则，并深入探讨了如何将古代经方智慧应用于现代医疗实践。 通过对脏腑方证案例的详细解读，陈教授生动展示了“随其所得”治疗原则的实际操作。 本文节选自华医世界私塾班·新年公益直播课“万人学中医”第八场课程---陈明教授《随其所得调脏腑》。 随其所得调脏腑 出处 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》： “夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。” “随其所得”：实证治疗的总原则 当人体脏腑组织受到邪气侵扰，如何攻邪？ 陈明教授认为：中医治疗疾病要有章法。治疗应“随其所得”。应当为邪气提供一个合适的“出口”，而不是盲目对抗。 以猪苓汤为例，治疗口渴（水与热结集），仅生津止渴并不能解决根本问题。通过利水清热才能够从根本上解决口渴。 从这一点出发，陈明教授强调，“随其所得”即为根据脏腑的特点来驱邪。驱除邪气的同时，顺应脏腑的生理特性，既能驱邪又能避免脏腑遭受损伤。 《伤寒论》猪苓汤证 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）（《金匮》同论） 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319） 猪苓汤方 猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。 猪苓汤证的典型表现为：口渴与小便不利。 陈明教授指出，这种症状由体内水热互结和膀胱气化不畅所引起，进而导致津液不能布散于口，从而产生口渴感。 正确的做法应是调整水热互结的状态，排除体内多余的水分，同时顺应膀胱气化则出的特点。 这样的治疗策略既符合病证特点，又能够从根本上解决问题。 给邪气找出路——因势利导法则 《素问·阴阳应象大论》 其高者，因而越之； 其下者，引而竭之； 中满者，泻之于内。 其有形者，渍形以为汗； 其在皮者，汗而发之。 因势利导——顺应自然  1、顺脏腑--肺邪宜于外散 陈明教授通过具体的脏腑方证案例，阐释了如何巧妙运用“随其所得”的治疗原则。 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162） 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两（去节）、杏仁五十个（去皮尖）、甘草二两（炙）、石膏半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 麻黄杏仁甘草石膏汤方是治疗肺热的方剂。 陈明教授指导我们如何辨别出汗是营卫不和还是内热所致，并特别强调要注意麻黄和石膏的比例关系，石膏、麻黄比例：2:1。 病机：邪热壅肺。 病症：主症：咳喘，痰黄，汗出，身热。 伴症：口渴，心烦，或微恶寒，舌红苔黄或黄白相兼。 治法：清热宣肺平喘。 方药：麻杏甘石汤 麻黄——宣肺平喘，散肺中之邪气，宣肺中之气机 石膏——清透肺热，监麻黄之温燥，助麻黄之辛散 杏仁——助麻黄宣肺平喘 甘草——防麻黄发散太过 随其所得——肺热不忌用麻黄 肺热咳喘，麻杏甘石汤确为首选之方。需要注意的是：方中麻黄为去肺中邪气之要药，不可因肺热而减去，否则其止咳平喘之力就会大打折扣。 清肺热佳配：麻黄 + 石膏 适应症 肺热咳喘，多见于小儿肺炎、老人肺部感染等呼吸系统疾病。常由外感引起，麻杏甘石汤乃为首选方剂。 痰多者，可合千金苇茎汤。 经方验方推荐 肺热咳喘（肺炎） 肺热咳喘特征：咳嗽气喘，痰黄而稠，伴咽喉疼痛，身热，汗出，心烦，失眠，尿黄，舌红苔黄，脉数等，多见于小儿肺炎，老人慢阻肺等疾病中。 用麻杏甘石汤加味： 生麻黄6-9g，生石膏30g，杏仁10g，炙甘草3g，芦根15g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，桃仁9g，炙桑白皮15g，炙枇杷叶10g。 陈明教授提醒：一定要仔细辨证，“肺热证”即用。 麻黄杏仁甘草石膏汤的其它应用 ·慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等，属于肺热者； ·各种皮炎、皮癣、皮疹、痤疮等皮肤病，属于肺热者。或头皮屑多、头皮经常发痒，本方效佳。 ·因肺热而小便不利，或遗尿、漏尿； ·因肺热之腹泻，亦可用本方。 运用举例（提壶揭盖） 尿失禁案 李某某，女，64岁，北京人。 2016年1月14日初诊：患尿失禁10余年，日夜数十次小便，自云：裤裆内没有干过，经常漏尿。 问及其他，别无不适。遍服补肾固涩、健脾化湿、清利湿热、活血化瘀、温化痰浊之品，不建寸功，舌苔黄腻，脉弦细。 试以开宣肺气，提壶揭盖之法治之。 鉴于其热象明显，主以麻杏甘石汤加味：生麻黄9g，杏仁10g，生石膏30g，炙甘草3g，滑石30g，茯苓30g，猪苓10g，绵萆薢15g，乌药10g，桑螵蛸15g，炒杜仲15g。7剂，水煎服。 2016年1月21日二诊：服上方一周，尿失禁得到明显改善，表现为次数减少，尿量增加，日夜小便次数骤减为6-8次，已基本正常。 上方加小茴香10克，续服7剂巩固。 后病人未再复诊。（陈明临证医案选录） 本方为麻杏甘石汤合猪苓汤加减，亦为“开鬼门，洁净府”并行，广泛用于前列腺炎、慢性泌尿感染、无菌性尿道炎等小便不利而有内热表现者。 2、顺脏性--脾气宜于升提 脾最大的功能特点就是“升”。 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱。” 脾功能标志：脾主升清、脾以升为健。 一是指脾气的运动特点是以上升为主； 二是说脾能将水谷精微等营养物质上输到心、肺、头目，然后通过心肺的作用化生气血，以营养全身； 三是说脾有保持内脏不致下垂的定力。 在治疗脾部邪气时，迅速且有效的方法是利用脾的“升”作用特性。 陈明教授详细阐述了脾热的成因，并以口腔溃疡的治疗为例，指出不能一味使用寒凉药物，而应“升脾再散热”。 例如：泻黄散——寓清于升除脾火 组成：藿香叶七钱、山栀仁一钱、石膏五钱、甘草三两、防风四两，去芦，切，焙 用法：上药锉，用蜜酒微炒香，为细末，每服一至二钱，水一盏，煎至五分，温服清汁无时。 功用：泻脾胃伏火 主治：脾胃伏火。口疮口臭，口燥唇干，烦渴易饥，小儿弄舌。 特点：清热药六钱，升补药七两七钱。1:13 清热药：栀子、石膏 升补药（升散解表）：藿香叶、防风、甘草。 陈明教授提醒一定要注意药物的配伍。清热药和升补药的比例为1:13。 火伏于脾，易发口疮诸疾。然脾中伏火，清泄无益，因脾气主升，喜热恶凉。苦寒清泄，不唯热不去，且徒增腹泻纳呆。 当“随其所得而攻之”，于清热中加升脾之药，寓淸泻于升发之中，瞒天过海，祛除脾热。 经方验方推荐 脾热口疮（慢性反复发作性口腔溃疡） 慢性口疮，反复发作不愈，或生于口腔两侧，或生于舌尖、舌边，或生于唇内。伴口臭，口干，烦渴，大便不调，舌红苔黄等。 藿香10g，炒栀子10-15g，生石膏15~30g，防风15~30g，生炙甘草各10~15g，连翘10~15g，党参10~15g，升麻6~10g。 3、顺脏性--肾宜藏不宜泄 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318） 四逆散方 甘草(炙)、枳实(破，水渍，炙干)、柴胡、芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内湯中，煮取一升半，分温再服。 病机：少阴阳气郁遏不达。 病症：四肢厥逆。 治法：疏肝柔肝，透达郁阳——四逆散。 方药： 柴胡+芍药：辛开、酸收相伍，一出一入，调补疏泄与藏血 柴胡+枳实：升散、沉降相佐，一升一降，斡旋气机于上下 芍药+甘草：酸柔、甘缓相须，一柔一缓，谨防肝气伤心肾 经方验方推荐 治外有手脚冰凉，而内无阳虚之征，甚至经常上火者: 柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草3g，郁金10g，丝瓜络15g，僵蚕9g，全虫3g，细辛3g。 肾阳郁遏不得达于四肢，四肢厥冷，此治非肾阳虚可比，不宜补肾，亦不可泄肾，因“肾主蛰藏”故。借疏肝法达疏通肾阳之目的，既通阳气，又不伤肾。 此法也多用于男科疾病的治疗，如治阳痿也需疏肝。 陈明教授指出，年轻人面临工作过度繁重和压力过大的双重问题。 这些因素往往会导致伤肾和肝郁，在治疗时需加入疏肝类药物。 本次直播课，陈明教授所阐释的治疗原则不仅细腻入微，而且深入透彻，充分展现了中医独有的治疗智慧。 通过他的详细讲解，我们得以深刻领会古代经方的核心精髓。还能将这些知识应用于临床实践，以提升我们的医疗技能。 *注意：文中涉及方药请在专业中医师指导下使用。  华医世界创始人孟海涛先生（右）为陈明教授颁发“全球中医影响力名师”奖 |
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