腰痛在临床上很常见，但是对于青少年，有一种腰疼，其起病隐匿，加之青少年腰痛的主诉往往被忽视，所以仅凭临床表现及体格检查做出诊断较为困难，容易漏诊。今天我们就来认识一下这个疾病：腰椎峡部裂。
腰椎峡部裂指腰椎的上下关节突与横突移行区的骨不连续或者缺损，部分患者合并椎体间不稳和滑脱，也称为峡部不连或者椎弓根崩裂；该疾病的进展后期可造成椎体滑脱，带来相关神经症状。 脊柱峡部 (pars interarticularis)是指脊柱上、下关节突之间椎弓的狭窄部分，又称为关节突间部（可见下图中圆圈处）。因腰椎峡部裂相对比较常见，学者们的峡部研究常关注于腰椎。 峡部是在相邻节段平移运动中承受应力最大的部位，峡部构成椎管侧隐窝的后部，并参与构成神经根管的后壁。 从生物力学角度分析，峡部处于一个承受剪切应力的位置，前后方向的外力(可引起滑脱)试图使上关节突相对于同一节段下关节突前移时就会形成剪切应力。因此，当出现峡部裂后，椎体上关节突、椎弓根和椎体作为一个整体向腹侧移动，而下关节突与后方的椎弓保持连接。腰椎的解剖和峡部位置。从侧位（i）向右逐渐旋转至正位（iv）观察。红色箭头处为峡部。a=椎体；b=椎间盘；c=椎弓根；d=横突；e=上关节突；f=下关节突；g=棘突；h=椎板。PMID:
30396669好发于下腰椎，95%以上腰椎峡部裂发生在L4和L5节段，且多为双侧。- 先天性因素：具有遗传倾向，同一家族发病较多。例如有很多患者是先天性单纯性腰椎峡部裂，没有任何症状，偶尔体检发现或年龄变大后才缓慢出现症状。
- 疲劳性因素：多数学者认同，大部分患者是因为慢性劳损或长期应力在腰椎峡部产生疲劳骨折所致。例如在从事特定体育运动（如排球、体操、举重、摔跤、游泳等）的青少年人群中有较高的发病率。还有在军人这一群体中发病率较高，因为军人在日常工作中有大量的训练任务。相关文献表示：腰椎峡部裂的发生与腰椎反复的屈伸及旋转运动，是密切相关的。
- 创伤性因素：腰椎峡部可因急性外伤而产生骨折，患者甚至会听到骨折声，过后出现剧烈疼痛及活动受限。
常有患者有这样的疑问：先天的峡部裂从小就形成了，为什么十多年二十年没症状?过了二三十年后才有症状呢？这个症状跟峡部裂有关系吗？如果有关系，为什么小时候不疼？后来才疼？ 患者症状体征的轻重取决于峡部不连的类型、脊椎不稳情况、滑脱程度及年龄，以及劳损的程度、其临床表现无特征性，与非器质性下腰痛者大多相同。- 单纯先天性峡部裂：早期无明显临床症状，多在无意中经X线检查发现，或年龄增大后症状逐渐明显，主要为腰腿痛。一般在20～30岁时症状缓慢出现，开始时有下腰痛，或同时有腰腿痛，多为间歇性钝痛，有时为持续性，一般并不严重，对日常生活无影响，仍能从事一般劳动，站立、行走或弯腰时加重，过度劳累或负重受压时症状加剧，卧床休息时，疼痛即减轻或消失，自卧位起床时疼痛又可加重。疼痛可局限于腰骶部，也可向髋部、骶尾部或下肢放射，如坐骨神经痛、椎管狭窄等，但是并非每个患者都出现腰腿痛。
- 疲劳性或创伤性峡部裂，早期如果没有发生腰椎滑脱的话，症状类似于单纯先天性峡部裂早期，可能会出现间断性下腰痛，并无明显下肢神经症状。
- 无论何种病因引起的腰椎峡部裂，早期症状可能较轻，但是随着时间延长，肌肉的力量不断下降，椎旁软组织劳损的程度不断加重，椎间盘里的水分也开始丢失，高度下降，纤维环也出现生理退变，最终导致椎体关节的稳定性不断下降，最终出现脊柱失稳的症状，此时滑脱症状就可能出现了，患者可能会出现双下肢的间歇性跛行或憋胀、感觉麻木等神经症状。
腰椎峡部在腰椎斜位片上常比喻为苏格兰狗(Scotty dog)的脖子 椎弓崩裂征象：X线腰椎45°斜位摄片示上关节突轮廓似'狗耳'，横突似“狗头/嘴”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，关节突肩部或称峡部似“狗颈部”。椎弓峡部崩裂时，“狗颈部”可见裂隙（可见下图a）。早期（a）可见峡部骨折线；进展期（b）骨折断端间隙增宽；终末期（c）假关节形成。A=早期(线性骨折)，B=进展期(明显的骨间隙)，C=终末期(假关节形成) MRI可以对疑似腰椎峡部应力损伤的患者进行早期诊断和治疗，因为可以很容易地检测到早期压力损伤中的细微骨髓水肿。根据MRI表现，依据病变的进展程度分级如下： Ⅰ级：应力性反应（峡部裂前期），仅仅表现为骨髓腔水肿，而没有骨折线；磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)显示应力反应（高信号），但CT扫描未确定骨折。A,
MRI显示椎弓根和关节间部水肿(箭头)。B，冠状位CT扫描显示骨硬化，提示应力反应，但未确定骨折。C，矢状位CT重建显示峡部无骨折(箭头)。MRI和CT显示应力反应，但在CT扫描上没有确定骨折。A,
MRI显示椎弓根和关节间部水肿(箭头)。B,冠状CT扫描显示骨硬化，提示应力反应，但没有确定的骨折。C，矢状位CT重建显示峡部无骨折。Ⅱ级：不全性峡部裂，有骨髓腔水肿或不全性椎弓峡部断裂；Ⅲ级：急性椎弓峡部完全断裂，显示有椎弓骨髓腔水肿和峡部完全性断裂； A，MRI显示L4椎弓根和峡部水肿。B，冠状CT显示双侧峡部骨折。C，矢状位CT重建显示峡部骨折。 MRI阴性，但CT可见关节突改变和峡部的线性透光线。A,
MRI没有显示明确的骨折或峡部信号改变。冠状面(B)和矢状面(C) CT扫描显示关节突和关节间部的改变。尽管MRI阴性(A)，双侧峡部骨折在冠状面(B)和矢状面重建(C) ct扫描中明显可见。 结合患者的症状，给予腰椎的 X 线斜位片和 CT
检查，是诊断腰椎峡部裂的首选和确诊的最佳方法。X线和CT检查显示腰椎峡部出现断裂即可诊断。 但有些青少年出现腰痛后行X、CT或MRI检查，如果峡部断裂不明显，很难早期明确诊断；早期诊断有利于早期开展有效的保守治疗。 面对复杂情况，我们可以借助腰椎核磁检查进行早期诊断。 相关研究发现磁共振上椎弓根出现T2高信号改变是青少年和儿童峡部裂的早期诊断征象。同时，存在椎弓根高信号改变也是保守治疗后能达到骨性愈合的良好预测指标（也就是说存在T2椎弓根右高信号改变的峡部裂患者，其峡部裂经保守治疗愈合的可能性大）。 上图：右上图为椎弓根高信号改变（ ），右下图为（-）上右图：右侧椎弓根高信号改变明显，左侧椎弓根轻微高信号 因此，对于青少年腰痛患者行MRI检查时，在传统椎间盘层面的基础上（A-C线），多加一个经椎弓根层面（D线）。因为，A-C线椎间盘层面可很好看出青少年腰椎间盘突出和腰椎椎体后缘离断症，而D线经椎弓根层面可以早期诊断出腰椎峡部裂和腰椎椎弓根损伤。 众所周知，腰椎峡部裂终极治疗目标是断裂的峡部达到骨愈合。有学者认为，峡部裂分期越早，经过保守治疗愈合的可能性越大。 峡部裂的治疗贵在早期发现，早期干预，在未进展到终末假关节期前，早期给予保守治疗，可能会避免不必要的手术治疗。保守治疗通常被认为是大多数患者的首选方法，包括休息、理疗、药物、限制运动、腰围、支具治疗等，但少数保守治疗效果不佳且症状反复发作者，则需手术干预。
左图：13岁腰椎双侧峡部裂（进展期）右图：经上述腰围治疗3个月复查CT可见断裂的峡部达到骨愈合左图为进展期峡部裂，右侧为早期峡部裂，右侧图片是支具固定7个月后愈合 对于经过规范的保守治疗6个月以上的患者，仍有持续腰痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛，出现马尾神经综合征，同时伴有腰椎明显失稳（影像表现为椎体向前移位、椎体向后异常移位或椎间孔及椎间隙变窄），需要考虑手术治疗。 外科手术按手术处理节段分为节段间手术和节段内手术；按照术后远期患者的腰椎运动功能分为非融合手术和融合手术。- 融合手术指对责任节段病椎与下位椎体进行植骨融合、恢复椎体间稳定性，从而避免后期出现椎体滑脱、不稳的进展，虽然固定效果明确，但是也放弃了责任椎下方的椎间盘的功能，影响腰椎的运动功能,也容易造成临近节段腰椎退变的相关继发问题。
- 节段内手术都是非融合手术，可以最大程度地保留脊柱相关节段的解剖结构和功能，而且减少临近节段的椎间盘的压力负荷，防止临近节段退变。目前主要的方案包括单拉力螺钉固定法(Buck
法)、横突棘突钢丝固定法(Scott 法)和钉钩系统固定法(Moscher
螺钉法)等（下图）。
A: Buck直接修复：使用一颗皮质螺钉穿过峡部缺损；B: Scott修复：一根SS线绕着横突和棘突周向传递，就像张力带钢丝一样；C: Morscher的技术：椎弓根螺钉-椎板钩构造；D: Gillet & Petit技术：棘突下带U形棒的椎弓根螺钉，E: Tokuhashi技术：钛椎弓根螺钉钩系统(标准或多轴椎弓根螺钉和椎板钩复合体)或单下椎板钩或爪结构，F: Ishida技术：椎弓根螺钉-爪钩构造(上、下椎板钩连接形成爪)，G: Kakiuchi技术：将椎弓根螺钉与椎弓根螺钉连接，椎板钩与椎弓根螺钉连接，I: Songer &
Rovin技术：将椎弓根螺钉插入上方，一根1mm的双缆穿过对面椎弓根螺钉孔，沿椎弓根尾侧至颅侧相似方向穿过椎弓根螺钉孔，然后在棘突下进行拉紧和卷曲。 从临床角度看，钉钩技术可以用刚性植入物固定断裂的峡部，并沿椎板方向施加作用力，有效稳定峡部，这对于达到更好的骨性愈合是至关重要的。理论上，此种方法更符合生物力学，对邻近节段影响小，但应把握好适应症，建议单纯腰椎峡部裂伴或不伴轻度滑脱患者可行植骨修复并节段固定。但对于腰椎峡部裂伴严重腰椎滑脱、椎管狭窄及根性症状需要减压者，则推荐进行跨节段的融合手术。需要注意，若想手术达到良好疗效，前提是腰椎峡部裂缝处的纤维瘢痕组织的彻底清除，刮除骨残端硬化部分，制备良好的峡部植骨床。同一患者术后2年的腰骶椎x线片(AP和侧位片)显示L4椎双侧部缺损愈合参考公众号：spine脊柱 相关文章，如有侵权请联系删除。
|
