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整理：杨雅阁，喻刚 某男，61岁。 初诊2023年9月8日：DM20年，右下足掌溃疡半年，糖尿病足，9月4日双下肢A硬化伴发斑块形成，双侧胫前动脉左侧胫后动脉近闭塞，右侧胫后动脉中上段不规则狭窄，溃疡口流脓不明显，无疼，口干怕热，大便2日一行，小便如常，右趾足面皮肤黑；苔白，脉沉细，左细弦，右反关。 辨六经为太阳阳明合病夹湿夹瘀，辨方证为桂枝茯苓丸合赤豆当归散加芪地蛭汤证。 桂枝10g 白芍10g 丹皮10g 桃仁10g 茯苓15g 生黄芪18g 当归10g 生地炭15g 赤小豆15g 水蛭6g，七剂。 按：患者足掌溃疡，溃疡口流脓不明显，当为肌表亏虚，湿在表；口干怕热，有里热；足面皮肤黑，脉细，当为血虚血瘀；脉沉，苔白，有饮；辨六经为太阳阳明合病夹湿夹瘀，辨方证为桂枝茯苓丸合赤豆当归散加芪地蛭汤证，固表祛湿、养血化瘀，方中黄芪固表生肌，生地炭凉血活血，水蛭强壮活血。 二诊2023年9月13日：足趾感到热，皮肤黑减，口干减，怕热，大便2日一行；苔白，舌边有齿痕，脉细弦，右反关。 上方加生薏苡仁30g、败酱草30g、白附片15g，七剂。 按：合薏苡附子败酱散，振奋机能、祛瘀排脓。 三诊2023年9月20日：口微干，上热下寒，大便日一行，苔白，脉细数结。 辨六经为少阴阳明合病夹湿夹瘀，辨方证为桂枝加黄芪合桂枝茯苓丸合薏苡附子败酱散加归蛭汤证。 生黄芪18g 桂枝18g 白芍10g 炙甘草6g 当归10g 茯苓15g 桃仁10g 丹皮10g 水蛭6g 生苡仁30g 败酱草18g 白附片24g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 按：患者新增上热下寒，且仍口微干，苔白，脉细数结，久病足溃疡难愈，当为机能沉衰，故辨六经为少阴阳明合病夹湿夹瘀，辨方证为桂枝加黄芪合桂枝茯苓丸合薏苡附子败酱散加归蛭汤证，益气固表、强壮养血、祛瘀排脓。 四诊2023年11月14日：右足掌疮口收↑，右5趾溃疡，发黑，足面无知觉，手凉，汗出不明显；苔白，脉细弦数。 辨六经为少阴阳明合病夹湿夹瘀，辨方证为当归四逆合薏苡附子败酱散去通草加姜芪茅鹿蛭汤证。 生黄芪30g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 当归10g 细辛6g 水蛭6g 生苡仁30g 败酱草18g 白附片30g 卫茅10g 鹿角霜18g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。 按：患者虽右足掌疮口收↑，但右5趾溃疡，发黑，脉细，仍是血虚血瘀；手凉，汗出不明显，表证犹在；脉数，当为津虚有热；辨六经为少阴阳明合病夹湿夹瘀，辨方证为当归四逆合薏苡附子败酱散去通草加姜芪茅鹿蛭汤证。方中加卫茅活血祛湿，鹿角霜强壮温阳，水蛭强壮祛瘀。 五诊2023年11月22日：足掌疮口收，右小趾有力，口中和。 上方增鹿角霜30g，加黄酒20cc，七剂。 六诊2023年11月29日：右小趾皮肤好转，足掌中疮口收敛，干结，口中和；苔白脉细弦。 生黄芪30g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 当归10g 水蛭6g 生苡仁30g 败酱草18g 白附片30g 卫茅10g 鹿角霜30g 白芥子10g 自加生姜3片、大枣4枚、黄酒20cc，七剂。 按：皮肤好转，疮口收敛，故微调处方，以桂枝加黄芪汤调和营卫，固表敛疮，当归、水蛭养血活血，薏苡附子败酱散祛湿托脓外出，另加白芥子利气祛痰。 七诊2023年12月6日：疮口收敛，小趾疮口稳定，手凉，足温，口中和，夜尿2-3；苔白脉细。 上方去水蛭，加川芎10g、天花粉15g，七剂。 按：疮口收敛，小趾疮口稳定，故去水蛭，加川芎活血行气，天花粉生津补虚安中。 八诊2023年12月13日：足掌疮口干结，右小趾皮肤正常，趾甲溃疡结痂，时有渗出，口中和，夜尿2，不感心慌；苔白脉细弦，稍数。 生黄芪18g 桂枝10g 炙甘草6g 白芍10g 茯苓15g 白芥子10g 鹿角霜30g 白附片24g 炮姜10g 当归10g 赤小豆15g 生苡仁30g 败酱草18g 自加大枣4枚、黄酒20cc，七剂。 按：因两诊皆有夜尿，故加炮姜，与茯苓一道，有肾着汤之意。 九诊2023年12月18日：右小趾晚上痛，他症不明显；苔白，脉细稍数。 ①上方14剂。 ②芒硝60g 乳香30g 没药30g 苏术15g，七剂，外洗。 体会： 2023年笔者已经发表过“黄芪类方治糖尿病足案”的文章，有关糖尿病的发病机理以及糖尿病足的危害文中已详细阐述。糖尿病足的治疗一直以来就是个难点，笔者身边就不乏因糖尿病足引起的坏疽而反复截肢的病例，这也说明糖尿病足病程长，属重大疾病，且西医层面的治疗也困难重重，不得已采用“丢车保帅”的做法，给患者以及家庭带来无穷的负担和痛苦。相传当年蒋经国就是因为糖尿病并发症，在左眼失明，糖尿病足被截肢后并发多器官衰竭而去世的。 糖尿病患者不仅有全身的代谢失常，还伴随着局部的微循环障碍，足部的组织长期得不到足够的气血滋养而出现麻木、变色、甚至溃烂坏死等情况。究其缘由无外乎虚、湿、瘀等致病机制。 冯世纶老师多采用黄芪类方、防己类方解表固表、祛除表湿，桂枝类方调和营卫，改善循环，桂枝茯苓丸、当归芍药散、赤豆当归散并佐以水蛭、䗪虫强壮活血，健胃利湿，全身和局部的调理相结合，花费不大，但是疗效显著，无论是身体或心理，对于患者都是巨大的解脱。此案中老师加入鹿角霜及白芥子，应有借鉴阴疽阳和汤法之经验，温阳散寒、强壮养血、祛湿排脓。 另外，糖尿病足的辨六经为太阳病或少阴病是个难点，患者通常并无恶寒、汗出或者脉浮、身痛等典型的表证症状反应，这点可以借鉴日本汉方的经验，即当体表的体液分泌异常，包括如皮肤疮痈的流脓可视为汗出，并据此鉴别为表虚证。 |
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