对防己黄芪汤证的解释

       风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

       防己黄芪汤主治风湿/风水表虚，怎么知道有表虚？脉浮而恶风汗。怎么知道有风湿风水，因为身重或者身肿，此处的身肿，可以表现全身性水肿，如心源性水肿、肾炎水肿或者特发性水肿，也可以是局部的水肿，如膝关节肿、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等以关节肿胀疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为特点的，都算身重的范畴，甚至是脑卒中引起的脑水肿，也是防己的作用范畴。防己黄芪汤证的典型脉象是脉浮而濡，症状是汗出恶风身重，此处的身重可以是全身性或局部性的肿胀，可以是可见的水肿或者是肉眼不可见的如脑水肿。

       此方以增加中焦脾胃气化功能为起点，用炙甘草生姜大枣打底，因为表虚所以加黄芪固表，加防己利三焦水气，即组织间水气，加白术，一是健脾，配伍黄芪将脾胃之气转化为卫气行于三焦以达肌表，二是白术将水气下沉，配伍防己利三焦水气，通过利尿作用排出体外，黄芪宣发三焦之气，最终通过肺气宣发水气而达到利尿之作用。炙甘草生姜大枣增强中焦气化，黄芪白术将胃气推至体表一则可以固表，二则可以推动组织间水气运转开来，通过防己利三焦水气的作用从小便排出体外，构成一个以中焦为起点，以三焦为通路，以小便为出路的利水途径，把身体多余的水气、湿气排出体外。

       为什么脉浮、汗出恶风不用桂枝白芍？防己黄芪汤与桂枝汤都是炙甘草生姜大枣打底，都是要通过增强胃气转化为卫气得作用而达到治疗表虚的目的，但是防己黄芪汤证此时表虚而有风湿/风水，防己黄芪汤作用要通过利尿作用而祛除水湿之气，不是单纯的把阳气从脾胃推送至表即可，而黄芪具有主大风而利水的作用。此方不是不可以用桂芍，而是黄芪白术益气固表有了止汗的作用，在不需要解表的条件下，就已经达到目的，可以更为精简的省略去桂芍。如果不省去，就会变成黄芪桂枝汤加白术防己，在不需要解表的条件下固表，有黄芪即可，在需要利尿的条件下，有防己即可，不用白芍利尿也能达到目的，所以桂枝白芍并没有充分的理由留下，对有限的胃气来说，省去更有性价比。

       如果是心源性水肿，防己除利尿作用外，还可抗心肌缺血、降低心率、扩张血管降压的作用；如果是肾炎水肿，防己有抗炎、利尿、免疫抑制作用；如果是局部关节肿胀，防己有免疫抑制、肌肉松弛、麻醉骨骼肌镇痛作用；如果脑卒中引起的脑水肿，防己可通过多种机制进行神经功能保护。

       大青龙汤、越婢加术汤是通过麻黄宣发肺气而通调水道的，如果在表的途径可以开放，即汗出而水去，如果在表的途径开放不利，则通过小便而利出水气。而汗出恶风是不能用麻黄剂的，那么把宣肺的作用分给黄芪，把利尿的作用分给防己，这样就可以解决表虚风湿/风水的问题。

       在外感中，表实用麻黄，表虚用桂枝。在风水中，表实风水用麻黄，表虚风水用防己黄芪。

       在风水/风湿中，如果水气影响了肺气的宣肃，会表现为喘，一般这种喘，通过增加防己的量即可解决，在防己黄芪汤证的加减法中，喘者加麻黄，此处并不十分妥帖，因表虚者，通过身体比较弱，汗出恶风，再加麻黄，可加重心悸。加入要加入麻黄平喘利尿，也应以加入麻黄石膏二者为宜，此处的喘主要为水饮所引起，故葶苈子亦可加入。胃中不和者加芍药，胃中有水气，故可见反胃、恶心等症状，此时可重用白术、生姜即可，有防己不需要白芍利水。气上冲者，加桂枝，此处为水饮上泛，可与桂枝茯苓。下有陈寒者，加细辛，此处可用。

       防己黄芪服后当如虫行皮中，以腰以下如冰，后坐被中，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。提示服药后腰以下是凉的，这是因为黄芪激发起了上半身的阳气，导致上半身的血液循环比较好，而下半身的血液循环就处于代偿阶段，此时有尺部脉沉。用此方见尺脉沉者，可加附子，即可避免或减轻此类症状的发生。