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1980年，首例输尿管镜取石术报道。内窥镜技术发展，取代开放手术和盲目装篮。MET药物疗法普及，但疗效受质疑。AUA指南建议对远端≤10mm结石患者尝试MET。若4-5周后结石无进展，建议手术。紧急手术适应症包括：肾功能障碍、孤立肾、反复尿路感染、大量结石、肾绞痛和患者偏好。治疗决策需考虑无结石率、额外手术和发病率。本章将介绍输尿管镜的适应症、技术和并发症。 输尿管镜治疗肾结石的适应症 治疗肾结石的方案包括URS+体内碎石术、SWL和PCNL。小于2cm的结石，输尿管镜治疗的成功率>90%。但CT成像显示，50%的患者有小碎片。PCNL是>2cm结石的首选，除妊娠、凝血障碍和严重肥胖患者。URS是治疗SWL失败和输尿管结石的有效方法。 下极肾结石由于其位置，在URS中增加技术难度。将输尿管镜导航至下极非常具有挑战性。在碎石术之前，使用篮子将结石移至上极花萼是减轻限制的一种策略。对于小于1cm的下极肾结石，SWL和URS的无结石率无统计学差异。对于1.5至2cm的结石，URS与PCNL的无结石率相当。输尿管镜检查对无症状单下极肾结石<1cm有效，URS和SWL的无结石率分别为92%和90%。在2年随访期间，12%的观察组患者出现症状或结石生长。因此，每种治疗方案都是合适的。但大多数研究使用普通X射线而不是CT来定义无结石率，这可能不准确。 URS 治疗输尿管结石的适应症 输尿管结石公认的治疗方法包括观察或药物排出治疗（MET）、冲击波碎石术（SWL）、输尿管镜检查（URS）以及必要时联合顺行输尿管镜检查的经皮肾镜取石术（PCNL）。有关治疗方式的决策需要考虑结石大小、结石位置、结石成分、是否存在感染、患者合并症和患者偏好。指南建议对输尿管结石≤10mm的患者首选观察，考虑使用MET。但疼痛、感染或急性肾损伤等可促使早期手术。优选药物是坦索罗辛。结石排出时间取决于大小，5-10mm结石排出率低，患者可能更愿早期手术。 根据AUA指南，SWL和URS都是治疗输尿管结石的一线方法。阿布马祖克的荟萃分析显示，URS的无结石率优于SWL（92% vs. 77%），而SWL的二次手术率更高（21% vs. 3%）。URS有较高的轻微并发症和住院时间，但治疗未通过试验的结石更具成本效益。 结石成分和 URS CT 成像可用于计算亨斯菲尔德单位 (HU) 密度来提示结石成分。对于某些成分（如胱氨酸、透钙磷石和一水草酸钙），URS 替代 SWL 是更好的选择，因为其无结石率结果较差且存在额外手术风险。结石的衰减（以 HU 测量）是 SWL 成功的最佳预测指标。对于 HU 密度低的患者，SWL 预后不良，应考虑替代疗法。输尿管镜检查对所有结石成分都有效，并可治疗远端和近端输尿管的结石。 特别注意事项 在制定手术计划时，应特别考虑以下患者特征：儿科患者、妊娠患者、患有凝血功能障碍或出血性疾病的患者以及患者体型（表13.1）。 表 13.1 治疗决策过程中的特殊考虑因素
研究表明，输尿管镜在儿科安全有效，无结石率和并发症与成人相当。治疗需考虑孩子体型和泌尿生殖道解剖。若输尿管镜不适，可考虑SWL等侵入性较小的方法。 对于保守治疗失败的梗阻性输尿管结石，怀孕期间输尿管镜检查是安全的，首选体内碎石机是钬：YAG 激光。在有经验人员操作下，可采用超声波代替透视检查。为减少胎儿辐射暴露，可采用可视化检查、低剂量透视，并使用骨盆下X射线防护罩。在治疗决策时，需考虑高钙尿症和支架/肾造口管加速结壳对怀孕的影响。最适宜手术时机为妊娠中期，避免妊娠早期和晚期。SWL和PCNL不适用于怀孕期间。 凝血障碍或服用抗凝药物的患者不宜进行SWL和PCNL，但输尿管镜钬激光碎石术安全，无需停抗凝药。液电碎石术(EHL)不适用于此类患者，术后肾周出血风险增加。 肥胖患者治疗方式受身体习惯影响，肤石距离大则SWL效果差，PCNL受通路鞘和器械长度及俯卧位麻醉风险限制。URS在肥胖患者中安全有效，不受肤石距离影响。 对于无法进行SWL或PCNL治疗的URS患者，如存在合并症、巨大肾结石、输尿管结石、凝血障碍、病态肥胖、妊娠或肾脏异常，治疗可按计划分阶段进行，以减少麻醉时间延长风险。图13.1展示了肾结石治疗算法，可用于指导具有这些临床特征的患者的决策。 图13.1
肾结石治疗流程 术前注意事项 在进行结石手术之前，患者应接受 CT 平扫、超声、KUB 或 IVP 等术前解剖成像。这将提供有关结石的重要细节，包括位置和大小，这将有助于决定治疗方式。我们的标准仍然是获得 CT 成像，因为除了上述信息之外，还可以计算 Hounsfield 单位密度和皮石距离，以预测替代治疗方案的成功[ 17、27、28 ]]。应完成详细的病史和体格检查，并在手术前对患者进行医学优化。术前实验室评估应包括在手术前 1-2 周进行尿培养，或者在无并发症的情况下进行尿试纸检查，并在必要时使用培养特异性抗生素进行治疗。根据 AUA 最佳实践政策声明，输尿管镜检查前选择的抗菌药物预防是氟喹诺酮类药物或 TMP-SMX，持续时间小于或等于 24 小时 [33 ]。替代选择包括氨基糖苷类（氨曲南）±氨苄西林、第一代或第二代头孢菌素或阿莫西林/克拉维酸[ 33 ]。 操作技术 表13.2列出输尿管镜结石治疗器械。图13.2演示输尿管镜检查步骤，患者需呈背侧截石位，刚性膀胱镜插入膀胱，导丝插管至肾盂水平。RPG可帮助描绘收集系统结构。 图13.2
输尿管镜检查的分步方法 半硬性输尿管镜沿导丝入输尿管至结石处，依据结石大小用篮子或激光破碎后冲洗排出。小于4mm结石可顺利取出，大结石需谨慎操作以防撕脱。避免盲目上笼。 图13.3
半硬性输尿管镜检查。( a ) 在透视下看到的半刚性输尿管镜，在子宫镜旁边有一根安全线。( b ) 带有安全丝的输尿管内窥镜视图 全尺寸图像 图13.4
输尿管镜篮取石。内窥镜视图显示肾盏结石碎片用取石篮提取 对于近端输尿管或肾结石，推荐使用输尿管软镜。插入方式可根据医生选择，包括导丝或输尿管通路鞘。若输尿管镜未通过输尿管口，考虑扩张输尿管或使用球囊。输尿管鞘有不同尺寸，可选择长度20-55 cm、直径9.5/11.5 至 14/16 F的。输尿管通路鞘有助于减少手术时间和提高结石清除率。但可能损伤输尿管，建议通过硬线插入，避免用力过大。若不易插入，可先放置内闭塞器。患者输尿管狭窄率为1.4%。大的输尿管鞘可能导致缺血效应，避免长时间使用。 输尿管镜检常用安全导线，不需额外线。导线可助持续进肾，输尿管伤时置支架。若用安全丝，先插导管或扩张器，再置安全丝。无安全绳则更易插镜，降成本。 表13.3概述了省安全导线的标准。 表 13.3 不带安全导丝的输尿管镜检查指南
碎石机选项和技术 历史上有多种技术用于碎石尿路结石，如超声、电液、激光或气动碎石术。钬：YAG激光自90年代初成为常用和研究的技术，因为它对所有结石成分都有效，能通过小型激光纤维传输，且对周围组织损害最小。它通过光热机制破碎石头。 图13.5
输尿管镜激光碎石术。在图片的 3 点钟位置附近可以看到激光光纤的尖端。瞄准光束是绿色的，可以在正在治疗的泌尿系结石的表面上看到。激光可用于将结石打碎，然后取出碎片，或将结石粉碎成足够小的颗粒，这些颗粒会自发地排出尿道 "钬：YAG激光器用于破碎结石，如沃尔夫等人所述。一种技术是将结石碎成小片，激光纤维刷动或切削；另一种爆米花技术，激光光纤不接触结石，激光产生结石快速运动并消融。" 为了提取碎片，使用高能量低频率激光。为磨成小碎片，用低能量高频率激光。脉冲宽度影响后推力，需根据观察调整设置。提高效率可增加总功率。减少高脉冲能量和采用灌溉以减少热量。 最近，关于肾结石处理方法有两种主要观点：一种是打碎结石并随尿液排出，另一种是用取石篮将结石完整提取。多机构研究比较了这两种方法的数据，结果显示篮子提取平均手术时间更长，但并发症、再入院或额外手术的发生率没有差异。根据结石的硬度和大小，结合使用这两种方法可能更佳。对于某些禁忌或大负担结石，采用分阶段方法，先除尘再提取。处理大量结石可能增加并发症风险，技术选择取决于医生经验和可用设备。 激光光纤应最小化以方便冲洗输尿管镜和镜体偏转。200和365μm光纤的烧蚀体积或能量传输无显著差异。激光光纤的广告直径和实际直径之间存在显著差异，作者更喜欢使用200-270μm光纤进行半刚性和柔性输尿管镜检查，减少尺寸需求。治疗硬结石或长时间碎石手术时，激光纤维尖端可能退化，长脉冲宽和低脉冲能量有助于减少退化。若尖端磨损或断裂，可劈开形成新尖端。尽管有人提倡剥去光纤末端，但这会降低能量传输效率。光纤应放置在离输尿管镜尖端约3mm处，以减少损坏，距离可通过内窥镜从屏幕边缘向中间推进至少25%来估计。 输尿管支架 泌尿科医生常在输尿管镜检查后放置输尿管支架，可减少术后计划外就诊次数。若由外科医生决定是否放置支架，术后计划外就诊次数无变化。简单输尿管镜检后可省略支架，特别是结石从远端输尿管取出且无需扩张时。但若有输尿管创伤、损伤或狭窄证据，或治疗大量残余结石、患者孤立肾、肾功能不全和凝血病等情况，应放置支架。 作者通常使用直径5或6F的支架，长度根据患者身高估计或通过内窥镜、术前成像测量。多数支架附带拔出绳，可留或移除。留绳方便取出，但增加过早移除风险。仅需7天或更短时间时留绳。男性可将绳留得短，便于膀胱镜在尿道中取出。常规检查后支架留置3至7天，长时间则为2-6周。 支架放置过程：使用硬质膀胱镜在直接观察或荧光镜下，将支架推动器通过膀胱镜工作通道插入，导丝回载后移除推动器，留下导丝在膀胱镜内。推膀胱镜观察输尿管口，将支架沿导丝推进至正确位置（黑色标记位于输尿管口，近端在肾盂内）。导丝撤回，确保支架线圈近端位置良好。将膀胱镜撤至膀胱颈，将支架推至远端到达膀胱颈。导丝完全移除，支架远端在膀胱内卷曲。肾盂狭窄时，可使用拔出线设定近端卷曲，必要时移除。 在X光下观察，使用推进器将输尿管支架在导丝上推至耻骨联合中部。确保C形臂定位准确后，导丝撤回，支架展开。透视检查确保位置正确后，导丝完全移除。 图13.6
输尿管支架的透视放置。( a ) 导丝前进至肾盂水平并盘绕。( b ) 使用推杆将输尿管支架在导丝上推进。C 形臂应定位在耻骨联合上方，并且推动器应前进，直到不透射线标记位于耻骨联合中部（参见箭头）。( c ) 将推动器保持在同一位置，C 形臂应位于肾脏上方，并且导丝应撤回足以看到肾盂内的近端线圈。( d) C 臂应再次定位在耻骨联合上方，以确保推动器仍处于正确位置。一旦验证完毕，导丝将被完全移除，将支架的远端展开以在膀胱内盘绕 输尿管通路困难 受输尿管结石或狭窄影响，导丝难以放入肾集合系统。此时，应将输尿管通路导管越过梗阻远端，并进行肾盂造影。利用成像，通过导管重新推进滑线导丝越过结石或狭窄，注意避免输尿管穿孔。有多种滑线可选。若尿液感染，应中止手术、放置支架并治疗感染。若仍无法进入，考虑肾造口管并转诊至经验丰富中心。始终考虑更换导丝避免意外移除，并根据情况采取进一步措施。 对于经验丰富者，可选择输尿管镜下直视放置导线。导丝置于结石下方，输尿管镜至梗阻处，观察结石嵌塞和输尿管狭窄程度。若结石嵌塞，可激光碎石至导丝通过。无安全绳时不建议装笼。若逆行访问失败，需考虑其他方案。 对于输尿管狭窄，成功逆行进入后，需根据狭窄位置决定下一步操作。近端输尿管脆弱，宜放置支架被动扩张，避免使用球囊主动扩张。1-2周内可能进行二次URS，通常选用易接近的输尿管。远端狭窄则应在球囊扩张前放置安全丝，通过双腔导管、扩张器或输尿管镜直接观察。 输尿管球囊扩张器用于扩张输尿管狭窄，特别是影响输尿管结石通路的远端狭窄。球囊有近端和远端标记，可定位工作导丝上。"切勿对阻塞的输尿管结石充气，以防穿孔。气球在正确位置后，以半强度对比剂充气，可承受17-20大气压。"输尿管扩张可在低压力（4-6大气压）下实现，应避免高压力以防穿孔。在透视引导下，缓慢充气球囊至“腰部”消失，然后放气并取出球囊，留导丝在位。最后，进行输尿管镜检治疗结石。 图13.7
输尿管狭窄的球囊扩张。( a ) 进行逆行肾盂造影 (RPG) 以评估梗阻区域。箭头表示输尿管狭窄的位置。( b ) 球囊的近端和远端具有不透射线标记，用于通过透视将球囊定位在工作导丝上。一旦气球处于正确的位置，就使用压力计注射器将其以半强度对比剂充气。( c ) 在透视引导下给球囊充气，以所需的最低压力扩张狭窄，这一点很重要。通常在狭窄位置的气球中可以看到“腰部”，如箭头所示。( d）气球慢慢充气，直到“腰”消失 目前的输尿管镜 表13.4总结了输尿管软镜的规格，其主动偏转程度、最大和尖端直径、二次偏转及镜头类型各异。输尿管软镜的主动偏转能力已提升至270°，而配备第二个杠杆的镜可实现高达310°的二次主动偏转，利于进入下极和锐角肾盏。奥林巴斯URF-P5和URF-V瞄准镜可上下偏转180°/270°，提供更多操作选择。URF-P6具有更硬轴和较小轴直径，便于通过最小输尿管通路鞘。 表13.4 现有输尿管软镜的规格
大多数输尿管软镜的工作通道为 3.6 F。器械穿过工作通道时，输尿管镜应处于中间位置，以避免损坏工作通道。将设备插入工作通道可抑制偏转程度，并减少灌溉流量[ 70]。鉴于工作通道的尺寸，仪器应小于 3 F，以便最大限度地提高灌溉流量。在输尿管镜检查期间，需要冲洗系统来保持输尿管管腔和肾集合系统的正确可视化。可以使用手动冲洗系统，例如探路者灯泡或单动泵系统注射器，或加压冲洗系统。手动灌溉系统可以更好地控制灌溉剂的用量，并防止结石逆行迁移[ 71 ]。输尿管镜检查期间可使用高达300 mmHg的加压冲洗；然而，建议使用输尿管通路鞘以维持较低的盆腔内压力[ 37 ]。 可重复使用的输尿管软镜总是会造成伤害并需要修复。关于这些仪器的使用寿命有不同的数据，使用 9 至 34 次后的维修率有所报告。此外，一旦输尿管镜被修复，其耐用性就会显着下降[ 72 , 73]。一种新型的一次性输尿管软镜正在得到越来越多的使用和研究。一次性瞄准镜的优点是不需要维修；它们不需要重新处理。它还消除了将感染从一名患者传染给另一名患者的可能性。一次性输尿管镜随时可用，外科医生无需等待器械周转。然而，这些优势需要与成本进行权衡，成本无法在多种情况下摊销，而且浪费增加带来的环境问题也无法摊销。一项建议是在结石负担较大、解剖困难或下极内结石治疗的病例中选择性地使用一次性输尿管镜[ 74 ]。 半硬性输尿管镜主要用于远端输尿管结石，具有一些优点，包括更大的工作通道和抵抗膀胱屈曲的能力。Olympus Gyrus-ACMI、Wolf、Storz 和 Stryker 都生产各种半刚性输尿管镜，这些镜的目镜角度、光学器件、镜直径、长度以及工作通道的数量和尺寸各不相同。 并发症 输尿管镜检查后可能有出血、感染、支架不适等急性并发症和肾损伤、输尿管狭窄等晚期并发症。这些并发症大多数轻微，可通过对症治疗或提前预防减少发生。适当选择和使用输尿管支架和预防性抗生素，有助于减少并发症的发生。 输尿管假道是导丝穿过狭窄输尿管或受结石影响时可能发生的并发症，表现为输尿管壁粘膜穿孔但壁完整。需识别损伤并通过RPG确认导丝放置，然后放置支架让假道愈合2周。尽管术中识别，但假通仍与0.4-0.9%的术后输尿管狭窄率相关。 "结石或输尿管狭窄可能导致输尿管穿孔风险增加，尤其在导丝、通路鞘、输尿管镜或球囊扩张时。诊断依赖于损伤处造影剂外渗或输尿管镜观察。治疗通常包括中止手术和放置输尿管支架，支架需留置4-6周。输尿管撕脱是罕见并发症，可通过仔细操作避免。" 输尿管狭窄是输尿管镜检的晚期并发症，可导致肾功能丧失，发生率0.5-3.5%。主要原因是检查期间的机械或热损伤。受影响的结石引发炎症和血管损害，导致狭窄。URS治疗结石后输尿管狭窄发生率24%，远高于一般人群的不到1%。输尿管穿孔是输尿管损伤继发狭窄的另一个原因，发生率5.9%。 关键点
Cite this chapterBell, J.R., Streeper, N.M. (2020). Ureteroscopy for Treatment of Calculi. In: Best, S., Nakada, S. (eds) Minimally Invasive Urology. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-23993-0_13 |
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