特异性方证～桂枝汤/五苓散

“特异性方证”是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效、可重复的特征。“特异性方证”就是肯定、可重复的疗效，就是中医的标准化体系。“方证”是疗效的基础，“方证”是标准化的基础。（自序4-5）

干祖望先生可是活了一百多岁的哦，他学《伤寒论》肯定是在 1949 年前学的哦，他说他在 1949 年之前根本不知道什么是“辨证论治”，可见他没有从《伤寒论》中学到“辨证论治”，说《伤寒论》确立了“辨证论治”的原则也只是近几十年的事。（192）

无论什么原因，“特异性方证”都不应该被忽略。能够达到药到病除的“特异性方证”不能因为数量少而被忽略。因为少才显得更加弥足珍贵，好的东西从来都没有多过。 “特异性方证”的精准、快捷、高效、可重复，体现的不是没有水平而是正相反。没有深厚的医学理论功底，没有丰富的临床经验，没有艰苦卓绝的努力，不可能找到并确定一个“特异性方证”。张仲景对医学的卓越贡献就是他在前人的基础上，凭借超凡的智慧，为我们留下了这么多的“特异性方证”。从我们对小柴胡汤证的分析可以看出，发现、确定一个“特异性方证”有多么复杂、多么困难!（18）

有“特异性方证”还用“辨证论治”是倒退，是变肯定疗效为可能疗效、舍简就繁、放弃疗效而纯粹追求过程，是盲目的行为。（19）

只有理解了解肌的实质，才可能真正理解桂枝汤证的实质桂枝汤的功效是解肌，解肌的实质是补脾胃，则桂枝汤证的本质是脾胃虚弱又感受了寒邪。（27）

脾胃虚弱感受寒邪的典型表现是太阳中风证，但也有不典型的时候，即有的患者可以是无汗的，但只有脾胃虚弱的证据，就是桂枝汤主之。（30）

表证水肿的特征是在水肿的同时兼有表证，即在水肿的同时可见恶寒、发热、无汗、头痛、身痛、尿少、咳嗽、气喘、舌质淡苔薄白、脉浮紧等表证。但有的患者在就诊的时候表证已不明显，如果患者的水肿以头面部浮肿为主，或者头面部的水肿比其他部位更严重，这也是表证水肿的特征；有的患者就诊的时候表证不明显，全身的水肿都很严重，不能判断头面是否比其他部位肿的更严重，这时就要追溯病史，如果患者的水肿是从头面部先开始肿的，那也是表证水肿的特征，所以叫作以头面肿为先。这就体现出了追溯病史的意义。

表证水肿常见于急性肾炎的水肿、慢性肾炎急性发作的水肿等。急性肾炎的水肿和慢性肾炎急性发作的水肿，常与感受外邪有关。（41）

五苓散的作用应该是促进水在胃中的吸收，迅速补充人体的津液，使化源充足，人体能够正常出汗和小便，从原来的津伤化源不足的小便不利变成有了正常的小便，这就是临床所见的利尿作用。因为五苓散的服法是“以白饮和服方寸已，日三服。多饮暖水，汗出愈”。就是用白饮和服五苓散后，多饮暖水，促进水在胃的吸收，补充血容量，使肾的血流量增加，增加尿量。如果仅仅服五苓散，不多饮暖水，则津液没有来源，不可能迅速补充全身的津液，化源仍然不足，就不可能汗出和小便利；如果仅仅多饮暖水，不服五苓散，则胃的吸收能力不够，水不能迅速地变成津液被人体利用，反而容易形成积水，第 74 条的渴欲饮水，水入则吐就是如此。五苓散除了可以促进胃中水的吸收，使水分迅速进入血液外也还可能促使全身停留在组织间隙的水分进入血液中，消除身体的水肿，增加尿量。这应该是五苓散的利水作用，主要是促进体内水液正常分布和代谢。（50）

对于汗多导致的津伤，津伤导致的阴虚，主要的措施是补充水分，中医没有静脉补液的途径，只能通过饮水来补充，而饮水能否达到补充人体水分的目的，关键在于胃对饮入之水的消化吸收功能。轻度的伤津，胃本身对水的消化吸收功能也比较强，少少饮之就可以，如第 71 条的前半段；重度的伤津，加上胃本身对水的消化吸收功能也比较弱，就需要用五苓散帮助胃对饮入之水进行及时的消化吸收。说五苓散是补充津液的可能会比较费解，因为五苓散并不是养阴生津的方。如果说五苓散是中医的补液疗法，可能理解起来会容易些。（55）

凡具有逆、浊、实、痛特征者，大柴胡汤主之。（107）

大家比较关心的问题是，为什么只吐涎沫，不吐食物?我也曾经很困惑，查过很多医家的注释，也请教过很多人，也有很多人问我这个问题，没有找到满意的答案。正确的答案来源于我的父亲，他说只吐涎沫不吐食物的就是吴茱萸英汤证，吐食物的就不一定是吴茱英汤证。我因此豁然开朗，这就是方证，这就是特异性方证。（132）

《伤寒论》的核心是方证，这是毫无疑问的。医生临证的时候，首先用的是方证，绝大多数时候用的是方证，这也是毫无疑问的。现在的问题是绝大多数的医生并不认为自己看病的时候用的是方证，原因何在?这是因为绝大多数的医生并没有认真思考过这个问题，或者说绝大多数的医生并没有能力思考这个问题，或者说绝大多数的医生并不认为这个问题有多重要。因为我就是这么在用，说用的是什么方法对一般的医生而言并没有重要性。就像哲学一样，人们无时无刻都在用，但是懂哲学的人并不多，自觉运用哲学来指导行动的人更少。此即“百姓日用而不知，而君子之道鲜矣”。（161）

判断“方”的好坏，还有一个更重要的标准，是有没有确切的疗效。疗效的前提是明确的适应证。方不是说功效越多越好，适应证越广泛越好，而是功效越专越好，适应证越明确越好。我们不可能奢求一个方能够治好很多的证，医学最想达到的境界是“方到证除”。一个方应该肯定地解决一个证一个方还可不可以同时解决其他的证是在其次的，能肯定地解决一个证，有没有其他的功效无关紧要。张仲景的“经方”除了组成合理，配伍技术含量高以外，更重要的是，方都和证紧密地联系在一起。《伤寒杂病论》由条文构成，绝大部分条文格式相同，前面是证，后面是方，方证同条，讨论的是方和证的关系，就是方和证的关联程度有多高。（174）

“特异性方证”就是要找到与证有特异性关联，能够药到病除的方，反复强调的都是方和证的适用关系，从来没有说过“用一张死方去应对无穷变化的病”特异性方证”无论怎么理解都不可能理解成“用一张死方去应对无穷变化的病”。（175）

从治疗的角度而言，有证还没有适用的方时，才要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。而且最好是经过不断的探索验证，找到“特异性方证”。（197）