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急性肾炎，即急性肾小球肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病，伴血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症，具有自愈倾向。常见于链球菌感染后，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。 中医基于急性肾炎有水肿的主症，且伴有明显的外感，以及具有起病急、变化快的发病特点，认为本病属于《金匮要略》“水气病”范畴，并根据病程的不同阶段，将急性期辨证为“风水”、恢复期辨证为“皮水”，形成辨病与辨证相结合的治疗框架。 急性肾炎的临证特点为眼睑、颜面浮肿，下肢肿甚或全身浮肿；小便短少，甚或无尿；伴有恶寒发热、咳嗽咽疼、头痛无汗、脉浮等表证；起病急，变化快。以上构成“风水”的典型脉证。 急性肾炎的病因病机为外邪侵袭，或风寒外束肌表，或风热上犯口鼻，或疮毒邪气内攻，使肺卫郁闭，在外不得宣发以散表邪，在内不能通调水道以利水湿，以致风水相搏，泛溢于头面肌肤，始见眼睑及颜面浮肿。肺合皮毛，主一身之表，为水之上源，肾与膀胱相表里，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”（《素问·生气通天论》），故外邪侵袭，虽肺卫先病，但迅速累及肾与膀胱，使水液气化失常，加重浮肿，继而延及全身。以上内外合邪，叠加为患，形成急性肾炎的病因病机特点。 首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴浩然在治疗急性肾炎上积累了丰富的临床经验，他根据他的临证经验及该病的病因病机特点，提纲挈领地概括了急性肾炎的治疗纲要：注重辨病与辨证相结合的统一；强调早期治疗、循序渐进的原则；提出早期宣肺解表，恢复期健脾补肾、利水消肿贯穿始终的阶段性辨治方法。现将其治疗经验介绍如下。 宣肺解表是早期治疗的关键 急性肾炎早期治疗以宣肺解表为主，一则解表散邪，使皮毛开泄，水从汗解；再则宣肺肃降，通调水道，使水液下输膀胱，气化而出。否则，表证不解，肺气郁闭，徒用他法，邪无外达之机，势必内迫肾与膀胱，加剧病情。 柴浩然在辨证论治的基础上，善用经方加减化裁，或自拟经验方，每以麻黄或香薷为君，突出宣肺解表的治疗特点。 风寒表证 如恶寒发热，头痛无汗，腰疼身重，咳嗽气喘，颜面浮肿或延及全身，舌淡，苔薄白，脉浮紧。治宜辛温解表、宣肺降气以利水。 方用自拟麻桂五皮饮：麻黄5～15g，桂枝5～10g，茯苓皮15～30g，大腹皮15～30g，桑白皮10～15g，陈皮5～10g，生姜皮5～10g。 病发于夏月者，去麻黄、桂枝，代之以香薷10～15g，取名香薷五皮饮（自拟经验方）。 近年来，柴浩然后辈在传承的基础上，常用麻黄五苓五皮饮，利水作用更加明显。 案1薛某，女，15岁。患者面目浮肿、恶寒发热、头痛无汗、小便短赤1天，次日浮肿加重，下肢亦肿，指压后凹陷不起。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。尿常规：蛋白（+++），红细胞（+++）。体温为38℃，血压为135/90mmHg。诊断为急性肾炎，证属风寒束表，肺卫郁闭，风水泛溢。治以辛温解表、宣肺利水。 方用麻桂五皮饮加味：麻黄、桂枝、陈皮、杏仁各6g，茯苓皮、大腹皮各15g，桑白皮9g，丝瓜络30g，生姜皮、甘草各3g。2剂，水煎服。药后患者遍身微汗，不恶寒发热，面目浮肿消退，但下肢轻度浮肿，舌淡，苔白，脉缓。 二诊：治以健脾理气、通阳化水，方用五苓五皮饮加味：白术、茯苓皮各15g，桂枝、生姜皮各3g，泽泻、陈皮各6g，桑白皮、猪苓各9g，白茅根30g。3剂，水煎服。 三诊：患者下肢浮肿消退，小便通利，尿检正常，嘱服六味地黄丸善后。 风热表证 如发热微恶寒，咽疼咳嗽，鼻塞流浊涕，颜面及全身浮肿，尿少色黄，舌红，苔薄黄，脉浮滑微数。治宜辛凉解表、清宣肺热以利水。 方用自拟银翘越婢汤：麻黄5～15g，生石膏15～30g，甘草3～5g，生姜5～10g，大枣6～8枚，金银花15～30g，连翘10～20g，牛蒡子5～10g，桔梗5～10g。 案2李某，男，13岁。就诊前10天始见咽喉肿痛，发热微恶寒，头痛，流黄浊涕，服抗菌、解热类药未见好转，继而面目浮肿，渐及全身，尿少色黄。舌淡红，苔白根部薄黄，脉浮滑微数。尿常规：蛋白（++），红、白细胞（+）。诊断为急性肾炎，证属上焦风热，肺卫郁闭，水气泛溢。治以辛凉解表、清宣肺热、利水消肿。 方用银翘越婢汤加白茅根：金银花、连翘、生石膏各15g，麻黄、牛蒡子、桔梗、生姜各6g，白茅根30g，甘草4.5g，大枣6枚。2剂，水煎服。 二诊：发热恶寒消失，小便多，全身浮肿显著消退，续用上方2剂，将麻黄减为3g。 三诊：咽不疼，全身轻度浮肿，舌苔转黑且滑润，脉浮细滑。此乃体虚肾色外露，病机寒化之象。治以温阳化水。方用真武汤：茯苓18g，白术12g，炒白芍9g，熟附子3g，鲜生姜6g。5剂，水煎服。 四诊：病情稳定，脉细弱，渐有数象，治以健脾利水，方用异功散加味：白术、太子参、通草各9g，茯苓15g，赤小豆、丝瓜络各30g，陈皮、甘草各6g。3剂，水煎服。 五诊：舌脉正常，病已初愈，嘱服六味地黄丸善后。 疮毒表证 如皮肤红肿，或生疮疖、湿疹，或喉蛾，发颐，发热憎寒，颜面及全身浮肿，口渴尿少，舌红，苔薄黄或黄腻，脉浮而滑数。治宜清透疏表、宣肺解毒以利水。 方用麻黄连翘赤小豆汤：麻黄5～15g，连翘15～30g，赤小豆30～45g，杏仁10～15g，桑白皮15～30g，甘草5g，生姜10g，大枣5枚。 案3赵某，女，16岁。就诊前5天左颊角发颐，局部红肿疼痛，全身憎寒发热，诊断为流行性腮腺炎，注射青霉素和链霉素3天，肿消热解。停药2天后出现面目浮肿，渐及全身。尿常规：蛋白（+++），红细胞（++），可见管型。血压为140/92mmHg。诊断为急性肾炎，证属热毒在表失宣，肺卫郁闭，内侵入里。治以清透疏表、宣肺解毒、利水消肿。 方用麻黄连翘赤小豆汤：麻黄、杏仁、鲜生姜各9g，连翘、桑白皮各15g，赤小豆30g，甘草6g，大枣5枚。3剂，水煎服。药后遍身汗出而润，面目浮肿消退，下肢肿势轻缓，脉滑数，宣解不宜过剂。 二诊：更用验方，鲜白茅根120g，丝瓜络60g，灯心草9g。10剂，水煎服。 三诊：下肢浮肿尽退，面色红活，食欲增加，尿检正常，拟用六味地黄丸加减：熟地黄、女贞子、山药、茯苓各9g，牡丹皮、泽泻各6g，白术18g。7剂，水煎服。嘱继服六味地黄丸善后。 阳虚表证 如恶寒无汗，无热或微热，面色㿠白，四肢不温，颜面及全身浮肿，尿少不渴，神疲乏力，饮食减少。舌淡，苔白或白腻，脉浮细迟或沉缓弱。治宜温经助阳、宣肺解表以利水。 方用麻黄附子汤：麻黄10～15g，熟附子10～15g，炙甘草5～10g。 案4薛某，女，56岁。就诊半年前患急性肾炎，迁延未愈，近因感冒加重，由面、足浮肿累及全身，住院治疗2周未见好转。全身高度浮肿，按之没指，肚腹臌胀，少尿便溏，神疲纳减，恶寒无汗。舌淡，苔白，脉沉弱。证属阳虚表闭，水气不化。治以温阳利水、宣肺解表。 方用麻黄附子汤：麻黄15g，熟附子12g，炙甘草9g。2剂，水煎服。配合葱浴疗法：红皮葱根茎（带须）500g，水煎2次，置浴盆中，令患者坐其上，被单围至齐颈，借蒸浴以助药力。 二诊：服药及浴后身汗徐徐透出，恶寒消除，小便渐畅，水肿大减，脉转沉缓，继用麻桂五皮饮：麻黄、桂枝、陈皮、生姜皮各9g，茯苓皮、大腹皮各30g。2剂，水煎服。 三诊：守上方加白术30g，续服3剂。 以上各证，若见服药后汗出不畅，或不得汗，宗《黄帝内经》“渍形以为汗”，可配合葱浴疗法：红皮葱根茎（带须）500g，水煎2次倒入浴盆，水温以人的耐受程度而定。患者坐浴其中，用被单或塑料薄膜围盖齐颈，借热气与药力蒸浴以促进发汗，从而提高疗效。 健脾补肾是恢复期治疗的根本 在急性肾炎恢复期，除少数患者无明显自觉症状，仅尿检异常外，大部分患者仍有轻度浮肿、食少倦怠、腹胀便溏、腰腿酸软、畏寒肢凉、舌淡、苔白、脉细或沉弱等脾肾两虚之证。柴浩然认为，早期治疗固然重要，恢复期的辨证论治亦不能忽视。前期宣肺解表，祛邪利水，以治标为主，难免伤人正气，何况早期即有外邪伤肾，水湿困脾，以致脾肾两虚，正气不足。故恢复期当以健脾补肾为主，使脾气健运，水得其制，肾阳复常，水得其化，而收治病求本之功。 急性肾炎恢复期临床表现有偏脾虚或偏肾虚的不同，治疗时应有所侧重。素体脾虚气弱，或病后体虚未复，舌淡、苔白、脉沉细者，以健脾益气为主，方用异功散加味；素体肾阳不足，或病后伤阳，舌淡、苔白、脉沉弱或迟者，以补肾助阳为主，方用济生肾气丸加味；素体肾阴不足，或病后伤阴，舌红、苔少、脉细或细弦者，以补肾滋阴为主，方用六味地黄丸加味。 脾虚气弱，水湿不运 症见轻度浮肿，小便不利，脘闷腹胀，纳少便溏，舌淡，苔白腻，脉沉弱或沉滑，为脾虚气弱，水湿不运。治宜健脾利水。 方用五苓五皮饮（自拟经验方）：白术15～30g，桂枝5～10g，茯苓15～30g，猪苓5～10g，泽泻5～10g，桑白皮10～15g，陈皮5～10g，茯苓皮15～30g，大腹皮15～25g，生姜皮3～5g。 肾阳不足，水气不化 症见下肢浮肿，尿少便溏，神疲倦怠，腰腿酸软，畏寒肢凉，舌淡，有齿痕，苔白润滑，脉沉细弱或迟，为肾阳不足，水气不化。治宜温阳化水。 方用真武汤：茯苓15～30g，白术15～30g，白芍10～15g，熟附子5～10g，生姜10～15g。（柴瑞霁 山西省运城市中心医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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