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膏药是中药五大剂型（丸、散、膏、丹、汤）之一，是中医学的重要组成部分。膏药是中药外治法的重要剂型，其贴敷疗法是未病先防、已病防变的重要手段。张仲景在《金匮要略》中说：“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”清代名医徐灵胎曰：“若其病既有定所，在于皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力。”清代医家吴师机也说“膏药见病则治，无所隔碍，可以防微杜渐，预为消弭”。然而膏药在现代中医临床和科研中并未得到足够的重视，膏药学理论亦没有实质性的进步。笔者在吴师机膏药专著《理瀹骈文》的指导下，深入研究传统膏药配方规律，并在多年的临床实践中不断改进并加以完善，初步形成了一套疗效确切的膏药配伍原则。 扬长避短运用传统膏药 传统膏药在上千年的历史进程中形成了一定的处方特点，既有优点也有不足。正确认识它的处方规律及特征，有助于继承和创新膏药学。 药味庞杂 膏药处方常有数十味药物之多，这是膏药处方的特点之一，也是膏药处方与内服药处方的区别之一。吴师机说，“膏药可以通治百病，膏药取之偶方、复方为多”“盖治证既多，故所用药品亦多也”。膏药大多是一方能治数病，兼顾面广，膏药的制作常融合多个处方、多种治法，能够体现异病同治的原则；膏药经一次配方常可使用一个疗程甚至数个疗程，所以对单贴膏药来讲，药味虽多，载药量不大。这些都是膏药的优势。 反过来说，用药庞杂也是膏药的缺陷。如果没有系统的理论指导，会给人一种杂乱无章、堆砌药物的感觉，治疗经验很难被整理、归纳和继承。 药性峻烈，多毒药、劫药、生僻药 作为外用药，膏药对人体的毒副作用很小，所以膏药制作不回避毒药、劫药，诸如甘遂、大戟、芫花、马钱子、雪上一枝蒿、轻粉、铅丹等药物，这些药物大多动而不守，迅如疾风，以毒攻毒，药力强，见效快，往往有事半功倍的效果，故此类药物经常是膏药的核心成分。膏药并不排斥传统的配伍禁忌，有时还加以利用，如吴师机所说：“膏君甘遂，药敷甘草，二物性反，正取其相激为用。” 然而大量的毒性药物容易让初学膏药的医师望而却步，不利于推广。况且使用此类药物难免会出现急性皮肤损伤、慢性蓄积性中毒等不良反应，故此类膏药只可暂用，不宜久敷。另外，对于有些地域常用的地方药、生僻药，不能排除有保密和故弄玄虚之嫌。 膏药较少用于虚证 吴师机提出膏药对虚证有治疗效果，“膏药补法，在借胃气”“须知外治者，气血流通即是补”。同时他也提到，“攻者易效，补者次之，攻力猛而补力宽也”。虚证多是全身性疾病，脾胃为气血生化之源，补药只有入胃才能将气血敷布十二经，起到滋润濡养作用。而膏药作用重在局部，药力向全身扩散之力不足，况且膏药中多使用香燥、走窜、攻逐之品，不利于补气血，所以膏药对单纯的虚证效果稍差。 膏药中的“方眼” 长期使用过程中，膏药配方形成了独具特色的“方眼”。《理瀹骈文》中多处提到“古言蓖麻能拔病气外出，乳香能引药气入内，木鳖仁能追病源，金凤草能透骨节，皆膏药中必须之药”“苍耳子散风湿，上通脑顶，下行足膝，外达皮肤；木鳖子追毒，止腰痛；南星补肝风虚，散血胜湿，治风；仙灵脾益精气，坚筋骨，治冷风劳气，四肢不红；骨碎补补骨节，疼风，血积疼；五加皮坚骨益精，祛风胜湿，通肌肤瘀血，疗筋骨拘挛；五灵脂散血、和血、止痛；白胶香活血止痛；瓜儿血竭除血痛，为和血圣药；自然铜醋煅续筋骨，散瘀止痛；虎骨追风、健骨、止痛；白花蛇透骨搜风”“凡膏中用透骨草少许，即能深入骨髓”。这都是膏药学中宝贵的经验，应该继承和发扬。 膏药的配方特点 辨证论治是膏药处方的基本原则 清代以前，膏药配方处于一种杂乱无章、“各承家技”的状态，没有系统的理论可遵循。直到吴师机通过研究大量外治文献，并临证实践后为膏药配方提出了理论指导，“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”。更明确指出“膏方取法，不外于汤丸，凡汤丸之有效者，皆可熬膏”。实质上，他将中医学的辨证论治观念引入到了膏药中，使膏药成为一门学问，有了自身改造的原则和进步的源泉，实开后人无限法门。笔者将此理论引申为“内服药外用法”，并以此指导膏药的配方研制。比如辨证为湿热瘀阻型腰椎间盘突出症的患者，予内服四妙散效果显著，就把这一内服配方扩展为加味四妙膏外用。相同原理，笔者还配制出治疗痰浊内阻型颈椎病的升清降浊膏、治疗肾虚型膝骨性关节炎的健步虎潜膏、治疗湿热型滑膜炎的当归拈痛膏、治疗瘀血型跌打损伤的流伤饮膏以及健脾养胃膏、止咳化痰膏等，均使用方便，临床效果显著。 由于内服药物与膏药作用途径不同，前者是经过消化吸收，由经到络的过程；后者是直接接触皮肤，作用于络脉，且载药量明显低于前者，因此，直接将“内服药外用”并不会取得满意效果，膏药配方在辨证论治之外必须有特殊的配伍才能达到预期的疗效。 重视汗法在膏药中的应用 《金匮要略》云：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”痹证初期多为外感风寒、湿热邪气，阻滞经络，病在卫表肌肤，因此膏药中须配伍辛温或辛凉发汗药，包括一些祛风湿药，如麻黄、薄荷、艾叶、苍耳子、川椒、透骨草、凤仙花等，以“开鬼门”、使邪外出；痹证日久，风寒、湿热邪气深入筋骨，仍需使用辛温发汗药拔邪外出，而不能一味补益肝肾，导致闭门留寇。此发汗法不经脏腑，不作用于全身，故而不会发汗过度，内损气血。发汗药能够开腠理，打通皮肤屏障，从而有一定的引药入里的作用。现代研究也认为皮肤附属器官如毛囊、皮脂腺、汗腺等是药物透皮吸收的途径之一，这与传统认识基本上是一致的。 膏药必配热药 吴师机说：“膏药，热者易效。凉者次之，热性急而凉性缓也……若夫热症亦可以用热者，一则得热则行也，一则以热引热，使热外出也，即从治之法也。”寒证和热证的膏药中均须使用较大剂量的辛热药，如川草乌、附子、吴茱萸、干姜、细辛等药。气血得温则行，得寒则凝。风寒、湿热邪气及痰饮瘀血均可引起经络不通，不通则痛。热药通过温经通络的作用，加速经脉疏通，使主要药物尽快到达病位，有助于热邪的驱除。若在治疗热证的膏药中一味地配伍寒凉药，容易冰伏气机，祛邪通络的效果则会不够理想。故热证亦不忌热药是膏药配方的另一个特点。 膏药的抗过敏配伍 膏药含有的皮肤刺激性药物较多，且在长时间熬炼过程中容易产生火毒。贴敷治疗后经常会出现皮肤瘙痒、红肿，甚至皮疹、水泡等过敏症状，必须加以克服，才有利于膏药的继续使用。于是，笔者将常用于治疗皮肤过敏性、出疹性疾病的清热凉血法引入到膏药的配方中，如配伍少量大黄、苦参、芒硝、硼砂可以大大降低膏药的过敏率。另外改进膏药的加工工艺，比如将传统的铅丹基质易为松香基质，将传统的油炸提取法易为水煎提取法或乙醇提取法，从而避免高温产生火毒，降低过敏率。 膏药的透皮吸收配伍 皮肤是人体第一道防御屏障，一般药物很难直接渗入肌肉筋骨，所以膏药配方中必须含有能促进透皮吸收的药物。吴师机说“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引。”用药当遵循“开窍有香，破结有辛”。对于病在上焦，清窍不利的疾病，如眩晕、耳鸣、头昏等症，可用沉香、檀香、木香、菊花、辛夷、细辛、石菖蒲、冰片等芳香避秽、升清降浊之品；对于陈寒痼疾，如风寒痹证、痰饮等病，可用丁香、肉桂、荜拨、山奈、皂角等辛香走窜之品；对病在血分，痰瘀互结型疾病，如癥瘕积聚、尪痹等病，可用乳香、没药、白附子、阿魏、麝香、天南星等祛痰逐瘀之品。现代研究认为含有挥发油的中药大多具有透皮吸收促进剂的作用，对皮肤有轻微刺激。笔者在临床中发现，辨证配伍芳香透皮类药物后，麝香、苏合香等贵重药物可以被替代而不用。民间膏药常用的白芥子、胡椒等药，辛透之力猛，但对皮肤刺激性太强，不易控制，可舍弃不用。 辨证论治用膏药 第一，辨证论治可使用药多而不乱，突出高效低毒的效果。按照上述原则改进的膏药配方摆脱了传统膏药依靠毒药、劫药取效的束缚，实现了以“内服药”为君药的逆转。药味虽多，但有君臣佐使的主辅结构，层次分明，功专力强。对毒药、劫药可做到减少用量或不用。 第二，配方可大可小，变化灵活。采用辨病与辨证相结合、传统与改进理论优势互补的原则来处方。如临床需要短期使用，急则治标，可以辨病论治为主，适当重用毒药，药味少用量大，一病一方；如需较长时间使用，缓则治本，可结合辨证论治，药味多用量小，一人一方。 第三，辨证论治扩展了膏药的使用范围。辨证论治结合“内服药外用法”的特殊配伍，减少了耗气、伤阴药物的使用，使虚证也可以配制膏药。若配合内服药，更有标本兼治的优势。 改进后的做法体现了以人为中心、以证为本的特色，将复杂的膏药方剂理论化繁为简，便于临床推广应用。 医案举例 常某，男，51岁，2015年7月6日就诊。主诉：腰痛伴右下肢放射痛2周。患者2周前淋雨后出现腰痛，右下肢放射痛，麻木，自觉发凉，症状逐日加重，现卧床不起，稍活动则右腿痛如放电，曾服消炎止痛药无效，大便干燥，小便频数，舌红，苔黄腻，脉弦数。腰椎间盘CT：L3-S1椎间盘突出。既往曾因“腰椎间盘突出症”多次住院治疗。 诊断：腰腿痛病（湿热阻络证）。 治则：清热利湿，通络止痛。 予四妙散加减外用：黄柏10g，苍术30g，生薏苡仁10g，川牛膝30g，生麻黄10g，穿山龙30g，木瓜30g，防己15g，威灵仙15g，红花10g，透骨草15g，天麻15g，何首乌10g，吴茱萸10g，乌梢蛇10g，地龙10g，杜仲30g，狗脊30g，巴戟天15g，补骨脂10g，牵牛子30g，苦参6g，上药制免煎颗粒；生大黄30g，干姜10g，川草乌各15g，冰片3g，细辛6g，乳香6g，没药6g，丁香6g，肉桂6g，连同免煎颗粒共研细面作为细料，用松香与植物油5：1混合后加热融化作为基质，兑入细料，摊膏。外贴腰部压痛点及右侧环跳穴、承山穴，每2日换药一次。患者外贴当晚腰痛缓解大半，6天后症状完全消失。 按 方以四妙散清热燥湿，为君药；以生麻黄、细辛、透骨草辛温发汗、拔邪外出，以川草乌、干姜、吴茱萸、乌梢蛇温经通络，以木瓜、红花、穿山龙、天麻、乳香、没药、威灵仙舒筋活血，以牵牛子、防己、地龙清热利尿，杜仲、狗脊、巴戟天、补骨脂、何首乌强筋壮骨，共为臣药；以生大黄、苦参燥湿止痒，共为佐药；以丁香、肉桂、冰片携麻黄、细辛、透骨草等药共同开窍透骨，引药入内，为使药。诸药合用，共奏舒筋活血、强筋壮骨之效。（孙世辉 张苗苗 河北大学中医学院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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