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你可能不知道的骨质疏松性脊柱骨折 🔹 PKP/PVP可以显著降低OVCF患者死亡率。200多万例的大数据统计显示，与保守治疗相比，PKP治疗的患者1年内死亡率降低71%，4年死亡风险降低55%。PKP/PVP治疗不仅能快速止痛，更重要的是早期活动，打断恶性循环，为骨质疏松的综合治疗赢得时间。 一、骨质疏松性脊柱骨折相关指南共识 2023年，OVCF研究领域发表相关指南、专家共识5部。 1.《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》 由中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会，中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组牵头编写制定。该指南旨在更好地规范和指导我国老年骨质疏松症的临床诊治工作，为患者提供安全、高效的医疗服务。 2.《骨代谢生化指标临床应用专家共识（2023修订版）》 该专家共识由《中国骨质疏松杂志》骨代谢专家组编写制定。骨代谢生化指标的临床应用，为骨质疏松的诊断、鉴别诊断、预测骨折风险及抗骨质疏松治疗疗效评价提供了分子生物学依据，并在骨质疏松流行病学研究、发病机制、骨质疏松药物开发研究方面具有重要意义。 3.《骨质疏松性骨折中西医结合诊疗专家共识》 由世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会，上海中医药大学附属龙华医院，中日友好医院和教育部筋骨理论与治法重点实验室共同牵头编写制定。本专家共识突出中西医结合诊疗的特色。 4.《老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识（2023版）》 由北京医学会骨科学分会关节外科学组编写制定，以期为老年人群骨关节炎和骨质疏松症诊疗的社区管理提供临床指导与帮助。 5.“International Consensus on the Non-pharmacological and Non-surgical Management of Osteoporotic Vertebral Fractures” 二、骨质疏松性脊柱骨折相关论文 在Web of Science数据库以“osteoporotic vertebral fracture”，“kyphoplasty”，“vertebroplasty”关键词检索，2023年共发表OVCF领域相关论文375篇，其中中科院一区论文20篇，二区论文104篇；313篇原始研究性论文，61篇综述等；高质量的随机对照研究（RCT）14篇；高被引论文2篇。 以发文单位所在国家排序，发文最多的前五位国家分别是：中国，美国，日本，韩国，德国。以发文机构排序，前五位依次是：苏州大学，慕尼黑工业大学，徐州医科大学，南京医科大学和西安交通大学。 三、骨质疏松性脊柱骨折大数据调查 我国OVCF患者逐年增加，给社会和家庭带来了承重负担。北京大学第三医院宋纯理团队与北京大学公共卫生学院詹思延团队合作，在Int J Surg杂志上发表了我国城镇居民OVCF的疾病负担研究。该项研究基于2013-2017年全国23个省份城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险数据5年随访，纳入4.8亿人，研究结果显示：椎体骨折发病率在2013至2017年间持续增长，确诊病例总数和由此导致的相关医疗花费均大幅增长[2]。以上结果表明，随着人口的进一步老龄化，我国OVCF患者数正在逐年增加，形势严峻。患者骨折后由于疼痛、卧床、活动减少，使骨量进一步丢失，再骨折风险增加，形成“骨折-卧床-骨量丢失-再骨折”的恶性循环，许多患者甚至因心、肺等系统并发症而导致死亡，给家庭和社会带来了严重负担，需要引起全社会的高度重视。 四、骨质疏松性脊柱骨折诊断相关进展 1.人工智能 OVCF漏诊率和误诊率高，将深度学习方法应用于OVCF的诊断，简单、快速和廉价，可以提高诊断的准确率。J Bone Miner Res发表了上海市第六人民医院章振林团队的一项研究，他们开发了一种基于深度学习的椎体骨折诊断系统，该系统在识别、诊断骨折和给骨折进行分级方面，表现出很高的精度和计算速度，是帮助放射科和骨科医生提高椎体骨折诊断率的有效工具[4]。广州市红十字会医院曾旭文团队开发了一种基于X线影像学数据的椎体压缩性骨折诊断模型，该模型基于ResNet-18体系结构的迁移学习方法，对多中心的1904名患者的X线影像数据进行筛查，结果表明，该深度学习人工智能模型具有高精度、多类深度学习的特征，可以帮助社区医院提高椎体压缩性骨折的诊断准确率[5]。 Jenna等开发了一种新的人工智能工具Ofeye 1.0，用于评估因其他原因接受胸部正侧位X光检查的绝经后妇女是否合并OVCF。在所有原始的放射科医生报告中，28.8%的图像中发现了遗漏的OVCF，但Ofeye 1.0检测、识别到了这些骨折，与原始的放射科医生报告相比，Ofeye 1.0的敏感性明显提高。他们认为人工智能工具可作为常规诊断报告的补充工具，以减少OVCF的漏诊[6]。 昆山市第一人民医院李翀团队建立了一个由数字健康（digital health）辅助的智能骨折联络服务（FLS）系统，使用该系统对老年OVCF患者进行管理，显著增加了骨密度的检测率以及骨质疏松症的治疗率，可以将患者全因死亡率降低36%，而且FLS系统管理的患者跌倒相关死亡率、再骨折率和总再骨折相关医院费用显著降低，这个新型的FLS系统有望为OVCF患者的管理带来新的思路[7]。 2.影像组学 椎体骨密度可以通过双能X线吸收法（DXA）、QCT等方法测定。DXA是WHO推荐的骨质疏松诊断金标准方法，也是目前脊柱外科术前最常用的骨密度评估方法。然而DXA等测得的骨密度可能存在偏倚，尤其在DISH病患者，或严重增生的腰椎疾病患者，由于增生的骨赘，DXA不能准确的反应真实的骨密度值。 北京积水潭医院对QCT进行了系统研究，采用QCT技术得出的骨密度结果不受身高体重、脊柱增生、退变和血管钙化的影响，避免了上述因素造成的“假阴性”。北京大学第三医院李危石团队对CT值进行了系统的研究，他们通过利用术前常规的腰椎CT图像测量椎体CT值，可以简便地评估椎体松质骨骨密度。椎体CT值受腰椎退变影响小，有助于识别被DXA漏诊的骨质疏松患者。他们推荐联合椎体CT值测量提高骨密度评估准确性，椎体CT值还可用于评估胸腰椎椎体脆性骨折风险，椎体CT值越低，椎体脆性骨折风险越高，可能存在的椎体骨折数量也越多。 近年来，一些新的影像学诊断方法不断涌现，用以评估椎体的骨密度。河北医科大学第三医院骨科团队在Spine J和Eur Spine J杂志发文，提出了基于核磁共振T1序列的椎体骨质量（VBQ）评分，该指标可以很好的反应椎体的骨质量，还可以预测患者发生OVCF的风险[8,9]。中山大学附属第七医院影像科团队在Eur Spine J杂志发表研究成果，报道基于核磁共振T2序列的的影像组学和机器学习模型，可用于预测PKP/PVP术后新发椎体再骨折[10]。 南京大学医学院附属鼓楼医院孙旭团队比较了基于核磁共振的VBQ、基于CT的HU值，以及传统的DXA测得的T值，在评估DISH病患者的骨密度方面的准确性。结果表明DXA测得的T值可能高于实际DISH病患者的骨密度，VBQ和HU值可以有效的弥补DXA的不足，较准确的反应骨质增生状态下椎体的骨密度[11]。 五、骨质疏松性脊柱骨折治疗进展 OVCF的治疗重点在于为骨质疏松症的综合治疗赢得时间，早期行PKP/PVP手术，可以打断患者“骨折-卧床-骨量丢失-再骨折”的恶性循环，让患者早期下地活动，防止卧床并发症，降低死亡率，也为后续的抗骨质疏松治疗赢得了宝贵的时间，提高骨质量，减少再骨折的发生。因此，对于老年OVCF患者，建议尽量早期行PKP/PVP手术，并给予抗骨质疏松综合治疗措施。 1.微创手术 PKP或PVP是治疗OVCF最常用且有效的方法。Radiology杂志公布了VERTOS V随机对照研究结果，这项研究比较了椎体成形术和对照组（局部麻醉浸润）治疗慢性OVCF（疼痛时间超过3个月，MR仍显示骨髓水肿）的疗效，结果表明，对于慢性OVCF患者，PVP在缓解患者疼痛和提高生活质量方面的效果显著优于对照组。这项研究为慢性OVCF患者的治疗，提供了高质量的临床证据[14]。 对于椎弓根直径很细的OVCF，如何在确保安全的前提下精准穿刺，将骨水泥均匀的灌注到椎体内，有一定的挑战。南京医科大学附属第四医院骨科团队介绍了一种经横突基底-椎弓根途径的穿刺方法，穿刺点较传统的经椎弓根途径靠外，内倾角度更大，研究结果表明通过该途径穿刺可以减少骨水泥渗漏风险，注入更多的骨水泥以及骨水泥分布更加均匀，是一种理想的穿刺途径，尤其适用于细窄的椎弓根，该研究成果发表在Eur Spine J杂志上[15]。 首都医科大学附属北京天坛医院刘宝戈团队，介绍了一种改良的单侧椎弓根外入路椎体后凸成形术治疗OVCF。通过椎弓根外途径，穿刺轨迹经过Kambins三角底部至椎体的中线，可以获得满意均匀的骨水泥分布，术后背痛显著减轻，骨折椎体形态恢复[16]。中国人民解放军北部战区总医院项良碧团队设计了一种3D打印、可反复消毒使用的定位引导工具，该工具在穿刺时，可以精准的定位穿刺点和穿刺角度，避免了反复透视，减少了射线暴露且提高了手术安全性[17]。 可扩张球囊仍是OVCF微创治疗术中复位椎体高度，纠正后凸畸形的主流选择。对于一些球囊难复性的椎体压缩骨折，各类椎体扩张器被研制并用于临床。上海仁济医院张煜辉、沈洪兴团队在Spine杂志发表了一项高质量的前瞻性随机对照研究，比较了经皮弯曲椎体成形术（PCVP）是否优于传统的单椎弓根入路椎体成形术（UVP）。研究结果显示，PCVP骨水泥分布更均匀，止痛效果两者在12个月的随访期内无明显差异[18]。钛植入式椎体增强装置（TIVAD）通过一个可扩张的钛植入物，通过其扩张来恢复椎体的高度，并注入骨水泥固定骨折。Lin等人设计了一种新型的三刃式钛可植入椎体强化装置，该装置可以提供更稳定的结构，更均匀的扩张力，动物实验和抗疲劳实验均取得了满意的效果，该新型扩张器有望为未来临床PKP术提供一种新的选择。研究成果发表在Spine J杂志上[19]。 无神经功能损害的骨质疏松性椎体爆裂骨折（OVBF）的治疗目前仍存在争议。主要是椎体后壁的骨块突入椎管，采用PKP治疗，球囊扩张是否会增加骨块的移位，造成医源性的脊髓、神经根压迫。首都医科大学附属北京朝阳医院苏庆军团队进行了一项前瞻性研究，他们报道PKP治疗无神经功能损害的OVBF，术后患者症状显著改善，手术节段椎管面积无明显改变，且椎体后壁突出的程度有所下降，因此PKP治疗无神经功能损害的OVBF安全有效。研究成果发表在Spine J杂志上[20]。 PKP/PVP由于术中需要反复透视确保每一个步骤的安全性，因此对患者和术者存在一定的放射线暴露，如何减少放射暴露也是一个重要的议题。Global Spine J杂志发表的一项前瞻性研究，测量了术中手术者和患者不同部位的放射剂量。研究者们制定了严格、规范的PKP操作指南，以及减少射线暴露的关键环节，如严格的控制C臂机发射球管与患者的距离，减少不必要的透视，避免术中手持器械暴露在射线下等。研究结果表明，严格执行PKP的操作规范，术中放射线的暴露量有限，645台PKP手术的射线暴露总量仍低于每年限定的职业放射剂量[21]。 骨水泥的分布也是近年来研究的热点之一，不同的骨水泥分布类型影响了PKP/PVP的疗效以及术后再骨折的发生率。主流观点认为，骨水泥应该尽量均匀的弥散，尽量不要成团成块。Eur Spine J杂志近期发表了一项研究，作者提出了一个基于单侧PVP的骨水泥分布类型的分型方案。在术后X片正侧位上将骨水泥分布类型分成4种，弥散型、团块型、双条带型以及单条带型，骨水泥填充率根据术后三维CT重建进行计算，比较各组患者的临床疗效以及并发症发生率。平均随访20.3个月，弥散组和团块组可以更好的维持椎体的高度，减少强化椎再压缩的风险；单条带组患者临床疗效最差，且强化椎再压缩率以及再手术率明显高于其它各组，作者认为一旦术中发现骨水泥呈单条带分布，建议立即行对侧PVP[22]。 2.加速康复外科理念 苏州大学附属第一医院骨科团队探讨了加速康复外科（ERAS）理念在PVP和PKP治疗OVCF中的作用。通过对500多例患者的随访分析，发现实施ERAS理念可以有效的减少住院时长，更好的缓解术后疼痛，减轻患者经济负担[23]。此外，团队还分析了ERAS理念对OVCF患者精神状态的影响，研究发现，ERAS的实施显著减少了患者术后焦虑和抑郁的发生，从而更好的促进患者术后恢复[24]。 骨质疏松症是OVCF的根源，积极有效的抗骨质疏松治疗是OVCF治疗的关键。在地舒单抗、特立帕肽等抗骨质疏松药物之后，Romosozumab（罗莫单抗）的多项临床研究取得了令人鼓舞的疗效，正在进入中国市场。罗莫单抗可以很好的提高骨密度，改善骨质量，尤其是既往服用过抑制破骨类抗骨质疏松药物的患者[25,26]。 3.骨质疏松性骨折的危险因素 Ding等人发现ARHGEF15基因是一个与常染色体显性遗传的脑小血管病（CSVD）相关的致病基因，有趣的是，所有ARHGEF15突变携带者均存在严重的骨质疏松症，甚至骨质疏松性骨折。进一步研究表明，ARHGEF15突变通过抑制成骨细胞中β-catenin信号通路，导致RhoA/ROCK2失活诱导的血管平滑肌细胞和内皮细胞中F-actin细胞骨架紊乱和成骨细胞功能障碍。他们得出结论，ARHGEF15基因的功能缺失突变导致CSVD并伴有骨质疏松性骨折[27]。该项研究结果发表在Acta Neuropathol杂志上。 目前，自身免疫性肝炎（AIH）是否增加骨质疏松性骨折风险，尚不清楚。Am J Gastroenterol杂志上发表了一项大样本的随访研究，纳入韩国国民健康保险服务（NHIS）2007年至2020年的索赔数据，AIH患者7062例，对照组28122例，平均随访5.4年。结果表明AIH患者发生骨质疏松性骨折的风险显著高于匹配对照组，此外，AIH患者合并肝硬化，以及长期使用糖皮质激素进一步增加骨折风险。 他汀类药物的使用对骨组织具有保护作用，但他汀类药物是否与骨质疏松存在某种关联，尚存争议。Osteoporos Int杂志一项研究，纳入韩国国家健康保险数据库中365656例患者，随访6.27年，54959例发生了骨质疏松性骨折，其中69.5%为OVCF，研究结果表明他汀类药物的使用显著降低了老年人骨质疏松性骨折的发生风险[28]。此外，韩国学者基于韩国国家健康保险数据库进行了另一项大样本的队列研究（纳入2532253例患者，随访9.3年），评估口腔健康与椎体骨折风险之间的关系，结果表明牙周病、龋齿和缺牙数量的增加与椎体骨折的高风险独立相关，而改善口腔卫生护理，可能会改变与牙科疾病相关的椎体骨折风险[29]。 结语 参考文献 [1] Ponzano M, Tibert N, Brien S, et al. International consensus on the non-pharmacological and non-surgical management of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int, 2023. 34(6): 1065-1074. [2] Zheng X Q, Xu L, Huang J, et al. Incidence and cost of vertebral fracture in urban China: a 5-year population-based cohort study. Int J Surg, 2023. 109(7): 1910-1918. [3] Zhang Y, Ge J, Liu H, et al. Kyphoplasty is associated with reduced mortality risk for osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J, 2023. [4] Shen L, Gao C, Hu S, et al. Using Artificial Intelligence to Diagnose Osteoporotic Vertebral Fractures on Plain Radiographs. J Bone Miner Res, 2023. 38(9): 1278-1287. [5] Xu F, Xiong Y, Ye G, et al. Deep learning-based artificial intelligence model for classification of vertebral compression fractures: A multicenter diagnostic study. Front Endocrinol (Lausanne), 2023. 14: 1025749. [6] Silberstein J, Wee C, Gupta A, et al. Artificial Intelligence-Assisted Detection of Osteoporotic Vertebral Fractures on Lateral Chest Radiographs in Post-Menopausal Women. J Clin Med, 2023. 12(24). [7] Lu K, Wu Y M, Shi Q, et al. A novel fracture liaison service using digital health: impact on mortality in hospitalized elderly osteoporotic fracture patients. Osteoporos Int, 2023. [8] Li W, Zhu H, Liu J, et al. Characteristics of MRI‑based vertebral bone quality scores in elderly patients with vertebral fragility fractures. Eur Spine J, 2023. 32(7): 2588-2593. [9] Li W, Wang F, Chen J, et al. MRI‑based vertebral bone quality score is a comprehensive index reflecting the quality of bone and paravertebral muscle. Spine J, 2023. [10] Cai J, Shen C, Yang T, et al. MRI-based radiomics assessment of the imminent new vertebral fracture after vertebral augmentation. Eur Spine J, 2023. 32(11): 3892-3905. [11] Chen H, Zhu X, Zhou Q, et al. 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Comparison of clinical effects of percutaneous vertebroplasty with two different puncture approaches on the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures with narrow pedicles: a retrospective controlled study. Eur Spine J, 2023. 32(7): 2594-2601. [16] Zhu D, Hu J N, Wang L, et al. A Modified Unilateral Extrapedicular Approach Applied to Percutaneous Kyphoplasty to Treat Lumbar Osteoporotic Vertebral Compression Fracture: A Retrospective Analysis. Pain Physician, 2023. 26(3): E191-E201. [17] Wang H, Gu H, Zheng B, et al. Efficacy and Safety of a 3D-printed Guide Device During Percutaneous Kyphoplasty for the Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. Pain Physician, 2023. 26(3): E143-E153. [18] Lv Z, Chen Z, Chen H, et al. Percutaneous Curved Vertebroplasty Versus Unipedicular Approach Vertebroplasty for Acute Osteoporotic Vertebral Compression Fractures : A Randomized Controlled Trial. Spine (Phila Pa 1976), 2023. 48(8): 552-558. 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钮俊杰 苏州大学附属第一医院骨科主治医师，师从全国著名骨科专家杨惠林教授，主要从事脊柱外科的临床与基础研究。
苏州大学附属第一医院骨科副主任、主任医师、博士研究生导师。
苏州大学附属第一医院骨科副主任，主任医师、副教授、医学博士，博士生导师。主攻方向为脊柱外科。江苏政府留学奖学金的资助下在美国堪萨斯大学医学中心（KUMC）访问学习。江苏省“333工程”高层次人才培养对象。
教授，主任医师，博士生导师。苏州大学附属第一医院骨科主任、大外科主任，苏州大学骨科研究所所长，国家重点学科及国家临床重点专科学科带头人。 杨惠林教授担任国务院学位委员会学科评议组成员（第六、七届），全国先进工作者。中华医学会理事会理事，中华医学会骨科学分会常委、微创外科学组组长，中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会主任委员，中国老年保健学会骨科微创分会会长，亚太脊柱微创学会（PASMISS）主席（第十九届），国际脊柱创新发展学会（ISASS）国际主席。 连续多年入选“全球前2%顶尖科学家”，“Elsevier中国高被引学者”榜单。以第一完成人获国家科技进步二等奖2项，省部级科学技术一等奖5项，何梁何利科学与技术进步奖。 作者：钮俊杰 邹俊 孟斌 杨惠林 |
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