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作者：何小玲、张华 单位：重庆医科大学附属第一医院产科 临床医生在处理中期妊娠稽留流产时常常面临决策困难，为此，我们通过解读《中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识》，为中期妊娠稽留流产的规范化诊治提供参考。 一、定义  定义：妊娠12～27周末胎儿宫内死亡称为中期妊娠稽留流产。 二、诊断标准 1.指在妊娠12～27周末胎儿死亡， 且滞留在子宫内未能自然排出； 2.患者可无临床症状，或有 阴道流血、腹痛等症状。妇科检查宫颈口未开 ； 3.临床上根据孕妇的末次月经、早期妊娠期间胎儿发育情况等诊断妊娠周数； 4.超声检查能精确测量出死亡胎儿实际大小和对应的妊娠周数 ，从而推算出胎儿死亡的大概时间。
超声评估胎儿孕周 三、中期妊娠稽留流产的终止方式  （一）药物引产 1. 适应症及禁忌症： 使用米非司酮、前列腺素制剂等药物进行引产妊娠超过16周的药物引产在我国属于超药品说明书和超临床指南用药，需进行告知。 适应证： 要求药物引产而无药物引产禁忌证的患者。 禁忌证 : （1）对前列腺素类药物过敏，有使用禁忌者：心脏病、哮喘、癫痫、青光眼和严重胃肠功能紊乱； （2）对米非司酮过敏，有使用米非司酮禁忌者：肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建议用药终止后停止哺乳3d； （3）心、肝、肾疾病患者及肾上腺功能不全者；高血压； （4）血液病、遗传性卟啉病； （5）贫血（血红蛋白＜80g/L）； （6）已知或疑似异位妊娠，带器妊娠者； （7）居住地远离医疗服务机构或交通不便，不能及时就诊及随访者。 2. 药物种类及用法： （1）单独使用前列腺素制剂 2020年美国妇产科医师协会（ACOG）发布的指南指出，口服、舌下含服以及阴道使用米索前列醇，均可在48 h内排出胎儿； （2）米非司酮配伍前列腺素制剂 2017年国际妇产科联盟（FIGO）和2018年世界卫生组织（WHO）相关指南和更新推荐均认为米索前列醇与米非司酮联合用药比单独使用米索前列醇的排胎时间更短； （3）2018年WHO药物流产管理指南，推荐妊娠14～24周稽留流产使用米非司酮200 mg 顿服，1～2 d后阴道置入或舌下含服米索前列醇400μg；如果 4～6 h 时无阴道流血或无明显宫缩，可重复使用； （4）2019年Cochrane 系统评价报道，单独使用米索前列醇 400μg，阴道置入或舌下含服，4～6 h 无反应，可重复使用。 （二）手术引产 1. 子宫颈预处理：子宫颈不成熟，引产前需对子宫颈进行预处理。 （1）药物： 米非司酮 ：200 mg术前1～ 2 d顿服；或每日75 mg，连续服用2 d； 米索前列醇：在我国单独使用前列腺素制剂属于超药品说明书用药。 2017年FIGO推荐的米索前列醇单独应用于流产前子宫颈准备的方法是：妊娠 13～19 周，流产前 3～4 h 阴道放置 400μg；妊娠20 周以后，米索前列醇需要联合其他方法。 卡前列甲酯（卡孕栓）：妊娠 12～14周钳刮术前1～2 h，可在阴道后穹隆放置卡孕栓 0.5～1.0 mg 进行子宫颈准备。 间苯二酚可使子宫颈口松弛，不影响子宫体收缩，减轻疼痛，不增加出血量。 （2）机械方法： a 子宫颈注水球囊 b 渗透性扩张棒 2. 钳刮术 妊娠 12～14 周的稽留流产患者； 中期妊娠稽留流产行钳刮术，应密切观察宫缩和出血情况，出血较多时给予缩宫素或米索前列醇等药物；警惕出现羊水栓塞等情况。 3. 依沙吖啶羊膜腔内注射引产 目前我国中期妊娠引产最常用的方法。依沙吖啶是一种强力杀菌剂， 注射于羊膜腔内，作用于子宫蜕膜以及胎盘组织，使蜕膜、 胎盘、胎膜变性坏死，产生内源性前列腺素，诱发子宫收缩。引产成功率达 95% 以上，平均引产时间在 48 h 以内。 妊娠 14～27 周末稽留流产患者。尤其适用于妊娠20周以上患者。 引产后72 h无规律宫缩定为引产失败，2次引产失败， 需要采取其他方法，如改为药物引产、水囊引产。 4. 水囊引产术 可选用于肝肾功能受损患者，以及药物引产、依沙吖啶引产失败患者。 水囊引产是将水囊经子宫颈口置入子宫壁与胎膜之间，缓慢注入无菌生理盐水300～500 mL， 24 h内取出。 5. 经腹剖宫取胎术 不应作为中期妊娠稽留流产引产的常规方法，仅在某些特殊情况下采用，如胎盘植入、先兆子宫破裂等。 四、治疗方案的选择
五、常见并发症及防治  凝血功能异常/DIC 胎儿死亡数周后，胎盘组织释放促凝物质，使母体生成的血小板活性物质、促凝血因子、炎 性反应因子等增加 ，较正常妊娠的孕妇更容易发生 DIC。 感染 约 10%～20% 的中期妊娠稽留流产与感染有关，孕妇或者胎儿感染是导致胎儿宫内死亡的重要原因之一。B族链球菌，大肠杆菌，李斯特菌或梅毒等病原体；与死胎相关的病毒感染包括巨细胞病毒、细小病毒等。 不全流产 中期妊娠稽留流产治疗后平均出血时间为2周，且孕周越大出血时间越长。 羊水栓塞 但可在手术引产操作时、在羊膜腔穿刺时发生羊水栓塞。 六、随访及避孕 随访 无论是药物引产还是手术引产，一般术后2 周内阴道流血干净。如果术后1周仍然流血较多需尽快复诊。如果术后阴道流血超过3周，需及时就诊，并进行超声检查及血β-hCG检测，排除不全流产，必要时行清宫术。 避孕 几乎所有的避孕方法可在治疗后启动，但需排除相关禁忌证，根据患者的生育需求选择高效和长效的避孕措施。 （1）复方短效口服避孕药（COC）使用方法：排除禁忌证后，可在药物引 产服用第一片药物时或者手术引产排胎的当天开始服用。合并内科疾病是中期妊娠稽留流产发生的重要原因，如高 血压、糖尿病、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等，此类 患者存在冠心病、卒中和血栓等风险，需要权衡利弊排除 禁忌证后使用。 （2）其他方法：药物或手术引产确定已经完 全流产后也可放置宫内节育器具（IUC）或者皮下埋植。 |
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