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经方治病是依据症状反应辨证论治，不是辨病论治。同样，经方治疗皮肤性疾病，亦主要是依据症状反应，先辨六经，继辨方证，做到方证对应而治愈皮肤性疾病。  胡希恕先生提出：“六经来自八纲”，病位不外表、里、半表半里，病性不外阴、阳、寒、热、虚、实，其中寒、热、虚、实从属于阴阳，无论表、里、半表半里，均有阴阳两类证，故三个病位、两种病性合而为六经。病位不是指病变所在的部位，而是指病邪所反应的部位，亦即病邪相争之部位。湿疹虽然病灶在皮肤之表，但其病邪相争可在表、里、亦或半表半里，病性阴阳均可，故病位可在六经之中任一经或几经。 一、桂枝麻黄各半汤 【组成】桂枝(去皮)1两16铢、芍药1两、生姜(切)1两、甘草(炙)1两、麻黄(去节)1两、大枣(擘)4枚、杏仁(汤浸去皮尖及两仁者)24枚。 【用法】上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合，本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。 【方解】此方为桂枝汤、麻黄汤各三分之一相合而成，故治二方的合并症而病情较轻者。 【原文】《伤寒论》第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 解读：如疟状，是说像似疟疾定时发寒热的形状。清便欲自可，即大便通调如常。本条可分三段解释：太阳病已经八九日，其人不呕，病还未传少阳；清便欲自可，则亦未传阳明。只是如疟症状，一日二三次发寒热，而且热多寒少，外邪已有欲罢之象。脉微缓更为邪衰正复之候，故肯定此为欲愈也。 太阳病八九日，虽不见少阳和阳明证，但脉微无热而恶寒者，此表里俱虚，已陷于阴证，应依据治阴证的方法随证救之，不可更发汗、更下、更吐也。 再就上之如疟状的欲愈证来分析，假如其面反有热色者，这是郁热在表不能自解的证候，其人身痒，即是得不到小汗出的确证，宜与桂枝麻黄各半汤，使小汗出即治。 按：恶寒，为太阳病的重要特征，邪之轻重，往往要看寒热或多或少，尤其脉微缓，为邪衰正复的反应。热多寒少见此脉，大都为病衰欲愈之兆。时发热汗出者，为桂枝汤证，今虽时发热而不得小汗出，又有麻黄汤证，因此用桂枝麻黄各半汤治之。本方证当属太阳病证。辨证要点：桂枝汤、麻黄汤两方的合并证而病情较轻者。本方证常见于感冒、发热病后期、慢性病复感外邪时。 【方证辨证要点】 ❶本方证属太阳病证。 ❷此方为治“以其不得小汗出，身必痒”之太阳病，取麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表虚有汗，二方合用，又小制其剂，则既能发小汗以祛邪，又无过汗伤正的弊端。 ❸辨证当着眼于邪气不甚，有欲出外解之机，见面有热色、身痒等症。 【皮肤病辨治心法】 ❶因条文“身必痒”之启示，本方常用于过敏性皮肤病之急性发作时，如急性荨麻疹、湿疹等瘙痒剧烈者。辨证要点：症见发热或不发热、无汗或微有汗、脉浮等，然必具备恶寒或恶风、口中和。“口中和”一症很关键，若“口干”则为阳明见证，不宜使用本方。若用，则须或合用葛根、生石膏等清阳明药，或合用葛根汤、麻杏石甘汤亦可。 依据胡希恕老中医经验，常以荆芥、防风代替麻黄，即桂枝汤加荆、防，治疗发热恶寒、身痒起疹之皮肤病有良效。以笔者临床体会，若荨麻疹发作不甚剧烈，可以荆芥、防风代麻黄；但若皮疹急性发作，风团、瘙痒甚剧者，仍当以原方为佳，或原方再加荆芥、防风、羌活、浮萍等疏表药，其效更佳。 ❷慢性荨麻疹，尤其是青年女性之慢性荨麻疹反复发作时，本方合用当归芍药散机会尤多，宜注意。 ❸慢性湿疹，以本方合用麻杏苡甘汤、麻黄加术汤机会亦多。 【医案实录】 ❶急性荨麻疹，廖某，女性，7岁，2009年8月31日初诊。全身起红色风团、瘙痒，伴发热、腹泻9天。外院住院治疗4天(具体用药不详)，发热、腹泻已愈，仍全身起大片红色风团，此起彼伏，瘙痒难忍。微恶寒，无明显汗出，口中和，舌体偏大，边略红，苔白厚，脉浮略弦。微恶寒、身痒、脉浮，乃太阳表证之桂枝麻黄各半汤方证；舌体胖大，苔白厚，兼夹水湿。故处方桂枝麻黄各半汤加味： 麻黄6g、桂枝7g、杏仁6g、白芍7g、大枣20g、生姜6g、炙甘草3g、荆芥6g、防风6g、白蒺藜10g、苍术6、茯苓皮6g。5剂，内服。外用路路通100g、蝉蜕50g、3剂外洗。 二诊：服1剂风团即消。现无风团。前方去白蒺藜，再服4剂巩固。后未再发。 按：荨麻疹起风团瘙痒，多为风邪袭太阳表，故疏风止痒解表概为定法，而风邪或夹寒，或夹热，或夹湿，又当一一辨明。此案初起伴有下利，下利一症是在太阴，由口中和可知。经治疗后下利止而风团、瘙痒未消，仍需疏解太阳表。然太阴脾虚不能不加考虑，故不可单独用麻黄剂解之，宜合用桂枝剂。《伤寒论》太阴篇曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”可知太阴脾虚下利，兼有表证，可用桂枝汤。故取用桂枝麻黄各半汤小发其汗，病乃得解。加荆芥、防风、白蒺藜者，加强疏风止痒力也；舌体胖大，苔白厚者，兼夹水湿也，加苍术、茯苓皮健脾利湿。 ❷慢性荨麻疹，张某，女性，19岁，2010年12月4日初诊。近10年来反复躯干、四肢出现风团，瘙痒，此起彼伏。发作甚时唇部、眼眶浮肿，瘙痒剧烈。曾外院就诊，效果不佳，服药能缓解，停药即发作，不堪其扰。现仍风团时起，瘙痒，夜间甚，烦躁。平素怕冷，四逆明显，月经量少。其舌体偏胖大，舌质淡红，苔白，脉细弦。怕冷、四逆、经来量少、舌体胖大、苔白，皆血虚水盛之当归芍药散体质；反复发作风团、瘙痒，此风寒之邪在表，稽留不去，宜“小发汗”之法疏解之。故予桂枝麻黄各半汤合当归芍药散、桂枝加龙骨牡蛎汤加减： 当归10g、白芍10g、川芎10g、白术15g、茯苓15g、泽泻10g、桂枝10g、荆芥10g、防风10g、浮萍15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、大枣20g、生姜10g、炙甘草6g。7剂。 二诊：风团明显减少，瘙痒明显减轻。前方加黄芪20g，连服14剂，风团瘙痒消失而愈。后以他病来诊，亦未见风团复发。 按：中医在辨证论治时，病人之体质状态当重视。在医圣《伤寒论》、《金匮要略》中，即提及了体质特征，如“汗家”、“湿家”、“失精家”、“羸人”、“尊荣人”等，皆平素之体质状态描述。此类体质之忌宜，仲景定出诸多规范。后人总结仲景诸方，归纳出很多方证体质，如麻黄证体质、桂枝证体质、黄芪证体质等等，对于临床把握此类方证特点，有很好的帮助。本案通过望诊即可容易判断出当归芍药散体质，古人常云：“望而知之为之神。”而现今对于望诊在提供辨证信息中的作用，未引起足够的重视。 著名中医大家王绵之在谈到人参败毒散时曾说：“最难使人理解的是虚在哪里？从临床上如何判断……最难区别的是年轻人，必须和同龄人比较，但他往往没有明显的气虚证。有经验的医生，通过望诊就可以知道这个人的虚实情况。”1可见，熟练的望诊技巧，常常获得比其他三诊更丰富更有效的辨证信息。 二、桂枝加荆芥防风白蒺藜汤 本方为治疗身痒的高效方，该方为胡希恕先生在应用桂枝麻黄各半汤时，以荆防代麻黄化裁而来。本方临床用于身痒见表证或化裁用于兼表证者，疗效确切！ 胡希恕先生医案（慢性肝炎突发身痒）房某，男性，43岁，1965年5月24日初诊。患原有慢性肝炎，近几天皮肤痒甚，尤以夜间瘙痒难忍，至抓破为止。时有寒热，苔薄白，脉浮缓。辨六经为太阳病，辨方证为桂枝汤加荆防白汤证： 桂枝10g、白芍10g、生姜10g、大枣4枚、荆芥10g、防风10g、炙甘草6g、白蒺藜10g。 结果：上药服3剂身痒已。因有两胁痛、口苦等，与柴胡桂姜汤加味治之。 桂枝麻黄各半汤发汗解表，祛邪外出（此处祛邪非就病因言，乃指临床症状而言，“祛除外邪”即解除表证之意），而解表，治身痒。《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。------。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”定时发热它象桂枝汤证又不是整个桂枝汤证，定时发热汗出才是桂枝汤证。它这个虽然定时发热多，恶寒少，但是它不汗出，桂枝汤证有一半。那另一半不汗出是什么？不得小汗出，出不来汗，就是麻黄汤证的一半嘛。 本条身痒是由于要出汗它出不来，水分含在皮肤里头，人就发痒，本方证强调“小发汗”，正如《金匮要略-痉湿暍病篇》所强调的那样，“若治风湿者,发其汗,但微似欲出汗者,风湿俱去也。” 本案患者身痒，时有恶寒发热，脉浮缓，是为表未解而津虚不足，正宜小发汗法，桂枝加荆芥、防风，功类麻黄、杏仁，治发热恶寒、身痒起疹者屡见良效。荆芥、防风、白蒺藜俱以辛散止皮肤风疹瘙痒见著，而发汗之力又不及麻黄也。本方证临床用于身痒见表证或化裁用于兼表证者，疗效确切！ 三、麻黄连翘赤豆汤 麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第262条, 原文谓, “伤寒瘀热在里, 身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。由此条文可知，本方可灵活运用于湿热内蕴导致的皮肤瘙痒、皮疹、风疹、湿疹、水肿等急慢性皮肤病。 【组成】麻黄2两，去节、连轺2两，连翘根是、杏仁40个，去皮尖、 赤小豆1升、大枣12枚，擘、生梓白皮，切，1升、 生姜2两、甘草2两，炙。上8味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。 吉益东洞在其所著《类聚方广义》本方条中说, “疥癣内陷, 一身瘙痒, 发热喘咳, 肿满者, 加反鼻 (详拾掇篇中) 有奇效。生梓白皮采用不易, 今权以干梓药或桑白皮代之”。 【皮肤病辨治心法】 临证时只要抓住皮肤瘙痒, 抓之流水, 皮疹, 局部色红, 口干喜冷饮, 舌红等湿热内蕴指征即可考虑运用本方。 【医案实录】 刘渡舟医案：高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方： 麻黄9g、连翘9g、杏仁9g、桑白皮9g、赤小豆30g、生姜12g、炙甘草3g、大枣7枚。仅服2剂，微见汗出而瘥。 按语：皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。 四、麻杏苡甘汤 麻杏苡甘汤出自《金匮要略·湿病篇》“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤。”此方被广泛用于风湿痹证的治疗，其在皮肤病的治疗中同样大有作为，适当加减变化，可广泛用于多种风湿在表之皮肤病。 麻杏苡甘汤：麻黄(去节，汤泡)半两，杏仁(去皮尖，炒)十个，薏苡仁半两，甘草(炙)一两【用法】上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。 【方解】：薏苡仁，《本经》谓“味甘，微寒，主治筋急拘挛……风湿痹”，可知为一味寒性祛风湿痹痛药；配合麻黄发汗祛湿，而治风湿在表之痹痛而偏热者；杏仁消肿，炙甘草缓急，故本方为治太阳病兼夹湿热痹痛证。 【方证要点】： ❶本方证属太阳、阳明合病证。 ❷太阳病兼夹湿热之痹痛，有发热，或微恶寒，周身关节痛等太阳表实诸症，又见身重或肿、苔薄腻等湿热见症。 ❸与麻黄加术汤比较，二者均治风湿痹痛，但后者偏于治寒，故增性温的白术，保留了桂枝，发汗解表力强；而本方偏于治热，故用寒性的意苡仁，去掉桂枝，变辛温解表为辛平解表，且小其制，发汗力弱，使风湿得“微汗”而出之义。 【皮肤病辨治心法】 ❶本方在皮肤科中应用非常广泛，适当加减变化，能应于多种风湿在表之皮肤病。 ❷湿疹、皮炎等急性发作时，皮疹肿胀、糜烂渗液、瘙痒剧烈、舌苔白厚或白腻、形体不虚，肌肤腠理偏紧密者，可考虑使用本方，疗效甚佳，能迅速控制渗液及瘙痒。亦常与麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤、麻杏石甘汤、越婢加术汤等合方使用。 ❸凡湿疹、特应性皮炎呈反复发作之慢性过程中，皮干燥甚、脱屑、瘙痒剧烈时，若形体不虚，肌肤腠理偏紧密，皮色暗黑，舌体胖大，苔白厚或白腻者，非阴虚不濡肌肤也，乃水湿郁表，肌肤不濡也，常用本方发越水湿，见效甚捷。不可见皮疹干燥脱屑而滥用滋阴养血润肤之法。此时之用麻黄，并非解表，乃“发越水气”之法。多用于各种慢性湿疹、特应性皮炎、顽固性斑块性银屑病、慢性红皮病等。麻黄用量宜大，往往15～30g甚或更大，且应久煎，以减其解表发汗之能，而发越水气之力更著。此法已非仲景立本方原意，然观越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤诸方之用大剂麻黄其义自明。 ❹其他如荨麻疹、银屑病、头皮糠疹、脂溢性皮炎、痤疮扁平疣、寻常疣等，使用机会亦多。 在荨麻疹中，以男性患者偏多（女性多见当归芍药散方证），急、慢性者均有使用机会，常合用麻黄汤、麻桂各半汤、麻黄加术汤、麻杏甘石汤，效果较好。 在银屑病中，麻黄剂使用机会较多，偏实者，多用麻杏甘石汤、葛根汤、麻杏苡甘汤；偏虚者，多麻黄附子细辛汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。 在头皮糠疹、脂溢性皮炎中，有时单用此方即有疗效，能明显使头屑减少。 在痤疮中，反复发作不愈之结节、囊肿型痤疮，治疗颇为棘手，然若在对证，方中加入少量麻黄以透发，可收意外之效。名方“阳和汤”之用麻黄即含此意，适合于体质偏阳虚寒者；若体质偏实者，用葛根汤效佳；体质偏实而夹饮者，本方主之在扁平疣、寻常疣中，小儿使用此方效果很好，一般用于偏于实者，可适当加入夏枯草、牡蛎、穿山甲增强疗效。 ❺急、慢性湿疹、荨麻疹，若病情不甚急迫时，一般可以荆芥、防风代替麻黄。然发作急迫，瘙痒剧烈时，麻黄为必用之药，或再合用荆芥、防风、羌活、独活之类解表疏风药，方获捷效。 ❻常有心悸、心慌者，一般不用麻黄，仲景有明言:“若下之，身重、心悸者，不可发汗。”此处言发汗，主要指以麻黄之类峻汗。若有符合本方证者，亦可以荆芥、防风代替麻黄。 【医案】 林某，男性，35岁，2010年11月24日初诊。银屑病2年多，冬重夏轻。此次再次发作加重1个月，有少许新发点滴状及小片状皮疹。现见头皮、面、腋、龟头部散在红斑、鳞屑，瘙痒。形体壮实，肌肤致密，纳寐可，口稍干。舌体胖大，偏暗，苔白厚微腻，脉细弦。 四诊合参，此属太阳表实夹湿之麻杏苡甘汤方证，兼入阳明。故予麻杏苡甘汤合土槐饮加减：麻黄6g、杏仁10g、生薏苡仁45g、苍术10g、茯苓15g、土茯苓60g、蜂房30g、槐花30g、甘草 6g，14剂。外用透骨草 60g、白鲜皮30g、苦参30g、枯矾60g、酒大黄60g，14剂。水煎外洗。 二诊：好很多，皮疹明显变薄。继守前方14剂。三诊：面、腋、龟头部红斑鳞屑基本消失，仅头皮红斑鳞屑暂未消退。守方加减再服14剂，后未再复诊。 【按】形体壮实、肌肤致密，肤表皮疹瘙痒，舌胖大、苔腻等，皆辨证太阳表实夹湿之麻杏苡甘汤方证要点；口干、疹色鲜红，可考虑兼入阳明，故合方土槐饮以清阳明湿热。 土槐饮是赵炳南老中医的一张经验方，药物组成：土茯苓30g、生槐花30g、生甘草9g。本方药少力专，土茯苓性甘淡平，清热解毒除湿，长于祛湿，多用于湿热疮毒，能入络搜剔湿热之蕴毒；生槐花泻热凉血解毒，其凉血之功独在大肠，大肠与肺相表里，所以能疏皮肤风热，其生用者清热解毒力强，尤以槐花蕊效力更强。赵老常将此方用于银屑病进行期、植物日光性皮炎、脂溢性皮炎，以及复发性疖病、慢性湿疹等。笔者常于银屑病进行期，在方证辨证基础上加上此方，确有实效。 五、当归芍药散 当归芍药散可广泛用于妇科之常见病、多发病，实际上，当归芍药散还可灵活应用于皮肤科疾病，如黄褐斑、冻疮、湿疹、荨麻疹等。 当归芍药散：当归3两、川芎3两、芍药1斤、茯苓4两、白术4两、泽泻半斤。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。 【方解】芍药缓挛急而治腹痛，当归、川芎调经血并兼补虚，茯苓、白术、泽泻利小便而逐水气，故此治瘀血性腹中急痛证，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利，而有血虚证候。 【有关仲景书中的论治】《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第5条：妇人怀娠，腹中绞痛，当归芍药散主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第17条：妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。 【冯世纶教授按】以上二条所述证治并不完备，本方主用芍药，配伍以当归、川芎，三药合用治疗瘀血性腹中急痛，当无问题。但妇人怀孕，腹中绞痛，和妇人腹中诸疾痛，确暗示有瘀血的一面，亦不定必须本方主之。因本方有大量茯苓、白术、泽泻等利尿药，应同时有头冒眩、心下悸和小便不利等症状。当归芍药散的适应证为虚寒血滞、血虚水盛，故归类于太阴里证。 【皮肤病辨治心法】 当归芍药散的辨证要点是腹痛拘急，头晕心悸，小便不利，总属血虚水盛之候。在皮肤疾病中，有诸多皮肤病可以呈现血虚水盛之象。《汉方医学入门讲座》中对本方描述到：“当归芍药散证者，第一呈血色不佳，颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之象，其色不艳。肌肤干燥不润，皮下兼有水气，故血液循环不良，肌肤松弛。” 欧阳卫权教授认为本方适用皮肤病种类非常多，凡辨证上符合血虚水盛特点之皮肤病，皆可以本方为基础加减变化，妙用无穷。常用于痤疮、脂溢性皮炎、黄褐斑、荨麻疹、湿疹、银屑病、玫瑰糠疹、环状红斑、过敏性紫癜、红斑狼疮等不下数十种皮肤疾病。 欧阳教授还常与其他经方合用，内容丰富，疗效甚佳： ❶慢性荨麻疹合用麻黄剂如桂枝麻黄各半汤、麻杏石甘汤、麻黄加术汤、麻杏石甘汤等；或桂枝剂如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤、苓桂术甘汤等（此类合方机会尤多见于年轻女性患者）；亦有合用柴胡剂机会者，如合用小柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤等；合用附子剂者如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等。 ❷治疗慢性湿疹时，本方合用桂枝麻黄各半汤、麻杏苡甘汤、 麻杏石甘汤、麻黄加术汤机会多。 ❸治疗银屑病时，本方常合用柴胡剂，如大小柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤等。 ❹治疗扁平苔藓时，本方常合用柴胡剂（大小柴胡汤）及祛瘀血剂（桂枝茯苓丸、桃红四物汤），效果甚佳。 ❺治疗痤疮时，本方常合用小柴胡汤、当归散、当归贝母苦参丸、排脓汤、二陈汤、温胆汤、平胃散、泻心汤、桂枝茯苓丸、 麻杏苡甘汤、阳和汤、真武汤等。 ❻治疗皮肤血管炎时，本方合用桂枝茯苓丸、四妙丸、当归四逆汤、四逆汤等机会多。 ❼治疗病毒疣，本方常合用小柴胡汤、四逆散、当归四逆汤、 桂枝茯苓丸等。 ❶【冯世纶教授医案】患者某，女，34岁。2014年3月27日初诊。面部痤疮1年，月经先期2-7d，经期8-10d，口干轻，纳可，易汗出，大便如常，偏溏，耳鸣。舌淡有齿痕，苔白稍腻，脉细弦。辨六经为少阳太阴合病，辨方证为四逆散合当归芍药散加桂枝汤方证， 处方：柴胡12g、枳实10g、白芍10g、炙甘草6g、当归10g、川芎6g、茯苓12g、苍术10g、泽泻10g、桂枝10g。 4月3日二诊：痤疮减，大便好转，左耳鸣，大便好转，顺畅，口干减，手足心热，汗出身热，苔白脉细。上方加生薏苡仁30g、败酱草15g、赤小豆15g。 4月10日三诊：身热，耳鸣减，汗出少，口中和，颏痤疮有新起。大便偏稀，口干已，手足热，腹胀，耳鸣白天已，夜间仍响，舌淡齿痕，苔白脉细。上方去桂枝，加桔梗10g。 4月17日四诊：痤疮减，身热已，月经带经时间长，量少，口中和，大便如常，仍耳鸣，手足心热已，不痛经，舌淡红，苔白腻，脉细。上方加泽兰10g。 4月24日五诊：痤疮减，月经至，量少，时期准，口中和，耳鸣未已，苔白脉细。仍予四逆合当归芍药散加苡仁败酱泽兰治之。 原案按语：本案以四逆散合当归芍药散治之有效，虽未观察到底，但看到了阶段性疗效。四逆散记载于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。是说热壅气郁，血行受阻因致四逆呈少阳证；当归芍药散记载于《金匮要略·妇人杂病》第17条：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。是说妇人、腹中诸疾痛，多属虚寒痰饮瘀血所致，实际不论妇人男人里虚寒饮，太阴血虚水盛者皆可用之，此面部痤疮不但有少阳证，又有太阴证，其适应证为四逆散合当归芍药散加桂证，故治之而收效。 ❷【欧阳卫权教授医案】肖某，男性，30岁，2007年2月28日初诊。面部对称性褐色斑半年。有头痛史10年，多方检查未发现异常，常劳累后头痛前额及眼眶、眉棱部痛，怕冷，四逆，易疲倦。舌体稍胖大，质淡红，苔薄白，脉细弦。四诊合参，此太阴血虚水饮盛，故舌体胖大，苔白，面部褐色斑乃“水斑”，水饮所致也；又长期头痛、眉棱骨痛，此风热上犯所致，治以疏泄头部风热。故予当归芍药散、《兰室秘藏》选奇汤合方而治， 处方：当归10g、川芎6g、白芍10g、茯苓10g、白术10g、泽泻10g、羌活10g、防风6g、黄芩10g、白芷6g，7剂。 二诊：药后面部褐斑稍有减淡。近日劳累后再发右侧头痛明显，眉棱隐隐而痛，休息后可缓解，舌体稍胖大，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。劳累后头痛，休息可缓，乃气虚所致，非风热上犯头痛，改予当归芍药散合补中益气汤化裁：当归10g、川芎6g、苍术10g、白术10g、黄芪20g、党参10g、陈皮6g、柴胡6g、升麻6g、炙甘草6g，5剂。 三诊：药后头痛迅速缓解，且面部褐斑亦明显减淡。继守前方14剂巩固之。 结果：2个月后随访，面部褐斑基本消退，头痛未见发作。 原案按语：患者面部对称性褐斑，又见舌体胖大，苔白，怕冷，四逆，此皆太阴血虚水饮盛。水饮上泛，面部可见“水斑”，即对称性褐色斑，故选用当归芍药散以养血利水消斑。然初诊时执著于眉棱骨痛合用选奇汤，选奇汤乃李东垣《兰室秘藏》中方，方用羌活，防风，甘草，黄芩，为治风热上犯所致眉棱骨痛不可忍者，故方中配入黄芩以清上热。然本患者多劳累后疼痛发作，休息得缓，症、舌、脉并未见热象，明显气虚之头痛、眉棱骨痛，故初诊用方误也！二诊及时改予当归芍药散合用补中益气 汤，方证相符，始见效。 六、五苓散 五苓散出自《伤寒论》，因其可调水饮诸症而被广泛使用，在皮肤疾病中，本方也是应用较为广泛，可用于湿疹、接触性皮炎、荨麻疹、手足癣、丘疹性荨麻疹、水痘、带状疱疹、痤疮、脂溢性皮炎等疾病。 【皮肤病辨治心法】 ❶五苓散为皮肤科应用最为广泛的《伤寒论》经方之一。凡皮肤诸疾病有水疱、糜烂、渗液、肿胀、风团等表现者，均可认为有水液失衡之病机存在，本方可调节之。故湿疹、接触性皮炎、荨麻疹、手足癣、丘疹性荨麻疹、水痘、带状疱疹、汗疱疹、天疱疮等皆可适用本方，单用或合方使用。 ❷急性皮肤病反复不愈而成慢性经过后，肿胀、水疱、渗液已消，呈现干燥、脱屑、甚至皲裂状态，多认为此血虚风燥、肌肤失养所致，然以当归饮子养血润肤无效，当须考虑水湿久蕴不化，亦可导致肌肤不濡而干燥脱屑，如常见慢性剥脱性唇炎、慢性湿疹、皮肤瘙痒症、进行性指掌角化症等，宜用本方加减。 ❸痤疮、脂溢性皮炎、脂溢性脱发等皮病，其头、面部油腻症，亦属湿邪之一端，常本方加减使用有效。如赵炳南老中医治疗脂溢性脱发经验方“祛湿健发汤”（编者注：炒白术，泽泻，猪苓，萆薢，车前子，川芎，赤石脂，白鲜皮，桑葚，干生地，熟地黄，首乌藤），即由五苓散化裁而来。 【医案】 案❶：孕期带状疱疹，张某，女性，33岁，2010年10月21日初诊。已有孕2个月余。5天前突发右腰腹疼痛。因有孕，未敢自用药。2天前环腰腹部渐起大小不一之成簇水疱，疼痛加剧，如火如燎。因担心西药对胎儿有影响，故就诊中医。前医给予中药汤剂板蓝根、延胡索、柴胡等清热解毒、行气止痛内服，外用无环鸟苷软膏、三黄洗剂等。治疗1天，症状未缓解，今来诊。刻下：现右腰腹部大片成簇水疱，累累如珠，疼痛较剧烈。无寒热，精神可，口干，无口苦，二便可，舌体偏胖大，舌质淡红苔白，脉弦。因担心对胎儿有影响，患者情绪紧张。详作解释，方打消其顾虑。四诊合参，给予五苓散合芍药甘草汤、桔梗汤、瓜蒌散加减：苍术10g，茯苓10g，泽泻15g，桂枝10g，瓜蒌40g，白芍30g，桔梗20g，炙甘草10g，4剂。外用青黛粉麻油调敷。 二诊：诉服药1剂即感疼痛明显减轻，现疼痛已减轻大半，水疱明显收缩、干涸。结果：前方继服4剂。痊愈。 按：此案从患者舌体胖大可知，其内有水饮；又腰腹发水疱累累如珠，亦是水湿征象；再结合患者体质及其他征象，可以判断属于五苓散方证。配合瓜蒌散、甘草汤、桔梗汤，加强散邪止痛之力。孕期患带状疱疹，对胎儿影响有多大？有无必要终止妊娠？笔者曾查阅相关文献，国外有研究证实，孕期患带状疱疹对胎儿影响很小，无必要终止妊娠。故对患者详作解释，打消其顾虑以配合中医治疗。另外须注意，瓜蒌之根名天花粉，含有一种“天花粉蛋白”能杀孕胎，故孕妇禁用。但瓜蒌并不含此种蛋白质，故用之无碍。 案❷：成人水痘，梁某，男性，20余岁，2006年8月8日初诊。因发热1天身起丘疹、水痘1天来诊。昨夜发热，最高达40℃，急诊化验血象不高。给予抗病毒、退热等中西医结合治疗，今汗出热减，现仍有低热，体温37.8℃，精神尚可，无明显恶寒，咽痛甚，口稍干，不多饮，纳可，小便清，量不多。查体：全身散发多量晶莹透亮水痘，部分水痘浑浊成脓疱，基底潮红。咽部充血，有脓点，扁桃体不肿大。舌体胖大，边稍红，苔白，根微腻，脉细弦。此太阳、少阳合病，夹饮，故予五苓散合小柴胡汤加减：猪苓15g，茯苓15g，泽泻20g，苍术15g，桂枝7g，柴胡20g，黄芩10g，桔梗15g，甘草5g，2剂。外用三黄洗剂外涂。 二诊：药后发热已退，咽痛消失，精神转佳，口不干，夜间汗出。前方加生薏苡仁30g，再服2剂。 三诊：水痘、脓疱大部分结痂，夜间汗出消失，食纳佳。前方减柴胡至10g，去桔梗。再服3剂而愈。 按：身起水疱、舌体胖大，苔白腻，水饮见证明显。结合发热、口干、小便少，当属太阳病夹饮之五苓散证。又《伤寒论》第265条云:“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”患者发热、脉弦细、咽痛等，皆少阳见症。因精神、食纳尚可，故去参、枣、姜；因不呕，故去生姜、半夏。因咽痛明显，故加桔梗，合甘草为桔梗汤。药后诸症明显好转，二诊加入生薏苡仁加强利湿之力。 七、薏苡附子败酱散 薏苡附子败酱散主“肠痈之为病，其身甲错……”，本方即薏苡附子散加祛瘀排脓的败酱草，而变治胸痹、痛痹的方剂为排痈脓的方剂。薏苡附子败酱散除治肠痈外，根据“其身甲错”还能灵活应用于皮肤科疾病，胡希恕先生曾以本方六剂治愈鹅掌风患者，本期为大家分享薏苡附子败酱散的临床应用要点。 【组成】薏苡仁30克，附子6克，败酱草15克。用法：上三味，杵为末，取6克，以水二杯，煎之减半，顿服。小便当下。上量作煎剂亦可。 【方解】薏苡仁是寒性利尿药，具有消炎、止痛、解凝、镇痉等作用，并有治痈脓和肿瘤的功效。败酱草亦一寒性的利尿药，而有祛瘀排脓的作用，与薏苡仁合用以治痈脓，而佐以附子则治痈脓而陷于阴虚证者。 段治钧教授按：败酱草，苦平微寒，因有腐败的豆酱气故名，为消炎、解毒利尿药；功能祛瘀、利水、清火，有排脓消肿之效；主疮疡痈肿，各种化脓性炎症如阑尾炎、宫颈炎及败血证等。此方即薏苡附子散加祛瘀排脓的败酱草，而变治胸痹、痛痹的方剂为排痈脓的方剂。 【原文】肠痈之为病，其身甲错，腹皮急、按之濡、如肿状，腹无积聚，身无热、脉数，此为腹内有痈脓。薏苡附子败酱散主之。 【注解】其身甲错，谓肠痈患者的皮肤尤其是患处的皮肤，如鱼鳞之错手也。“腹皮急，按之濡，如肿状”，谓腹皮外虽挛急，似肿状，但按之则虚软无力。腹无积聚，谓按寻其腹内，亦没有任何凝结物的存在。身无热、脉数，脉数主热，今身无热而脉数，此为肠内有痈脓。宜薏苡附子败酱散主之。 胡希恕先生按：附子证大都腹濡软无力，如上述腹皮急、按之濡、如肿状，腹无积聚，非候腹如何得之？惜此术不为世重久矣！又依据本条之其身甲错，而活用于因皮炎而甲错者亦验。曾以本方去败酱（以当地无此药），治一女孩手掌流黄水，痒甚，皮如甲错者（俗谓鹅掌风），六剂愈，得奇效。 段治钧教授按：本条述肠痈（阑尾炎）已化脓的证治。"其身甲错”，谓皮肤如鳞甲而不光滑也，或皮屑多、附着如鱼鳞；皮肤甲错，为瘀血之证（见大黄腰虫丸证"内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”者，可与此互参）。“腹皮急、按之濡、如肿状，腹无积聚”，是本方的腹证。“按之濡”者，为按之虚软无力、无抵抗。腹内的肿块，不活动的为“积、活动的为“聚”，一者说明它是虚证，二者说明它已化脓。疮热，是说局部感染有热，脉也数，但如若未引起全身证候时则身无热；痈疮在化脓期，若有全身证候，一般均有脉数、发热、疼痛重；若脓已成（完全化脓），大多脉数而身无热（表热虽无，但里热仍俱），疼痛也较轻或不痛。本条所述为脓已成的脉证，此时治疗当以薏苡附子败酱散主之。 附子在本方中不是为陷于阴虚证而用，而是为起沉衰、鼓舞正气。此时脓成彻底，也好排除，但附子用量不可大。 本方活用于皮肤病，如生癞、顽痒（湿痒）、流黄水，甚至硬皮病，多有效。 阑尾炎急性发作、脓未成，多用大黄牡丹汤与大柴胡汤合方。 辨证要点：肠痈腹痛，皮肤甲错，或肿痒流黄水者。 【皮肤病辨治心法】 本方证主以皮肤干燥、脱屑、肌肤“甲错”为突出表现的皮肤病，如干燥性湿疹、慢性接触性皮炎、脂溢性皮炎、神经性皮炎、老年性瘙痒症、进行性指掌角化症、银屑病等，本方常适 证用之。病毒疣类如扁平疣、寻常疣、传染性软疣、尖锐湿疣等亦 常有适用机会。 急性或反复发作性慢性化脓性皮肤病如毛囊炎、指头炎、甲沟炎、疖、大汗腺炎、脓疱或囊肿、结节型痤疮，以及局限性脓疱型银屑病、掌跖脓疱病等，常有适用本方之机会。 【医案】 董某，男性，10岁。头面及四肢发黄水疮，瘙痒而流黄水，此起彼伏，已2个月不愈，曾用西药青毒素等消炎治疗无效。饮食如常而大便干燥，苔白厚，脉细数。此属内有瘀热，郁久成痈毒而发于外，为薏苡附子败酱散的适应证，与薏苡附子败酱散加味： 生薏苡仁30g、制附片3g、败酱草30g、山栀10g、连翘18g、银花18g、甘草6g。 结果：上药服2剂，流黄水减，服6剂，黄水疮消失。 冯老医案：双手皲裂痒脱皮。张某某，男，57。初诊2023年8月18日，3年双手掌皲裂，痒，足灰指甲，曾内服外用，有时口干，纳可，大便可；苔白脉细弦。辨六经为阳明太阴合病，辨方证为薏苡附子败酱散合赤豆当归散汤证： ❶内服方：生薏仁30g、败酱草30g、白附片10g、赤小豆10g、当归10，14剂。 ❷外用方：苦参90g、枯矾15g、蛇床子30g、百部30g，14剂。 按：先辨六经继辨方证，患者虽有痒，但没有恶寒、身疼的表证；没有口苦咽干的半表半里证；患者表现为双手掌皲裂，痒，脱皮，患者双手皮肤红肿渗出，有时口干，结合苔白，脉细弦，考虑是病位在里的湿热瘀，是阳明太阴合病，方用薏苡附子败酱散合用赤豆当归散汤，利湿祛瘀。同时外用苦参枯矾蛇床子百部煎汤外洗手足，燥湿止痒、消炎杀菌，促进皮肤祛腐生新。 二诊2023年9月29日，药后手指皲裂显减，本月又反复，仍痒，大便成形；苔白腻，脉细弦。❶上方加白鲜皮15，七剂。❷上方加芒硝30，七剂。 按：上方显效，内服方加白鲜皮祛湿止痒，外洗方加芒硝增强渗透作用。 【患者感叹疗效及老师解答】： 患者：“我曾去过多家著名皮肤科医院，只有您开的药是最便宜的确是最有效的。我把您推荐给我们南阳的人，宣传您很厉害。我们南阳那边的医院把这个药方子给收走了都，效果太好了。”老师：“对证了，效果就好，张仲景的书上都有。”患者：“那，不是吧，您这用量不是都一样的吧？”老师：“剂量是随时变的，因为每个人的实际情况不一样的。”患者：“这手啊，2020年新冠以后，手脚干裂，痒，三年了啊，这药便宜啊，在我们南阳七块5毛钱就治病了。”老师：“你痒啊，别挠日常维护也很重要，千万别挠，痒了就用润肤膏抹。痒还是真菌感染，在皮下生长了。” 【体会】： 患者惊讶于老师诊治的疗效，老师却说这些张仲景的书里都有。于是笔者回家把用到的药、方找到出处，一一对应记录。感恩老师知行合一，践行经方医学，对患者对学生知无不言，言无不尽，无私奉献，对于复杂难治性皮肤病，老师先辨六经继辨方证，内服外洗并用，这么好的疗效，整理出来，让更多的人受益。 胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座.疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》篇中讲到“薏苡附子败酱散这个方药很常用了，它不但排脓，还祛湿止痒，像一般皮肤病常用它。尤其是硬皮症，我不断用这个药，很好使。就是顶顽固的牛皮癣，这个方药也是好使的。附子可不要重用啊！我用薏苡附子败酱散这个方药是药量较重的，薏苡仁差不多用一两，败酱草可以用五钱，附子一钱到二钱，对一般很顽固的皮肤病挺好使的。” 赤小豆当归散方出自《金匮要略》：病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦（一本此有黄字）黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。 赤小豆当归散：赤小豆3升（浸，令芽出，曝干），当归3两，右二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。 胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座.百合狐惑阴阳毒病证治第三》篇中讲到，当归活血祛瘀，赤小豆排脓有祛湿热的效果。冯世纶老师临床多用薏苡附子败酱散合赤豆当归散汤治疗皮肤病，如本案患者，虽然病灶在表，但是患者有口干，双手皮肤红肿渗出皲裂，这些里证的反应，故辨六经为阳明太阴合病。 苦参汤出自《金匮要略》：蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。苦参汤：苦参1升，以水1斗，煎取7升，去滓，熏洗，目3服。 胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座.百合狐惑阴阳毒病证治第三》原文苦参汤和《胡希恕金匮要略讲座.妇人产后病脉证并治第二十一》三物黄芩汤都有讲过，苦参可以消炎杀菌治虫子。 矾石汤出自《金匮要略》：矾石汤治脚气冲心。矾石汤：矾石2两。上1味，以浆水1斗5升，煎三五沸，浸脚良。 胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座.中风历节病脉证并治第五》中讲到，矾石有祛湿收敛的作用。矾石煅用即为枯矾，因枯矾具有很强的燥湿止痒解毒杀虫的作用。 蛇床子散方出自《金匮要略》：蛇床子散方，温阴中坐药。蛇床子散： 蛇床子仁，右1味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温。 胡希恕先生在《胡希恕金匮要略讲座.妇人杂病脉证并治第二十二》中讲过蛇床子这个药有杀虫、解痒、祛恶疮的作用，这个药可以杀菌。 百部有解毒杀虫、燥湿止痒的作用，临床常和苦参、蛇床子、枯矾合用于真菌感染的外洗方。 八、黄连阿胶汤 皮肤病中的牛皮癣、瘙痒症、神经性皮炎、慢性湿疹等常反复发作，缠绵难愈，这些疾病往往一方面阴血亏损、肌肤失养，另一方面则实邪蕴结肌肤，若单纯治以清热、利湿、疏风、散寒等则“治标不治本”，常需补益津血以养肌肤才能祛除顽疾，此时黄连阿胶汤便大有用武之地。 黄连阿胶汤：黄连四两，黄芩二两，芍药二两，阿胶三两（一云三挺），鸡子黄二枚。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 【方解】黄连、黄芩除热止烦，芍药、阿胶、鸡子黄养阴补虚，故治虚热而心中烦悸不得眠，亦可活用于诸失血和久痢便脓血者俱有验。 【原文】《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。 【胡老讲解】少阴病，得之二三日以上，而心中烦，不得安卧入睡者，病本血虚，已传入里，而为血虚里热以致热扰心烦不得眠，宜黄连阿胶汤主之。少阴病以传厥阴为常，然亦间有传阳明者，今于二三日以上，转属阳明。以其本血虚，上焦复热，故使心烦不得眠，宜用黄连阿胶汤治疗。 本方治心中烦不得卧，颇似栀子豉汤证，不过本方偏于治虚，而咯血、吐血，或下利腹痛便脓血而虚烦者，用之有验，但栀子豉汤则否。 【辨证要点】虚烦心悸不得眠，手足心热，或下利便脓血者。 【皮肤病辨治心法】 本方证为少阴表证传入阳明，核心病机为正虚邪实，少阴虚寒之邪入里化热，损伤津血，转属阳明津血亏燥之证。故临床表现为心烦、不得眠，黄连阿胶汤主之。方中黄连清热燥湿、泻火除烦，《神农本草经》中谓其“主热气”；黄芩清热止血利湿，《本经》记载：“黄芩主诸热黄疸……恶疮疽蚀火疡”，故常用于各种皮肤疾病的治疗；黄连与黄芩相伍苦寒以泄心火。阿胶、芍药、鸡子黄共奏养阴补虚功效，其中阿胶偏于滋阴养血；鸡子黄滋养营血，还能清热安神，本品具清凉滋润之性，亦常炒油外用以治湿疹、烫伤、黄水疮等皮肤疾病；芍药养血柔肝、缓解止痛。 《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，指出疼痛、瘙痒和疮疡类的病证皆与心相关。心主血脉，将津血输布全身，发挥其濡养作用。当心火偏亢，灼伤血中津液，血行不畅，气血运行不利，发于皮肤肌腠，可见多种皮肤病。此与黄连阿胶汤所主血虚热扰病机较为契合，尤其顽固反复的皮肤疾病多责于阴血亏损、肌肤失养，故本方应用于治疗皮肤疾病的机会颇多。 日本汉方医家注重本方在皮肤病的应用，矢数道明用黄连阿胶汤治疗顽固性牛皮癣，疗效甚佳。曾治疗患全身性牛皮癣10年者1例，初治时运用消风散、温清饮无效，后改投黄连阿胶汤与桂枝茯苓丸合方而快速收效（详细病案见下文）。 大冢敬节结合自身临床经验在《汉方治疗实际》中指出黄连阿胶汤所主皮肤病的特点：“本方目标：发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著。用指抚摸，有些粗糙，略带赤色且干燥，很少作痒，有糠状皮屑脱落，风吹或日照晒则恶化者。” 【医案】 ❶矢数道明医案：黄连阿胶汤合桂枝茯苓丸料治疗寻常性牛皮癣川某，54岁，女。初诊1979年10月5日。营养一般，面色红。10年前起，月经后出现头痛，每次均需卧床休息3天，已成习惯。头痛严重时伴有恶心。现在月经不规则，但即使无月经时，头痛却依然发生。曾生育2胎。 同样，自10年前起患全身性牛皮癣，除颜面外，全身几乎无处不发红，并可见牛皮癣所特有的圆形红色光泽，其状令人不忍睹；痒感明显。在某大学医院皮科住院治疗，但不见效。开始曾用激素制剂，因几乎无效故已停用；其后发热39.5℃约1周，全身红肿、痂皮剥落，痛苦不堪。故对激素产生畏惧，不敢再用。头痛以右侧为多，另有肩凝、腰痛等自觉症状，血压140/80mmHg。 根据病情，属虚实中间型。最初投给了消风散，但服后未见好转征兆；其次投给温清饮加连翘，服后反而呈恶化倾向。因而又考虑为虚证与瘀血兼在，乃投给黄连阿胶汤与桂枝茯苓丸料合方并加卵黄1个。 服此方后第3天起，皮肤红色开始消退且好转很快，20天内全身已消退80％，痒感也基本消失。服药后曾来过1次月经，但与经期终了的同时，头痛也完全消失。患者对如此快速治愈、惊喜交加，一再表示感谢。 本例表明，黄连阿胶汤与桂枝茯苓丸料的合方，确实发挥了极好的作用。但有必要做更长期的观察，故而患者仍在继续服药之中。 ❷许某女，7岁，眼睑鳞屑性红斑三个月。三个月前左眼睑起散在小红点，后渐渐融合成片。刻下症：无恶寒恶风，无鼻塞流涕打喷嚏，无身痛。无口苦口干、无胸胁苦满。时有不欲食的情况，经常有腹痛。左眼上下眼睑可见完全变成红斑，红斑上覆细碎鳞屑。四肢肘、膝及腘窝可见散在鳞屑性红斑。大小便正常，脉滑涩，舌淡苔白舌尖红。诊断为银屑病，六经辨为少阳病伴津伤血热证。 临证思维：红斑色淡红，上覆细碎鳞屑，属于血热津伤的黄连阿胶汤证。黄连阿胶汤中白芍、阿胶、鸡子黄滋阴养血，黄连、黄芩清血热，再加清热凉血的紫草，（患者没有胖大舌或齿痕舌，二便正常，可以考虑没有痰饮水湿），患者时有不欲食、腹痛，考虑为小柴胡汤证，而且眼部属孔窍，属于小柴胡汤（管辖区域），故用小柴胡汤引黄连阿胶汤上行至眼部。此外，白芍与甘草配伍还有芍药甘草汤之意，加上阿胶珠可增强缓解腹部疼痛之力。（胡老有小柴胡汤加芍药治有小柴胡证伴腹痛的经验）。方用小柴胡汤合黄连阿胶汤加紫草： 柴胡12g、黄芩5g、北沙参5g、姜半夏7g、生甘草3g、黄连6g、阿胶珠10g、紫草5g、生姜5g、大枣7g。7付水煎服。 二诊：皮疹颜色变淡。继服上方。三诊：皮疹颜色继续好转，继服上方。四诊：皮疹基本消退。 笔者按：胡老认为：黄连、黄芩解热除烦，芍药、阿胶、鸡子黄和血补气，故治心烦不能卧者。心中烦不得卧，为半表半里虚热之候，把本方归类于半表半里的少阳，其适应证里热津伤已很明显。 阿胶在本方中“主养血清热”、“主养血润燥”、“生津清热药”（冯世纶《胡希恕经方用药心得十讲》）。 鸡子黄“主养血、清热、除烦、安神药”（冯世纶《胡希恕经方用药心得十讲》），李时珍认为鸡子黄：“气味俱厚，故能补形，昔人谓其与阿胶同功，正此意也。” 这个案例在六经辨证的基础上，考虑到皮疹有特殊的红斑基础上细碎鳞屑。在皮肤科局部皮损辨证上有皮疹鲜红色属血热，皮疹有稀碎干燥鳞屑有津伤的说法。在整体辨证的同时注意到了局部皮疹的特点而加入了黄连阿胶汤，从而取得了满意的疗效。 个人体会：在临证时不仅整体的六经、痰饮、瘀血、食毒的辨析，局部皮疹特殊时也要据证参考。这样才有利于临床疗效的提高。 编者按：黄连阿胶汤证原文：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。胡老认为本证属血虚里热，热扰心神故见心烦、不得卧。本方与栀子豉汤均可治心中烦、不得卧，不过黄连阿胶汤偏于治虚，咯血、吐血，或下利腹痛便脓血而虚烦者，用之有效。冯老认为，本方药皆为苦寒、甘寒、清热、养血、滋阴者，可见其里热津伤明显，尤以心中烦突出，当属阳明里热为主。 本方亦可用于皮肤疾病的治疗，有医家认为本方证病机属正虚邪实，为少阴虚寒之邪化热损伤津血，导致心火偏亢，灼伤血中津液，气血运行不利，发于皮肤肌腠，故可见多种皮肤疾病。 本例患者舌淡苔白，脉滑涩，可见血虚之象，而舌尖红提示心火亢盛。同时，笔者还注重局部辨证，依据皮肤红斑色淡红，上覆细碎鳞屑，整体与局部辨证相结合，辨为血热津伤之证，故施以黄连阿胶汤收效。  九、泻心汤 泻心汤方由大黄、黄连、黄芩三味药组成，此方在皮肤疾病的应用极为广泛，对荨麻疹、湿疹、痈疖、蜂窝组织炎、痤疮、酒糟鼻、脓疱疮、脓疱型银屑病、天疱疮、红斑狼疮等均有用之机会，内服外用皆可。本文为欧阳卫权教授应用本方治疗皮肤疾病的心得体会。 【组成】大黄2两，黄连1两，黄芩2两。 【用法】上3味，以水3升，煮取1升，顿服之。 【方解】方中以大黄为主药，非专于攻下，而是取其苦寒泻火之功。并伍以苦寒解热除烦的黄连、黄芩，则清热泻火、解毒燥湿之功尤著。故本方为治阳明里热诸火热炽盛之证，如吐血、衄血等。方名泻心汤者，以心属火故也。 【方证要点】 ❶本方证属阳明病证；❷阳明里热甚，体质实，声高气粗，症见吐血、衄血而面红、心烦、便干者，或其他属实火炽盛诸症；❸本方与大黄黄连泻心汤方证鉴别在于，后者入不煎，仅以麻沸汤渍之服，取其气而不取其味也，泻火力弱，但专解心下痞；而本方入煎，气味均厚重，泻火力强，一切实火炽盛者皆可用之。 【皮肤病辨治心法】 ❶本方使用非常广泛，多种皮肤病如急性荨麻疹、湿疹、痈疖、蜂窝组织炎、痤疮、酒糟鼻、脓疱疮、脓疱型银屑病、天疱疮、红斑狼疮等属实热炽盛而便干者，均有适证使用之机会。临床使用时常以本方为基本方，根据病情证加减药味，常收佳效。如急性湿疹发作剧烈，肿胀、流滋、剧痒，若病属实本方常加味金银花、连翘、白鲜皮、地肤子等。郭长贵老中医擅用本方加味治疗湿毒疡（类似急性湿疹），屡用屡效。郭氏经验，“临证可加入金银花、连翘清热解毒，猪苓、地肤子、白鲜皮利湿止痒。组方中大黄通便，猪苓利尿，使湿热从二便分消，有对皮损色红、剧痒，渗水多的患者，能迅速遏止病势，一般二三剂即使水干痒止”。 ❷本方又可由内服转为外用，如《肘后方》云:“恶疮三十年不愈者，大黄黄芩黄连各三两为散，洗疮净，粉之，日三，无不愈”，此变经方内服而为外用之先例。事实上，本方中3味药后世外科医家常取之外用，配方制成各种外用制剂，用于皮外科临床，治疗水火烫伤、痈、疖、丹毒、脓疱疮及一切肿毒等，具有良好的清热解毒、祛湿消肿效果。 【医案实录】 聚合型痤疮，朱某，男性，23岁，2007年1月30日初诊。面部生痤疮多年，反复发作，近2个月来痤疮愈加严重。现面部泛发红色丘疹、脓疱，及部分较大之暗红色囊肿、结节，时流脓血水。形体壮实，平素大便易干结，口干，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦滑四诊合参，此阳明热盛，热毒内蕴，故发面部丘疹、脓疱治宜清泻阳明热毒，予泻心汤加味： 黄连6g、黄芩10g、酒大黄10g、苍术10g、陈皮15g、茯苓10g、蒲公英30g、蚤休10g、白芷5g、川芎3g、银花藤30g，7剂。外用三黄洗剂外擦。 二诊：药后面部脓疱明显消退，囊肿、结节亦明显变平塌前方加皂角刺5g，以透脓散结，7剂。 三诊：面部丘疹大部分消退，无新发，囊肿、结节基本平塌遗留暗红色瘢痕。前方去白芷、川芎、皂角刺，加三棱10g、莪术10g，活血化瘀以消瘢痕，14剂。 按：患者饮食不节，嗜食辛辣厚味，面生痤疮多年，又因未妥善处理，日趋严重，而成丘疹、脓疱、结节、囊肿，时流脓血水之聚合性痤疮。观其形体壮实，舌红，苔黄腻，脉弦滑，可知其证属实，乃阳明热盛，热毒内蕴，熏蒸颜面所致，故取泻心汤以清泻阳明热毒，并加蒲公英、蚤休、银花藤加强清热解毒消疮之力。其中蚤休一味，别名重楼、七叶一枝花，“味苦，微寒(《本经》)，能消“痈疮……去蛇毒”(《本经》)，清热解毒，息风定惊，治疗疔疖痈疽，其功甚伟。故谚云：“七叶一枝花，深山是我家，痈疽如遇着，一似手拈拿。”本案取治面痤，实大材小用然功效亦著；加白芷、川芎者，散面部阳明风热、消肿排脓，白芷并能“去面皯疵瘢”(《日华子本草》)：因舌苔厚腻，故加苍术陈皮以和胃燥湿，兼顾脾胃。 十、茵陈蒿汤 茵陈蒿汤是治疗黄疸的常用经方，同时荨麻疹使用本方的机会也比较多，尤其是对“郁热型”荨麻疹，即阳明里热明显者，疏此方常常有效；本文为欧阳卫权教授使用茵陈蒿汤治疗荨麻疹的经验。 【组成】茵陈蒿6两，栀子（擘）14枚，大黄(去皮)2两。 【用法】上3味，以水1斗2升，先煮茵陈蒿，减6升；内2味，煮取3升，去滓，分3服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 【方解】茵陈蒿，《本经》谓“味苦，平。主治风湿寒热邪气，热结黄疸”。功能清热利湿，具有退黄疸之特能，本方以为主药。配合栀子以清热除烦、利小便、退黄疸；再伍以大黄清泻瘀热，荡涤肠胃热实，使湿热从大便去。故本方为治阳明湿热证，症见一身面目俱黄、烦躁、小便不利而大便难者。 【方证要点】 ❶身目俱黄、黄色鲜明( 阳黄 )、心烦、大便干、小便不利；兼腹胀脘痞、恶心欲呕、小便短赤、舌苔黄腻、脉滑数等湿热见症。 ❷本方及麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤三方均治阳明湿热黄疸，其鉴别要点在于，麻黄连翘赤小豆汤适应于湿热黄疸而兼有表证者；栀子柏皮汤适应于“外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也”(《医宗金鉴》)；本方适应于湿热黄疸而兼具可下之阳明腑实证者。 ❸若无黄疸，而表现阳明湿热证，并因郁热而心胸烦闷、苦闷不安、失眠等，本方有很好的清泻郁热功用，故亦可考虑使用。 【皮肤病辨治心法】 ❶荨麻疹使用本方之机会尤多。日汉方医屈均谓：“郁热型荨麻疹用本方，虽有个别例外，但大部分有效。”本方单独使用，或常与大、小柴胡剂合用为多；兼瘀血证明显者，亦可合方桂枝茯苓丸、桃核承气汤等。 ❷方中栀子能除“面赤酒皰皶鼻”(《本经》)，故本方常用于颜面部的痤疮、酒渣鼻、脂溢性鼻炎等，辨证属阳明湿热者，单用此方或合用他方，均有很好效果。 ❸其他如带状疱疹、湿疹、皮肤癣病、大疮性皮病、皮肤瘙痒症等等，有适证使用之机会。 【医案实录】 周某，男性，24岁，2005年3月28日初诊。身起风团瘙痒反复5个月。外院治疗仍反复。诊见：形体壮实，精神佳，身起红色风团起伏，时阵发性剧痒、烦躁，口干苦，二便可，舌暗红，有瘀斑，苔黄厚稍腻，脉弦。四诊合参，此阳明病，夹湿热、瘀血，治以清热利湿，兼活血化瘀，予茵陈蒿汤合桂枝茯苓丸： 茵陈蒿30g、栀子10g、大黄3g、桂枝9g、桃仁9g、茯苓15g、牡丹皮9g、赤芍10g。 结果：4剂药后风团减少，瘙痒减轻。复诊时因笔者不开诊，乃转他医再诊。患者嫌笔者开方之药味太少，他医依其言而在前方基础上加防风10g，白蒺藜10g，14剂，另开祛风止痒片(院内自制药含中药乌梢蛇、当归，及西药赛庚啶等成分)。然服后事与愿违，风团又发增多，未服完药即来复诊。 查其症、舌、脉，仍判断湿热夹瘀证，予一诊时方，仅加一味皂角刺 10g，7剂。言药不在多，中病即足矣。服药后风团瘙痒迅速缓解，再服5剂巩固。 按：患者身起风团瘙痒，心烦，口干苦，苔黄厚腻，皆阳明湿热内盛，蕴于肌肤所致；舌见瘀斑，可知久有瘀血留滞，当一并祛除。故选方以茵陈蒿汤合桂枝茯苓丸，两方相合，未做一药增减，而疗效良好。二诊时患者嫌药味太少，他医投其所好增荆芥、白蒺藜两味祛风药，再添一种中成药然事与愿违，风团瘙痒再反复。究其原因，可能与中成药中乌梢蛇虫类药过敏有关，且成药中所含当归等药于证亦不对，故用之无效。三诊时，仅加一味皂角刺，其性味“辛，温”(《本草纲目》)，能“泄血中风热风毒”(《本草汇言》)，取用其穿透开泄之力，助邪外出。故服后诸恙悉平。 十一、乌梅丸 一些顽固性皮肤疾病，只要辨证准确，可用五味丸迎刃而解。欧阳卫权教授应用乌梅丸治疗皮肤疾病的经验。 【组成】乌梅300枚，细辛6两，干姜10两，黄连16两，附子(炮，去皮)6两，蜀椒(出汗)4两，桂枝(去皮)6两，人参6两，黄柏6两。 【用法】上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内白中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 【方解】本方主治脏寒蛔厥。《本经》谓梅实，“味酸，平主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯，不仁死肌”，具有多种特能。因“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，故此处取其味酸能安蛔，再取蜀椒之辛以制之；取黄连之苦以下之，三味并为主药。又用附子、干姜、桂枝、细辛温阳散寒，以治脏寒；人参、当归益气养血，以扶正虚；黄柏佐助黄连清热燥湿，苦以下蛔。诸药寒热并用，补泻兼施，故治寒热错杂之厥阴病蛔厥者有效，亦治湿热之邪未尽，正气已虚之久泻久痢。 【方证要点】❶本方证属厥阴病证。❷蛔，腹痛阵作，甚或绞痛、吐蛔，寒热往来，手足厥冷，烦躁，其脉弦紧；或久痢久泻属寒热错杂者。 【皮肤病辨治心法】 ❶本方常用于病程日久，反复顽固不愈之皮肤病，表现既有邪热未尽，如疹色偏红、偏热，或口干苦，大便带黏、带臭，或苔根见黄厚、黄腻；又见正气虚衰，如体弱、怕冷、疲倦、四逆等，呈寒热错杂、虚实夹杂之病机状态者。 ❷常见如慢性荨麻疹、慢性湿疹、结节性痒疹等痒剧烈或白塞综合征、银屑病反复不愈，或病毒久治不消者，均有适证使用之机会。 【医案实录】 银屑病，刘某，男性，41岁，2008年4月14日初诊。患银屑病5年中西医药及民间偏方皆有试用，疗效欠佳，皮疹从未全消，初时冬重夏轻，后四季皆发，经介绍来诊。现头皮、躯干、四肢均散发暗红色浸润性斑块，上覆厚层灰白色鳞屑，皮疹色泽不鲜，呈污秽状，自感瘙痒。形体中等，皮肤干燥无光泽，平素较疲倦怕冷，常饮食不慎即腹泻，泻时便臭，口干，晨起口苦，纳可。舌质偏暗，苔白，根黄厚，脉沉细弦。 四诊合参，疲倦、怕冷、易腹泻，为里虚寒证；皮疹色红口干苦、便臭，苔根黄厚，当有里湿热证；口苦、脉细弦，是半表半里少阳证；半表半里少阳而又见里虚寒证时，为半表半里之阴证，即厥阴证。故本病为寒热错杂、虚实夹杂之厥阴证，故予乌梅丸加减： 乌梅30g、黄连 3g、黄柏10g、熟附子6g、党参10g、当归10g、细辛3g、蜀椒5g、桂枝5g、干姜5g、荆芥10g、防风10g、生惹仁30g、蜂房10g。7剂。 二诊：药后精神疲倦好转，怕冷好转，躯干、四肢红斑颜色转淡，鳞屑变薄，瘙痒减轻。方已中的，前方加土茯苓45g，守方续进14剂。 三诊：好转很多，自感精神明显好转，食辣一次，亦未见腹泻，口干苦减轻，苔根黄厚减。皮疹明显减轻，部分皮疹渐消瘙痒基本消失结果：此后守方加减，再服用20余剂，皮疹基本消退。 【按】本案既见疲倦、怕冷、易腹泻等里虚寒证，又见皮疹色红、口干苦、便臭等里热实证，结合舌脉，考虑为半表半里之阴证，即厥阴证，故予乌梅丸加减治疗而显效。 另民间有单用乌梅愈牛皮癣之经验，以乌梅去核水煎，浓缩成膏，每日服用，即见显效。民间单方偏方，经验可参。 十二、升麻鳖甲汤 升麻鳖甲汤出自《金匮要略》，书中谓其主“阴阳毒”，近年来不少医家将本方应用于皮肤疾病的治疗，甚至一些疑难皮肤疾病，取得了较为满意的疗效。 【组成】 升麻2两，当归1两，蜀椒（炒，去汗）1两，甘草2两，鳖甲（炙）手指大1片，雄黄（研）半两。【原用法】上6味，以水4升，煮取1升，顿服之，老少再服取汗。 【方解】升麻伍以蜀椒，解肌致汗，伍以甘草解百毒并治咽痛，复用鳖甲、当归和血驱瘀，用雄黄攻肿毒痈脓，故此治疫证咽喉痛，而有痈脓或瘀血之变者。此非麻黄剂，因亦透表取汗，故附于此。故本方合力治瘟疫，呈太阳阳明合病的咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者。 【原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第14条：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之” 注解：面赤斑斑如锦纹，谓面色红赤而且有斑纹。阳毒即指斑斑如锦纹。咽喉痛而吐脓血者，由“五日可治，七日不可治”观之，可知是一种烈性的急性传染病，古人称时疫者是也，治之宜本方。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第15条：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。” 注解：身痛如被杖，谓身体疼痛剧烈，如被杖刑那样难以忍受。阴毒即指面目青，身体如被杖、咽喉痛不吐脓血者，亦是五日可治，七日不可治，宜本方去雄黄蜀椒主之。 冯世纶教授按：面色赤为阳气拂郁在表，因谓为阳毒；面目青则邪在内，因谓为阴毒，阴毒不宜汗，故去蜀椒，以不吐脓血，故去雄黄。胡老在方解提示：“此非麻黄剂，因亦透表取汗”，故把本方列于表证类，这里给了我们很大启示。 可以确认，本方表里双解，用于太阳阳明合病的咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者，即用于温疫、时疫、急性传染病。 本方亦未用桂枝发汗，可知《伤寒论》用于解表发汗不仅用麻黄、桂枝，还用了葱白、生姜，蜀椒等，这对于我们理解《伤寒》第28条等内容是很有帮助的。 【皮肤病辨治心法】 皮肤疾病应用本方在皮肤科亦有诸多应用机会，有研究对本方已发表文献的应用情况进行分析，发现皮肤和皮下组织疾病在病症种类与文献数量上均居首位，说明现代医家常将本方用于皮肤疾病的治疗。 本方可用于荨麻疹、系统性红斑狼疮、皮肌炎、银屑病、过敏性紫癜等疾病。尤其是皮肌炎进展期急骤迅猛，病情危重，且常现面部、躯干、四肢红斑，形如锦纹，有类似于阳毒之证候表现者，有使用本方的机会。 ❶荨麻疹 临证可见周身广泛或散发的鲜红色风团，兼见灼热、胸闷、口渴心烦，咽喉疼痛，可投本方。根据临床实际，可酌情加白鲜皮、地骨皮、地肤子、生地、乌梅、蝉蜕、赤芍等。 有研究报道使用升麻鳖甲汤加减 (升麻3g, 炙鳖甲10g, 地骨皮30g, 当归15g, 黄芪10g, 浮萍15g, 蝉蜕15g, 地肤子15g, 白蒺藜15g, 乌梅10g, 生龙牡各30g) 加减治疗慢性荨麻疹96例, 4周1疗程。结果：痊愈 (无瘙痒, 无风团出现) 87例, 显效 (无瘙痒或轻度瘙痒, 偶有风团出现, 可迅速消退) 6例, 有效 (瘙痒减轻, 风团减少, 风团持续时间小于5min) 3例, 无效 (皮损及症状均无变化) 2例, 总有效率占97.9%。 ❷皮肌炎 临证可见双眼眶红肿，四肢肌肉酸痛无力，咽喉疼痛，则有应用本方机会。治疗本病，有医家还合用青蒿鳖甲汤。 有医者采用升麻鳖甲汤加减(生地30g，仙鹤草30g，升麻20g，紫草20g，银花20g，鳖甲15g，当归10g，丹皮10g，竹叶10g，玄参10g，赤芍15g，川连3g)治疗皮肌炎伴低热1例，服7剂，发热即退，关节疼痛减轻，面部红斑亦有所减轻。继续以原方为基础出入服用2月余，红斑完全消退。 ❸银屑病 临证可见患者头面部鲜红色斑，脱屑，瘙痒，周身红斑，丘疹，斑块，皮肤干燥瘙痒，可投本方酌加紫草、生地、丹皮等中药治疗。 有研究报道升麻鳖甲汤 (升麻15g, 鳖甲15g, 当归10g, 甘草8g, 川椒6g, 雄黄6g) 加减治疗寻常型银屑病54例, 服药1～2月，36例痊愈 (皮损消退, 瘙痒消失) ，9例好转 (皮损部分消退, 瘙痒减轻) ，9例无效。 ❹面部丹毒 临证可见患者一侧面部鲜红色斑，灼热疼痛明显，自觉恶寒发热，可投本方合小柴胡汤酌加银花、连翘等中药治疗。 有个案报道，应用升麻鳖甲汤加减 (升麻10g, 甘草10g, 大黄10g, 鳖甲15g, 当归15g, 丹皮15g, 银花15g, 蜀椒0.5g, 广角粉0.5g, ) 治愈面部丹毒1例, (患者面部前额及鼻部皮肤红肿, 波及双目不能开视, 边缘清楚, 有灼热感, 体温38.7℃, 检查:白细胞总数16.5×10^9/L, 中性粒细胞84%, 淋巴细胞16%) , 服用7剂后体温正常, 面部红斑消退。 ❺过敏性紫癜 临证可见咽喉疼痛，腹部和双下肢弥漫性鲜红色紫癜，不痛不痒，发病急，来势汹汹，可投本方附加紫草、牛膝、丹皮、赤芍等中药治疗。 个案报道使用升麻鳖甲汤加味 (升麻20g, 雄黄0.5g, 鳖甲10g, 甘草10g, 川椒3g, 当归9g, 紫草15g, 丹皮8g, 丹参15g) 治疗过敏性紫癜伴发热1例, 服用3剂后, 发热已退, 继服4剂, 紫癜完全消退, 4月后再发, 仍服上方3剂而愈。另一个案报道同样采用升麻鳖甲汤加减 (升麻10g, 当归10g, 丹皮10g, 牛膝10g, 元参10g, 甘草10g, 鳖甲10g, 当归15g, 茜草15g, 生地15g, 刘寄奴15g, 白茅根30g, 蜀椒3g, 雄黄0.2g, 广角粉0.3g) 治疗过敏性紫癜1例，获得较为满意的临床疗效。 需要注意的是，升麻鳖甲汤中含有雄黄，而雄黄有毒，目前多不用。虽然雄黄的毒性较三氧化二砷要小得多，但是久服易发生砷中毒。因此，在使用时要特别注意，没有绝对把握，建议不要应用雄黄。 |
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