一日一课 | 中国医科大学附属盛马晓欣教授—宫颈原位腺癌的诊断处理专家共识解读

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AIS概述

原位腺癌（AIS）局限于宫颈管黏膜及黏膜腺体，是宫颈腺癌（ECA）的前驱病变。AIS病灶隐匿，呈多灶性和跳跃性，活检取材相对困难，易出现漏诊及误诊。

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AIS诊断

♦AIS临床病理特点与诊断分型

• 缺乏典型的临床表现，少数表现为异常阴道流血或排液。

• 病灶隐匿：1/3的病灶隐匿于宫颈管内，尤甚者可深达30mm。

• 易误诊或漏诊：部分患者病灶呈跳跃性、多灶性；个别情况下需要诊断性宫颈锥切确诊。

• WHO妇科肿瘤分类：

  HPV相关性（普通型、肠型、复层产生粘液的上皮内病变等）

  非HPV相关性原位腺癌（胃型原位腺癌）罕见，诊断较为困难

• 免疫组化辅助诊断：p16-致强阳性表达，ki-67呈高表达状态。AIS易与输卵管子宫内膜化生混淆，P16斑驳+/-、Vlmentin、ER、PR阳性提示病变为良性化生性病变。

♦AIS诊断--初始筛查--TCT+HPV

• TCT诊断为非典型腺细胞（AGC）

  非典型腺细胞，不能明确意义（AGC-NOS）；

  非典型腺细胞，倾向于肿瘤型（AGC-FN）；

  宫颈管原位腺癌（AIS）；

  腺癌（AC）。

• 当TCT诊断AGC时，仅4%-5%活检证实为AIS；2%-7%证实为ECA。

• 经细胞学诊断AIS的灵敏度为50%-69%，准确性为50%，假阴性率高达3.8%-11.7%。

♦AIS诊断--初始筛查--HPV

• 对细胞学诊断为AGC者，HPV检测预判AIS及以上病变的敏感性和特异性分别为90.0%和75.1%。

• HPV检测与细胞学检查相比，前者对诊断高级别鳞状上皮内病变更为敏感。

• 78%的AIS或腺癌的患者HPV检测和细胞学检查呈现双阳性结果。

♦AIS诊断--宫颈管取样

• 宫颈管搔刮（ECC）

• 宫颈细胞刷（ECB）

阴道镜下活检联合ECC，较单一阴道镜指导下宫颈活检，诊断AIS的敏感度由69%提高到85%。

• ECC：组织病理学检查标本量需求更多

• ECB：标本质量更好，标本量充足，敏感性更高

推荐阴道镜活检时以ECB取代ECC

♦AIS诊断--阴道镜检查、活检、诊断性锥切

• 缺乏特异性改变，难以准确取材

• 结合阴道镜与细胞学检查，诊断AIS的敏感性仅为60.0%左右

• 最终诊断仍需依赖诊断性锥切结果

• 疑诊为AIS而行诊断性锥切术的指征：

  ◇活检诊断为AIS

  ◇活检取样阴性，但细胞学为AIS或者AGC-FN

  ◇多次细胞学检查为AGC但活检结果阴性

  ◇宫颈管搔刮提示AGC但活检结果阴性

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AIS治疗方法

♦AIS治疗—子宫颈锥切术

• 冷刀锥切术（CKC）

• 电环切除术（LEEP）

   ◇CKC优于LEEP，LEEP阳性切缘率高于CKC

   ◇CKC和LEEP，切除锥体体积，术后病变残留与复发风险无差异

   ◇LEEP术后患者的产科结局优于CKC

♦AIS治疗—全子宫切除术

• 子宫切除术是无生育要求AIS患者锥切术后的首选治疗方式

• 锥切术后的子宫切除术时机强调个体化选择

   ◇一般认为术后4周以上较为安全合理

   ◇对于二次或多次锥切切缘阳性，推荐行筋膜外全子宫切除术或改良广泛子宫切除术，同时评估淋巴结。

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预后与随访

• 应坚持至少20-25年

• 随访内容包括临床症状、体征、TCT、HPV，影像学检查如盆腔彩超、盆腔增强核磁等。

• 宫颈锥切术后的随访与管理

• 子宫切除术后的随访与管理

马晓欣

☆教授、主任医师，博士生导师

☆国家卫生健康突出贡献中青年专家

☆中国医科大学附属盛副院长，妇科主任，妇产科教研室副主任，第三妇科病房主任

☆辽宁省医学会微创妇科分会主任委员

☆辽宁省医学会妇产科分会候任主任委员

☆辽宁省医师协会妇产科医师分会副会长

☆辽宁省中西医结合学会妇科内分泌及绝经专业委员会主任委员

☆中国医师协会微无创医学专业委员会肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员