 作者 I 包斐丰 汪奶奶今年76岁，习惯性便秘数十年。4月18日第一次来到我的门诊。 “拉泡屎比生个孩子还难！”一说起自己的便秘，汪奶奶的眉头就皱成一团：“每次在坐便器上一坐就一个小时以上，小肚子胀，有便意，但用尽力气，全身发抖，大便就是解不出来，往肛门里打开塞露，也只能滑出一二粒'鹅卵石子’，说出来实在难为情，我最后都是用手指抠大便的。”讲完这些，汪奶奶的黄色脸颊微微泛红，两个眼角泛起泪光。 汪奶奶虽然大便好几天一次，但食欲却很好，胃口不输于家中小辈；她怕热汗多，口干喜饮；她还有个奇怪的现象，小便频繁，一喝水就有尿。 这是“胃强脾弱”的便秘。遂以麻子仁丸改汤：火麻仁、大黄、枳实、厚朴、杏仁、芍药，7剂，嘱其药后复诊。一周后反馈：服药后大便通畅，原方减半服用；2周后，干硬如鹅卵石般的大便变为熟地瓜般黄软，且每日排便时间也大致相同了。 有效则继续减量。每日1/3剂、隔日1/3剂，大便通畅，小便正常，睡眠也变好。7月中旬，穿着淡绿色小碎花连衣裙来复诊的汪奶奶说：“邻居都夸我脸色好，体重增加，一直鼓鼓的小肚子却变小了，你看，这些年穿不下的连衣裙也穿上了，真当开心！”我将汤药改为中成药“麻仁丸”，嘱其根据大便性状，少量偶服。  麻子仁丸是仲景方，首载《伤寒论》，是古代医家治疗便秘的专病方。麻子仁丸药仅6味：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。麻子仁丸为承气汤类方，此方是在小承气汤（大黄、枳实、厚朴）的基础上，加入麻子仁、芍药、杏仁而成。现代药理学研究证明，麻子仁丸具有润肠通便之功效，主治肠燥便秘。 麻子仁丸治便秘能否取效，有2个要点。 首先，要看食欲。《伤寒论》关于麻子仁丸的条文为“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”“胃气强”，就是消化机能正常或亢进，也就是俗语所云“消化功能好”、“胃口好”，也可表现为食欲旺盛，能食易饥，或为胃部灼热、口干渴、口腔溃疡、胃痛、腹胀、大便干等胃热火旺的病症。若患者脾胃虚弱食欲差，则不适合麻子仁丸。 其次，要看小便。在张仲景的眼中，机体内水液是相对稳定的，当肠道内水液过多出现腹泻时，可以通过利尿的方药，来减少肠道内的水液，从而治疗腹泻。在《伤寒论》治腹泻名方”赤石脂禹余粮汤”条文后就有明训“利益甚，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便”。同理可证，麻子仁丸“小便数…大便则硬”，指的就是体内水液丢失过后出现便秘。除了小便频数外，汗出过多也会导致体内水液的丢失，如《古方药囊》记载，使用麻子仁丸的指征以“胃中有热，小便频数，大便坚者，汗出皮肤湿润者为宜。无汗皮肤干者无效”。 麻子仁丸中的大黄是通便第一药。据报道，在19个国家的药典中都曾记载了大黄治疗便秘的功用。1999年，由来自40多个国家的100多位专家参与编写，世界卫生组织出版发行的《世界卫生组织药用植物选编》第一卷就收载有大黄，充分肯定了其治疗便秘的效果。医圣张仲景典籍中具有通便作用的承气类方，每张方中都包含有大黄。在大黄治疗便秘的功效获得肯定的同时，不当使用大黄可能引起大肠黑变病的文献及临床病例报道也不少，这给医患双方对大黄类药物的安全性带来担忧。 麻子仁丸治便秘是否安全，也有2个要点。 第一，服药进退有度。麻子仁丸的服用，应遵循仲景条文，循序渐进：“……蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”文中的“渐加，以知为度”就是指用药应该从小剂量开始，逐渐加量，最终达到预期疗效。服药后大便通畅，也应采取逐渐减量：如减半服用，或服3天停2天，或一周服1-2剂等方法，寻求适用患者的最低有效量。 第二，灵活选择剂型。服汤药有效后，或便秘程度尚不严重的患者，可换用服丸药，剂量小，安全性高。同样，对服用丸剂疗效不佳者，也可更换为汤剂，待起效后再做调整。 |
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